BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Kulit manusia tidak bebas hama (steril). Kulit steril hanya didapatkan pada waktu yang sangat singkat setelah lahir. Bahwa kulit manusia tidak steril mudah dimengerti oleh karena permukaan kulit mengandung banyak bahan makanan (nutrisi) untuk pertumbuhan organisme, antara lain lemak, bahan-bahan yang mengandung nitrogen, mineral, dan lain-lain yang merupakan tambahan proses keratinisasi atau yang merupakan hasil apendiks kulit. (Wiryadi, 2007) Tumor jinak kulit adalah benjolan pada kulit yang bersifat jinak, tidak berhubungan dengan keganasan kulit. Pada orang berusia lanjut, sering dijumpai berbagai tumor jinak kulit. Karena sifatnya jinak, tumor jinak kulit tidak membutuhkan terapi. Namun bila secara kosmetis/ penampilan mengganggu, segera kunjungi dokter spesialis kulit untuk menghilangkan tumor jinak kulit tersebut. Umumnya dokter akan melakukan tindakan berupa bedah listrik atau bedah laser. Salah satu contoh penyakit dari tumor jinak kulit adalah Keratosis Seboroik. Keratosis seboroik merupakan tumor jinak kulit yang paling banyak muncul pada orang yang sudah tua, sekitar 20% dari populasi dan biasanya tidak ada atau jarang pada orang dengan usia pertengahan. Keratosis seboroik memiliki banyak manifestasi klinik yang bisa dilihat, dan keratosis seboroik ini terbentuk dari proliferasi sel-sel epidermis kulit. Keratosis seboroik dapat muncul dalam berbagai bentuk lesi, bisa satu lesi ataupun tipe lesi yang banyak atau multipel. Dengan diagnosa yang cepat dan penanganan sedini mungkin serta penatalaksanaan yang tepat, komplikasi dapat dicegah serta akan mendapatkan prognosa yang lebih baik. Oleh karena itu dalam laporan ini akan dibahas lebih mendalam mengenai tumor jinak pada kulit, khususnya Keratosis seboroik, dan beberapa penyakit kulit lainnya dan mencoba menganalisis skenario yang ada sebagai kendaraan untuk dapat memahami anatomi, fisiologi, dan histologi dari kulit beserta penyakit yang menyertainya.

B. RUMUSAN MASALAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bagaimana fisiologi dari sintesis melanin dan fotobiologi pada kulit? Adakah hubungan sering terpapar sinar matahari dengan keluhan serta gejala yang dirasakan oleh pasien? Apakah ada keterkaitan antara penyakit pasien dengan faktor genetik? Bagaimana kronologis penyakit pasien pada skenario? Mengapa diberikan obat antibiotika topikal dan analgetik oral? Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamiknya? Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan pasien? Bagaimana pemeriksaan penunjang dari penyakit pasien? Apa diagnosis penyakit pasien?dan apa diagnosis bandingnya? Bagaimana prognosis, komplikasi, penatalaksanaan dan pencegahan penyakit yang diderita oleh pasien? C. TUJUAN PENULISAN
1.

Untuk mengetahui dan menjelaskan ilmu-ilmu dasar yang berhubungan dan melingkupi kulit pada skenario ketiga, meliputi : anatomi fisiologi dari kulit. Untuk menjelaskan penyebab-penyebab terjadinya gangguan / kelainan pada kulit beserta mekanismenya yang meliputi patogenesa, patofisiologi. patologi dan

2.

3.

Untuk menjelaskan tanda dan gejala penyakit / kelainan kulit terutama yang dialami oleh pasien pada skenario ketiga. Untuk menjelaskan penegakkan diagnosis penyakit dengan menyusun data dari gejala/ tanda, pemeriksaan fisik, prosedur klinik dan pemeriksaan laboratorium untuk mengambil kesimpulan suatu diagnosis sementara dan diagnosis banding pada skenario ketiga.

4.

5.

Untuk menjelaskan manajemen penatalaksanaan dan pencegahan penyakit pada skenario ketiga, yang meliputi dasar-dasar terapi yaitu medikamentosa, konservatif, operatif, perilaku, nutrisi dan rujukan.

