SERTIFIKAT HILANG
Kasus
Sebidang tanah dengan luas 800 m² dengan status tanah negara milik perorangan atas nama
Hidayattul terletak di Jl. Parung Permata Indah Blok E3 No. 38, Perumahan Parung Permata Indah,
Kelurahan Patokan, Kecamatan Situbondo, Kabupaten Situbondo, Provinsi Jawa Timur. Bidang
tanah tersebut berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Situbondo
tanggal 18/08/2018 No. 827/2018. Hidayattul menjadi korban pencurian dimana berkas yang ia
gunakan untuk menyimpan uang sekaligus sertifikat tanahnya dicuri. Kemudian sebidang tanah
tersebut diterbitkan sertipikat pengganti karena hilang berdasarkan Berita Acara Sumpah tgl 05
Agustus 2024 dengan melaporkan kehilangan kepada Polres Kabupaten Situbondo No.
924/Polres/X/2023 tgl 20 Agustus 2024 dan diumumkan di Harian Situbondo Pos pada tanggal 15
Agustus 2024.
Deskripsi Bidang Tanah
Luas Tanah : 800 m²
Status Hak : Hak Milik
Perolehan : Pemberian Hak
Lokasi : Jl. Parung Permata Indah Blok E3 No. 37, Perumahan Parung Permata Indah,
Kelurahan Patokan, Kecamatan Situbondo, Kabupaten Situbondo, Provinsi
Jawa Timur.
Identitas Subjek
Nama : Hidayattul
TTL : Situbondo, 13 Maret 1987
Alamat : Jl. Parung Permata Indah Blok E3 No. 37, Perumahan Parung Permata Indah,
Kelurahan Patokan, Kecamatan Situbondo, Kabupaten Situbondo, Provinsi
Jawa Timur.
Pekerjaan : Wiraswasta
Persyaratan (Peraturan Kepala BPN No 1 Tahun 2010)
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan ditandantangani pemohon atau kuasanya di atas
materaii cukup.
2. Surat kuasa apabila dikuasakan.
3. Fotokopi identitas pemohon/pemegang dan penerima hak (KTP, KK) serta kuasa apabila
dikuasakan, yang telah dicocokan dengan aslinya oleh petugas loket.
4. Fotokopi akta pendirian dan pengesahan Badan Hukum yang telah dicocokan dengan aslinya oleh
petugas lokat, (bagi badan hukum).
5. Fotokopi sertipikat (jika ada).
6. Surat pertanyataan dibawah sumpah oleh pemegang hak/yang
menghilangkan.
7. Surat Tanda Lapor Kehilanggan dari Kepolisian setempat.
8. Bukti pengumuman di Surat Kabar setempat (jika diumumkan dalam surat kabar)
AP378502 DAFTAR ISIAN 206
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
BUKU TANAH
(TANDA BUKTI HAK)
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN / KOTA
SITUBONDO
………………………………
1 2 • 3 5 • 0 3 • 0 8 • 1 • 0 1 4 5 7
AP378502 DAFTAR ISIAN 206
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
BUKU TANAH
HAK : ……………M
…I…
LI…
K…….……….No. ……
0 1…6…
0…1 ..
JAWA TIMUR
PROPINSI : ………………………………………
KABUPATEN / KOTA SITUBONDO
: ………………………………………
KECAMATAN PATOKAN
: ………………………………………
DESA / KELURAHAN MULYA UTAMA
: ………………………………………
DAFTAR ISIAN 307
15…
No………… 52…
4…/ 2…
02…
4 .………..
DAFTAR ISIAN 208
No…………2…
01…
75…
/ 2…
02…
4 .………..
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN / KOTA
SITUBONDO
………………
….......……………
1 2 • 3 5 • 0 3 • 0 8 • 1 • 0 1 4 5 7
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman : 2
a) HAK: MILIK f) NAMA PEMEGANG HAK
No. : 01601
Kelurahan : Patokan
HIDAYATTUL
Tgl. berakhirnya hak : -
b) NIB 32.01.37.07.01601 Tanggal Lahir/AktaPendirian
Letak Tanah
13/03/1987
Jalan Parung Permata Indah
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN
1. Konversi
…………… 1…8O
SITUBONDO
….……………… …k…to…
b…er..2...0..1..8.......
2. Pemberian Hak
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kota
3. Pemecahan/Pemisahan/
SITUBONDO
Penggabungan bidang …………………...............
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202
Tgl. MUHAMMAD GALEH JULL
NIP 1980326 200803 1 001
No.
2. Surat Keputusan
h) PENERBITAN SERTIPIKAT
Tgl. 30 September 2018
No. 236-431.1-02.06.2018 SITUBONDO 14 Oktober 2024
Nomor urut 12 ………………………………………………................
3. Permohonan Pemecahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Pemisahan/Penggabungan Kabupaten / Kota
Bidang
SITUBONDO
…………………..............
