SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
PKBM ASY SYUKUR
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. 241799257F55
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Jimmi Faisal N, ANT
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : P9934738
Satuan Pendidikan : PKBM ASY SYUKUR
Dengan ini, menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan
untuk penerbitan ijazah peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat
kelulusan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka
Penetapan Kelulusan Nomor 421.1/145/ SKET/ PKBM- ASY/ VI/2025. Rekapitulasi jumlah
data peserta didik yang akan diajukan penerbitan nomor ijazahnya adalah sebagai
berikut:
Tingkat Jumlah Peserta Didik
Kelas 6 3
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya
pimpin dengan sebenar- benarnya. Daftar nama peserta didik yang diajukan untuk
penerbitan nomor ijazah dapat dilihat pada lampiran.
Demikian SPTJM ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Bandung, 3 Juni
2025 Kepala,
Meterai Asli Rp. 10.000
Jimmi Faisal N, ANT
NIP. -
Diunduh dari sistem pada 3 June 2025 oleh Jimmi Faisal Nur.
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Halaman 1 dari
2
Lampiran SPTJM
Tanggal : 3 Juni
2025
No :
241799257F55
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
PKBM ASY SYUKUR
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. 241799257F55
No NISN NAMA
1 012835911 Aizar Dhipda
1
2 311636678 Kayla Aulia Putri
3
3 311742595 Nayla Nafisa Putri
2
Diunduh dari sistem pada 3 June 2025 oleh Jimmi Faisal Nur.
Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. Halaman 2 dari
241799257F55. 2
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak
untuk disebarluaskan.