D. MANFAAT PENULISAN Sebagai langkah awal dari proses pembelajaran seorang dokter dalam mengetahui proses demi proses perjalanan penyakit dan mekanisme klinik yang 2

ditimbulkan yang tercakup dalam ilmu penyakit kulit dan kelamin, khususnya pada pasien yang mengalami gejala dan tanda seperti pada pasien dengan diagnosis keratosis soboroik serta mengidentifikasi dan menyusun diagnosis penderita atas berbagai penyakit di bidang kulit, kuku, dan rambut dalam tingkat individual, keluarga, dan masyarakat, dengan bekerja secara bersama-sama, menyeluruh dan holistik dengan perilaku yang profesional, bermoral dan beretika, dan mengenali masalah-masalah etika serta aspek hukum kedokteran. E. SKENARIO Seorang laki-laki 60 th, pensiunan polisi lalu lintas, dating ke dokter dengan keluhan muncul bintil-bintil kehitaman di wajahnya. Keluhan dirasakan sejak 3 th yang lalu. Awal keluhan bintil hanya sedikit, berwarna coklat muda, semakin lama semakin banyak dan berwarna lebih gelap seperti tahi lalat. Pasien tidak mengeluh gatal maupun nyeri, tapi merasa terganggu secara kosmetik. Sewaktu masih aktif berdinas, pasien sering terpapar sinar matahari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan UKK papul, hiperpigmentasi, permukaan verukosa. Dari wawancara selanjutnya diketahui ayah pasien juga menderita penyakit yang sama. Oleh dokter dirujuk ke bagian kulit, dilakukan bedah listrik elektrokauter. Kemudian diberikan obat antibiotika topikal dan analgetik oral. Penderita dianjurkan untuk melindungi diri dari paparan sinar matahari langsung. F. HIPOTESIS Pada skenario ini, pasien laki-laki, 60 tahun dengan keluhan muncul bintil-bintil kehitaman diwajahnya dengan riwayat sering terpapar sinar matahari dan ayah pasien juga menderita penyakit yang sama, maka pasien ini didiagnosa menderita penyakit Keratosis Seboroik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Sintesis Melanin dan Fotobiologi pada Kulit 1. Sintesis Melanin Pembentukan melanin terjadi didalam melanosit, suatu sel berdendrit yang terletak pada lapisan basal epidermis dan memproyeksikan dendrit-dendritnya ke epidermis. Dendrit adalah semacam tangan yang dapat mencapai keratinosit dalam jarak yang cukup jauh untuk mentransfer melanosomes, yaitu organela yang berisi melanin. (Kariosentono, 2000) Diperkirakan satu melanosit dapat mencapai 36 keratinosit dan mengadakan kontak didalam satu kesatuan yang disebut epidermal melanin unit. Proses pembentukan melanin dan transfernya melalui pengaturan yang sangat kompleks pada tingkat sel, sub sel, molekul dan genetik. Produk melanin yang dihasilkan akan menentukan warna kulit, rambut dan mata, karena selain epidermis melanin juga terdapat di folikel rambut, retina, leptomeningal, telinga bagian dalam dan lain-lain jaringan. (Kariosentono, 2000) Densitas melanosit pada bagian bagian tubuh bervariasi tergantung lokasi, seperti di kulit kepala dan lengan bawah terdapat kurang lebih 2000 melanosit setiap millimeter kubik, sedangkan selain kedua tempat itu hanya kurang lebih 1000 melanosit. Jumlah melanosit tidak dipengaruhi oleh perbedaan ras, tetapi warna kulit manusia lebih ditentukan oleh aktivitas melanogenik didalam melanosit seperti sintesis melanin, produksi melanosomes, besar, bentuk, warna dan tipe melanosomes serta model transfer dan distribusinya ke keratinosit. Sebagai contoh pada kulit Kaukasia didapatkan 3-8 melanosomes menjadi satu didalam keratinosit sedangkan pada kulit hitam jumlahnya lebih banyak dan didistribusikan merata ke seluruh sitoplasma keratinosit. (Kariosentono, 2000) Dengan semakin bertambah usia jumlah melanosit epidermis akan menurun terutama di tempat yang tidak terpapar sinar matahari, 8-10% densitasnya berkurang setiap dekade usia, kecuali pada daerah genetalia. Diduga pengaruh hormone seks yang mempertahankan warna kulit dan rambut genital sehingga relatif konstan. (Kariosentono, 2000) Biosintesis melanin terjadi didalam melanosomes, dibawah pengaruh genetik dan dapat dipengaruhi pula oleh stimulus dari luar seperti sinar matahari. Ada dua bentuk 4

