Anestesi Untuk Kraniotomi Fossa Posterior

PREOP Evaluasi untuk pasien reseksi tumor fosa posterior sama dengan pasien reseksi tumor supratentorial dengan beberapa pertimbangan tambahan. Defisit neurologis yang

berhubungan dengan patologi fosa posterior perlu dicatat misalnya defisit saraf kranial. Posisi duduk dipilih untuk beberapa penilaian craniotomies fosa posterior, dibutuhkan penilaian untuk kondisi pra operasi yang kontraindikasi untuk posisi duduk (intracardiac connection (VSD, ASD); malformasi arteriovenosa paru; shunts ventriculoatrial). Beberapa penilaian preoperatif atau intraoperatif dibutuhkan untuk foramen ovale paten karena risiko emboli udara paradoks ( paradoxical air embolism (PAE)). Quadriplegia setelah kraniotomi dalam posisi duduk telah dilaporkan. Komplikasi ini jarang terjadi, disebabkan fleksi leher ekstrim, kompresi mekanik tulang belakang, dan peregangan pembuluh sumsum tulang belakang. Penilaian mobilitas leher dan gejala yang berhubungan dengan fleksi atau rotasi diindikasikan. Pada pasien simtomatik, radiologi praoperatif dapat dipertimbangkan.

INTRAOP Teknik anestesi yang digunakan sama dengan yang digunakan selama kraniotomi untuk reseksi tumor supratentorial dengan beberapa pertimbangan tambahan. Ketika merumuskan rencana anestesi, pertimbangkan struktur apa yang beresiko selama prosedur bedah dan antisipasi monitor neurofisiologis intraoperatif (misalnya EMG untuk memantau saraf wajah selama reseksi tumor sudut cerebellopontine (BPA); pendengaran batang otak

membangkitkan potensi dan membangkitkan somatosensori potensi selama reseksi massa yang berdekatan dengan batang otak dan rencanakan anestesi yang sesuai. Posisi operasi mungkin berbaring, lateral atau duduk. Pertimbangan untuk posisi yang paling umum digunakan, berbaring dan lateral, telah dibahas. Posisi duduk layak untuk mendapatkan perhatian khusus. Resiko meliputi: emboli udara vena, emboli udara paradoks, hipotensi postural, perfusi serebral tidak memadai, quadriplegia, macroglossia,

pneumocepalus dan cedera saraf perifer. Pasien ditempatkan dalam posisi "kursi pantai". Prominences tulang, terutama tulang ekor, harus empuk dan kompresi diterapkan pada ekstremitas bawah untuk mengurangi venous pooling. Sebuah bingkai logam melekat ke tempat tidur untuk mendukung jepitan pemegang kepala. Perhatian khusus harus diberikan untuk lapisan siku dan distal serta lateral kepala fibula. Hindari fleksi berlebihan atau rotasi leher yang dapat menyebabkan obstruksi vena dan kondisi operasi yang buruk. Harus ada

setidaknya satu inci antara dagu dan dada. Dengan fleksi leher, tabung endotrakeal bergerak caudad. Setelah intubasi, sebelum mengamankan tabung endotrakeal, pertimbangkan untuk memeriksa posisi tabung endotrakea dalam fleksi ekstrim. Periksa suara napas kembali setelah pasien ditempatkan dalam posisi duduk. Beberapa dokter menghindari penggunaan jalan napas oral, dalam kombinasi dengan fleksi ekstrim dan pengurangan volume orofaringeal, dapat merusak vena atau drainase limfatik dan meningkatkan risiko pembengkakan lidah pasca operasi. Ada tiga pertimbangan mendasar dalam kraniotomi fossa posterior duduk. Pertama, seperti dalam kraniotomi apapun, kita perlu menjaga tekanan perfusi serebral yang memadai (CPP). CPP menurun ketika kepala terangkat di atas jantung. Selanjutnya anestesi menumpulkan respon kompensasi yang memelihara MAP dengan gerakan dari terlentang ke posisi duduk. (CPP = MAP-ICP). Untuk memperkirakan CPP, garis arteri harus memusatkan perhatian pada tingkat meatus auditori eksternal. Kompresi stoking, asumsi bertahap dari posisi duduk dan loading cairan bijaksana mengurangi resiko penurunan MAP dan CPP. Kedua, respon kardiovaskular terhadap rangsangan bedah merupakan tanda peringatan penting bahwa integritas batang otak terancam. Pembatasan ketidakstabilan hemodinamik yang mengerikan, antikolinergik dan penghambat beta sebaiknya tidak diberikan untuk mengobati respon kardiovaskular karna dapat menutupi peristiwa berikutnya. Ketiga adalah pengelolaan emboli udara vena. Insiden VAE selama kraniotomi duduk adalah di kisaran 30%, meskipun risiko kejadian hemodinamik signifikan untungnya jauh lebih rendah. Pasien harus tetap terhidrasi dengan baik untuk meminimalkan risiko VAE. PEEP tidak digunakan, karena meskipun dapat menurunkan kasus VAE, tetapi dapat meningkatkan risiko PAE (udara yang masuk ke sirkulasi koroner atau serebral yang potensial menimbulkan kerusakan). Penggunaan nitrous oxide (N2O) selama kraniotomi duduk masih kontroversial. Dalam sebuah studi klinis morbiditas tersebut tidak meningkat pada pasien yang di operasi dalam posisi duduk selama anestesi dengan 50% N20. N2O dihentikan jika di duga terjadi emboli. Perlu dicatat bahwa VAE juga dilaporkan terjadi selama PFC dalam posisi horisontal bahkan dengan elevasi kepala sedikit 5%. Untuk kraniotomi fossa posterior dalam posisi duduk kita secara rutin menempatkan transduser ultrasound prekordial untuk deteksi dan kateter atrium kanan (RAC) untuk aspirasi emboli udara vena. RAC ditempatkan dalam mode standar baik dari pendekatan jugularis atau subklavia internal. Sebuah EKG adaptor tersedia di ruang kerja anestesi melekat pada tabung infus, terhubung ke lumen distal CVC dan diisi dengan NaHCO3. Lead