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
MUHAMMAD GALEH JULL
Tgl. 04 Agustus 2018 NIP 1980326 200803 1 001
No. 52 / Patokan / 2018
Luas : 800 m²
i) PENUNJUK
Daftar Isian 208 Nomor: 20175 / 2024
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA
Halaman : 3
Sebab Perubahan Nama yang berhak Tanda Tangan Kepala Kantor
Tanggal Pendaftaran dan dan Cap Kantor
No Daftar Isian Pemegang hak lainnya
“ Telah diperiksa dan sesuai dengan daftar di Kantor Pertanahan ‘’
DI 303 No. 56601 Tanggal 12-09-2024. Pukul 10.00
Sertipikat pengganti Hidayattul, Kepala Kantor Pertanahan
karena hilang berdasarkan Berita Acara 13/03/1987 Kabupaten Situbondo
Sumpah tgl 05 Agustus 2024
Laporan kehilangan
Polres Kota
Situbondo
Nomor 924/Polres/X/2024 tgl 10-09-2024
MUHAMMAD GALEH JULL
Pengumuman
Harian Situbondo Pos tgl 15 Agustus 2024 NIP. 1980326 200803 1 001
DI 301 : 1222 12-10-2024
DI 307 : 3442 12-10-2024
DI 208 : 4552 12-10-2024
AP378504 DAFTAR ISIAN 206
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
SERTIPIKAT
(TANDA BUKTI HAK)
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN / KOTA
SITUBONDO
………………………………..............
1 2 • 3 5 • 0 3 • 0 8 • 1 • 0 1 4 5 7
AP378502 DAFTAR ISIAN 206
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
SERTIPIKAT
HAK : ……………M
…I…
LI…
K…….……….No. ……
0 1…6…
0…1 ..
JAWA TIMUR
PROPINSI : ………………………………………
KABUPATEN / KOTA SITUBONDO
: ………………………………………
PATOKAN
KECAMATAN : ………………………………………
DESA / KELURAHAN MULYA UTAMA
: ………………………………………
DAFTAR ISIAN 307
15…
No………… 52…
4…/ 2…
02…
4 .………..
DAFTAR ISIAN 208
No…………2…
01…
75…
/ 2…
02…
4 .………..
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN / KOTA
SITUBONDO
……………… ……………….......
1 2 • 3 5 • 0 3 • 0 8 • 1 • 0 1 4 5 7
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman : 2
a) HAK: MILIK f) NAMA PEMEGANG HAK
No. : 01601
Kelurahan : Patokan
HIDAYATTUL
Tgl. berakhirnya hak : -
b) NIB 32.01.37.07.01601 Tanggal Lahir/AktaPendirian
Letak Tanah
13/03/1987
Jalan Parung Permata Indah
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN
1. Konversi
SITUBONDO
....... .…………… 1…
……………… 8O
…k…to…
b…er..2...0..1..8.......
2. Pemberian Hak
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kota
3. Pemecahan/Pemisahan/
Penggabungan bidang ………… ………..............
SITUBONDO
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202
Tgl.
No. MUHAMMAD GALEH JULL
2. Surat Keputusan NIP 1980326 200803 1 001
Tgl. 30 September 2018
No. 236-431.1-02.06.2018 h) PENERBITAN SERTIPIKAT
Nomor urut 12
3. Permohonan Pemecahan/ Situbondo 14 Oktober 2024
………………………………………………................
Pemisahan/Penggabungan
Bidang Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kota
Tgl.
…………
………..
No.
e) SURAT UKUR
MUHAMMAD GALEH JULL
Tgl. 04 Agustus 2018 NIP 1980326 200803 1 001
No. 52 / Patokan / 2018
Luas : 800 m²
i) PENUNJUK
Daftar Isian 208 Nomor: 20175 / 2024
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA
Halaman : 3
Sebab Perubahan Nama yang berhak Tanda Tangan Kepala
Tanggal Pendaftaran dan Kantordan Cap
No Daftar Isian Pemegang hak lainnya Kantor
“ Telah diperiksa dan sesuai dengan daftar di Kantor
Pertanahan ‘’DI 303 No. 56601 Tanggal 12-09-2024.
Pukul 10.00
Sertipikat pengganti Hidayattul, Kepala Kantor
karena hilang berdasarkan Berita Acara 13/03/1987 Pertanahan
Sumpah tgl 05 Agustus 2024 Kabupaten Bogor
Laporan kehilangan
Polres Kota
Situbondo
Nomor 924/Polres/X/2024 tgl 10-09-2024
Pengumuman MUHAMMAD GALEH JULL
NIP. 1980326 200803 1 001
Harian Situbondo Pos tgl 15 Agustus
2024DI 301 : 1222 12-10-2024
DI 307 : 3442 12-10-2024
DI 208 : 4552 12-10-2024