melanin yaitu eumelanin yang memberikan warna gelap (hitam-coklat) dan pheomelanin memberi warna cerah (kuning- kemerahan). Keduanya di sintesis dari oksidasi tirosin oleh ensim tirosinase, melalui jalur yang dikenal sebagai Raper Mason Pathway. Tirosin dirubah menjadi DOPA dan DOPA quinon lebih dahulu sebelum menjadi eumelanin (via indole quinon) atau pheomelanin (via cysteinyl DOPA). (Kariosentono, 2000) Apabila sintesis berkurang atau terjadi penurunan rate transfer melanosomes dari melanosit ke keratinosit serta peningkatan deskuamasi stratum korneum menyebabkan keadaan hipopigmentasi kulit atau sebaliknya. Peran reseptor membrane sel penting dalam pengenalan dan interaksi pada proses transfer melanosomes, demikian pula kecepatan gerakan sel sel basal ke permukaan untuk menjadi sel sel stratum korneum serta kohesivitas antar korneosit akan menentukan konsentrasi melanin di epidermis. (Kariosentono, 2000) 2. Fotobiologi Sinar matahari terdiri atas radiasi solar ultra violet, sinar tampak, dan spektrum infra merah. Spektrum ultra violet tersebut berpanjang gelombang antara 100-400 nm yang dibagi menjadi UVA1 (340-400nm), UVA2 (320-340nm), UVB (280-320nm), UVC (100-280nm). a. Radiasi UVC : disebut radiasi germisidal karena dapat membunuh bakteri. UV gelombang pendek karena merupakan panjang gelombang terpendek pada spektrum UV. b. Radiasi UVB : penyebab reaksi eritema setelah pajanan sinar matahari. c. Radiasi UVA : gelombang UVA bertanggung jawab sebagian besar sebagai penyebab eritema akibat sinar matahari. Sinar matahari paling banyak mengandung UVA. (Retno W.S. dan Tjut N.A, 2007) Sebagian reaksi kulit normal akibat penyinaran akan berbentuk eritema dan hiperpigmentasi. Hal tersebut dipengaruhi antara lain : a. Panjang gelombang b. Besarnya dosis penyinaran : makin besar dosis penyinaran, maka eritema akan lebih lama terjadi

c. Faktor perorangan : banyaknya pigmen, adanya bahan-bahan yang bersifat fotosensitif merupakan factor-faktor yang harus diperhitungkan dalam menilai reaksi seseorang terhadap radiasi d. Pajanan radiasi sebelumnya e. Letak topografi : sesuai dengan sensitivitasnya terhadap radiasi UV. f. Besarnya area : besarnya dosis yang diperlukan sesuai dengan luasnya area g. Temperatur dan kelembaban lingkungan : dapat menurunkan ambang sensitivitas terhadap radiasi UV. (Retno W.S. dan Tjut N.A, 2007) Eritema adalah refleksi respons vascular terhadap radiasi UV. Eritema cepat biasanya merah muda dimulai segera setelah terpajan dan memudar dalam 30 menit setelah pajanan berakhir. Patogenesis eritema : 1) Mekanisme difusi suatu zat dengan berat molekul kecil yang dikeluarkan oleh keratinosit yang rusak akan berdifusi ke dermis dan mempengaruhi pembuluh darah. 2) Mekanisme direct-hit, radiasi mempengaruhi langsung sel endotel pembuluh darah pada dermis. (Retno W.S. dan Tjut N.A, 2007) Radiasi UV juga menyebabkan reaksi melanositik. Pigmentasi cepat terutama diperantarai oleh UVA pada individu yang sudah memiliki pigmentasi. Terjadi pergerakan melanosom dari melanosit menuju keratinosit kemudian berlangsung proses fotokimia pada melanin yang memperantarai respon biologik. Melanogenesis merupakan proses yang dipengaruhi oleh panjang gelombang. UVA akan menyebabkan pigmentasi yang gelap terbatas pada lapisan basal. UVB menyebabkan pigmentasi yang agak terang dengan pigmen yang tersebar pada seluruh lapisan epidermis, sedangkan pigmentasi akibat UVC ringan sekali. (Retno W.S. dan Tjut N.A, 2007) B. Diagnosis Banding 1. Veruka Vulgaris Veruka adalah hiperplasi epidermis disebabkan oleh human papilloma virus tipe tertentu. Etiologinya adalah karena virus yang tergolong dalam virus papiloma (grup papova), virus DNA dengan karakteristik replikasi terjadi intranuklear. (Handoko, 2007) Tempat predileksi veruka vulgaris adalah pada ekstremitas bagian ekstensor, tetapi penyebarannya dapat ke bagian lain tubuh termasuk mukosa mulut dan hidung. Sedangkan Ujud Kelainan Kulit pada penyakit ini diantaranya 6