lengan kanan (putih) kemudian di tempel pada konektor EKG dan kateter maju atau ditarik kembali sampai posisi B tercapai. Indikasi posisi yang benar ditunjukkan pada persimpangan SVC / RA.

Untuk deteksi VAE, sebuah Doppler ultrasound transducer prekordial pada 2,5 MHz ditempatkan di sebelah kanan sternum, beberapa inci cephalad ke xifoideus (pada ICS 3-5). Posisi akhir dikonfirmasi dengan menyuntikkan sedikit demi sedikit garam agitasi dan mendengarkan perubahan karakteristik dalam suara Doppler. Tanda dan gejala VAE termasuk penuruna end tidal CO2 , hipotensi, hipoksemia, hiperkarbia, peningkatan arteri paru dan tekanan vena sentral serta aritmia. Besarnya perubahan ini berkaitan dengan tingkat dan volume udara yang masuk. Pengobatan VAE meliputi pencegahan masuknya udara lebih lanjut, penghilangan udara dan koreksi hipotensi, hipoksemia dan hiperkapnia. Ketika udara terdeteksi, informasikan ahli bedah sehingga ia dapat membanjiri dengan saline, oleskan lilin tulang dan cari sisi yang mungkin dimasuki udara. Hentikan N20. Ventilasi dengan oksigen 100%. Aspirasi udara dari CVC jika memungkinkan. Dukung tekanan darah dengan pressors jika diperlukan. Pertimbangkan kompresi vena jugularis sementara, yang secara efektif meningkatkan tekanan vena serebral, mengurangi masuknya udara dan membantu ahli bedah menemukan lokasi pembukaan dalam struktur vena serebral. Turunkan kepala jika memungkinkan. Embolus udara vena yang cepat dapat menyebabkan serangan jantung (pemberian 7cc/kg secara cepat mematikan pada anjing). Evaluasi terapi ini dalam percobaan hewan masih dipertanyakan kemanjurannya.

POSTOP Biasanya muncul kegawat daruratan yang tertunda (delayed emergency) (ABC, sisa metabolik anastesi, dll), diagnosis banding dari munculnya kegawat daruratan yang tertunda setelah kraniotomi fossa posterior posisi duduk mencakup gejala (ketegangan)

pneumocephalus, iskemia serebral akibat embolus udara paradoks dan cedera batang otak , hematoma atau edema. Penting untuk mencari diagnosis awal perjalanan pasca operasi sehingga terapi yang tepat dapat segera diberikan. Terapi oksigen hiperbarik dini dapat membatasi tingkat kerusakan iskemik otak yang permanen setelah embolus udara paradoksal. Kompromi pernapasan pascaoperasi mungkin terjadi akibat dari cedera pada pusat batang otak pernafasan, edema paru akibat embolus udara vena, obstruksi jalan napas akibat edema faring atau macroglossia dan cedera pada saraf kranial bawah (IX, X, XII) mengakibatkan masalah pembersihan sekresi dan buruknya proteksi saluran napas.