berbentuk papul, bulat, berwarna abu-abu, besarnya lentikular, atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa). Dengan goresan dapat menimbulkan autoinokulasi sepanjang goresan (fenomena Koebner). (Handoko, 2007) 2. Lentigo Lentigo adalah makula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat atau polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbulnya lentigo dalam jumlah yang banyak atau dengan distribusi tertentu. Etiologinya dapat karena bertambahnya jumlah melanosit pada taut dermo-epidermal tanpa adanya proliferasi fokal. Dan biasanya oleh karena paparan sinar matahari yang kronis. (Hari P, 2001) Tempat predileksi penyakit ini dapat pada bagian tubuh yang sering terpajan matahari. Ujud Kelainan Kulit Lentigo berupa makula berwarna coklat kehitaman. Kelainan ini dimulai satu persatu dan semakin bertambah banyak hingga mengenai seluruh tubuh terutama pada daerah yang terpajan sinar matahari (Hari P, 2001) Lentigo dapat muncul pada anak-anak dan dewasa, tetapi anak-anak lebih cenderung memiliki lesi yang terkait genetik. Penyakit ini dapat terjadi karena adanya mutasi FGFR3 dan PIK3CA pada kulit manusia akibat paparan sinar UV. (Schwartz, 2009) 3. Silindroma/ Tumor Turbin Silindroma/ tumor Turbin adalah tumor jinak yang berasal dari kelenjar ekrin dan apokrin dengan tingkat kejadian pada wanita lebih sering terkena daripada laki-laki. Gejala dan UKK pada penyakit ini biasanya soliter, tetapi ada juga yang multiple jika terkait autosomal dominan. Pertumbuhannya lambat, asimptomatik, kadang nyeri, lesi berupa papul, nodul, atau tumor yang tersusun secara linear, sewarna kulit atau kemerahan, kebiruan. (Mardani, 2009) Sedangkan tempat predileksi penyakit ini dapat ditemukan pada kepala dan leher (usia dewasa). Pada multiple silindroma didapatkan ukuran yang bervariasi dan terletak pada kulit kepala dan kadang-kadang pada muka atau tubuh. (Mardani, 2009) 4. Rosasea Rosasea adalah penyakit kulit kronis pada daerah sentral wajah yang ditandai dengan kemerahan pada kulit dan teleangiektasi disertai episode 7

peradangan yang memunculkan erupsi papul, pustul dan edema. Etiologinya tidak diketahui, namun ada berbagai hipotesis faktor penyebab diantaranya adalah makanan, psikis, obat, infeksi, musim, imunologis dan lainnya. (Wasitaatmadja, 2007) Rosasea sering diderita pada umur 30-40 tahun, namun dapat pula pada remaja atau orang tua. Umumnya wanita lebih sering terkena daripada pria. Ras kulit putih (Kaukasia) lebih banyak terkena dari kulit hitam (Negro) atau berwarna (Polinesia), dan di negara barat lebih sering pada mereka yang bertaraf sosio-ekonomi yang rendah. (Wasitaatmadja, 2007) Tempat predileksi rosasea adalah di sentral wajah, yaitu hidung, pipi, dagu, kening dan alis. Kadang-kadang meluas ke leher bahkan pergelangan tangan atau kaki. Lesi umumnya simetris. Gejala utama rosasea adalah eritema, teleangiektasi, papul, edema dan pustul. Komedo tidak ditemukan, bila ada mungkin kombinasi dengan akne. (Wasitaatmadja, 2007) Pada tahap awal (stadium I) dimulai dengan timbulnya eritema tanpa sebab atau akibat sengatan matahari, eritema ini menetap lalu diikuti timbulnya beberapa teleangiekstasi. Pada stadium II dengan diselingi episode akut yang menyebakan timbulnya papul, pustul dan edema, terjadilah eritema persisten dan teleangiektasi. Pada stadium III terlihat eritema persisten yang dalam, banyak teleangiektasi, papul, pustul, nodus dan edema. Komplikasi rinofima atau peradangan okuler dapat terjadi kemudian. (Wasitaatmadja, 2007) 5. Acne Acne berasal dari bahasa Yunani, yaitu akme yang artinya sebuah titik. Tingkat kejadian acne 85% terjadi pada remaja biasanya pada usia pubertas, tapi dapat pula terjadi pada usia dewasa muda ataupun lebih tua. Lebih banyak dialami oleh pria, insidensi lebih rendah pada orang-orang Asia dan Afrika dan dapat dilatarbelakangi oleh banyak faktor genetik. (Graham-Brown and Burns, 2005) Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya acne diantaranya acnegenic mineral oils, dioxin (jarang), obat-obatan seperti Lithium, hydantoin, isoniazid, glucocorticoids, oral contraceptives, iodida, bromida, danazol dan androgen. Selain itu stres emosional juga berpengaruh besar. Sumbatan dan tekanan pada kulit misalnya oleh tangan juga dapat mempengaruhi timbulnya 8

acne (acne mekanik). Selain itu perlu diketahui bahwa acne tidak disebabkan oleh makanan berlemak atau manis. (Graham-Brown and Burns, 2005) Manifestasi klinis acne dapat terjadi lesi selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan, biasanya nyeri (khususnya tipe nodulokistik). Bentuk lesi ada bermacam-macam, yaitu komedo (bentuk tertutup atau kepala putih dan terbuka atau kepala hitam), papula, pustula, nodul, kista dan jaringan parut. (Graham-Brown and Burns, 2005) Acne dihasilkan dari proses keratinisasi pada unit pilosebaceous dimana material keratin memblok sekresi sebum. Sumbatan keratin ini disebut comedones dan dapat berkembang menjadi acne. Asam Linoleic yang mengatur proliferasi keratinosit dalam keadaan ini menurun. Sumbatan comedonal dan interaksi antara androgen dan bacteria (Propionibacterium acnes) menyebabkan terjadinya inflamasi. Androgen (secara kualitas dan kuantitas dalam serum normal) menstimulasi kelenjar sebasea untuk memproduksi sebum dalam jumlah yang lebih banyak. Bacteri P. acnes mengandung lipase yang mengubah lipid menjadi asam lemak, dan memproduksi mediator proinflamasi (Interleukin 1, TNF ). (Graham-Brown and Burns, 2005) Asam lemak dan mediator proinflamasi menyebabkan terjadinya respon inflamasi pada unit pilosebaceous, folikel rambut terutama yang mengandung kelenjar sebasea besar (pada wajah, leher, dada dan punggung) yang tersumbat karena hiperkeratosis beserta isinya (sebum, lipid, asam lemak, keratin dan bakteria) kemudian bocor ke dermis sekitarnya. Lalu tubuh memberikan respon peradangan akut yang intensif, akibatnya timbul papula, pustula atau nodula. Beberapa lesi dapat menjadi kronis dengan akibat terbentuknya kista yang permanen. Perjalanan akhir dari proses peradangan acne adalah terbentuknya parut, kadang-kadang bekas-bekas epitel menjadi berkerut-kerut akibat fibrosis, sedangkan pada kasus yang berat dapat terjadi atrofi atau pembentukan keloid. (Graham-Brown and Burns, 2005) Acne bisa ditemukan dalam berbagai macam jenis, yaitu acne vulgaris, acne sekunder dan hidradenitis supurativa. (Graham-Brown and Burns, 2005) 6. Nevus Kata nevus digunakan untuk hemartoma kulit, yaitu lesi dimana komponen-komponen jaringan normal terdapat dalam jumlah atau bentuk yang 9

abnormal. Setiap komponen kulit dapat menjadi nevus. Nevus dapat diklasifikasikan menjadi nevi epitelial atau organoid, nevi vaskular dan nevi melanositik. (Graham-Brown and Burns, 2005) Nevi epitelial atau organoid merupakan gangguan perkembangan pada struktur-struktur epidermis, folikel rambut, kelenjar sebasea. Ada dua tipe penting, yaitu nevus epidermal dan nevus sebasea. Nevus epidermal merupakan penebalan epidermal berbentuk lingkaran yang bisa ada sejak lahir atau timbul sewaktu masa kanak-kanak, kebanyakan linier.Terdapat kaitan abnormalitas susunan saraf pusat. Nevus Becker adalah nevus epidermal yang berupa bercak pigmentasi, pertama timbul saat masa pubertas pada bagian atas badan atau bahu, membesar secara bertahap dan dapat ditumbuhi rambut. (Graham-Brown and Burns, 2005) Nevi sebasea, tidak teramati sewaktu lahir. Mulai tumbuh sebagai area datar berwarna kuning pada kepala dan leher, dapat menimbulkan alopesia lokal. Selanjutnya nevus menebal dan menjadi seperti berkutil dan karsinoma sel basal dapat timbul didalamnya. (Graham-Brown and Burns, 2005) Nevi melanositik adalah nevi yang berasal dari melanosit yang gagal mengalami maturasi atau tidak bermigrasi sebagaimana mestinya selama perkembangan embrio. Hampir semua mempunyai beberapa nevi jenis ini. Nevi jenis ini bisa telah ada waktu lahir (kongenital) atau timbul belakangan (didapat/acquired). Nevi melanositik kongenital lebih mudah berkembang menjadi melanoma daripada lesi-lesi didapat, terutama tipe raksasa. (GrahamBrown and Burns, 2005) Setiap nevus mempunyai riwayat hidup masing-masing. Pada evolusi nevi melanosit imatur mulai mengadakan proliferasi pada dermoepidermal junction sesudah terjadi pertumbuhan radial selama beberapa waktu yang bervariasi, sejumlah sel melakukan migrasi secara vertikal kedalam dermis. Pada akhirnya semua sel melanositik berada didalam dermis. (Graham-Brown and Burns, 2005) Sebagian besar nevi melanositik tampak pertama kali pada dua puluh tahun pertama kehidupan, tetapi dapat tumbuh terus dengan baik sampai usia empat puluhan. Pada awalnya berpigmen, bahkan sangat gelap, tetapi kemudian menjadi pucat, terutama bula intradermal. Sebagian besar akan hilang sama 10

sekali walaupun masih didapatkan dalam jumlah banyak pada sejumlah kecil usia lanjut. (Graham-Brown and Burns, 2005) 7. Keratosis Seboroik Keratosis seboroik merupakan tumor jinak pada kulit yang terjadi akibat hyperplasia epidermis dan jaringan ikat, berpigmen coklat sampai hitam, berbentuk oval, timbul dipermukaan sehingga tampak seolah-olah menempel, berbatas tegas dan garis tengah jarang melebihi 3 cm. biasanya didiagnosis dengan baik oleh ahli kulit berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap. (Bhawan J and Howard K, 2005; Ho V, 2002; Snahanden F and Roenigh HH, 2006) Sampai sekarang ini etiologi keratosis seboroik belum diketahui. Disebutkan bahwa penyakit ini ada hubungannya dengan faktor genetik dengan pola penurunan secara dominant autosomal. Faktor pertumbuhan epidermis dianggap berperan pada pertumbuhan keratosis seboroik. Kadang-kadang disalah artikan oleh pasien bahwa disebabkan oleh pajanan sinar matahari, oleh karena kecenderungan sebagian besar lesi terdapat pada area yang terpajan oleh sinar matahari secara terputus-putus. (Balin, 2009; Ho V, 2002) Pada keratosis seboroik sering dijumpai hyperplasia melanositik. Diperkirakan melanosit atau faktor pertumbuhan yang berasal dari melanosit juga berperan dalam pertumbuhan keratosis seboroik. (Balin, 2009) Patofisiologi dari Keratosis seboroik adalah Epidermal Growth Faktor (EGF) atau reseptornya, telah terbukti terlibat dalam pembentukan keratosis seboroik. Tidak ada perbedaan yang nyata dari ekspresi reseptor immunoreactive growth hormone di keratinosit pada epidermis normal dan keratosis seboroik. (Balin, 2009) Frekuensi yang tinggi dari mutasi gene dalan meng-encode reseptor tyrosine kinase FGFR3 (fibroblast growth faktor receptor 3) telah ditemukan pada beberapa tipe keratosis seboroik. Hal ini menjadi alasan bahwa faktor gen menjadi basis dalam patogenesis keratosis seboroik. FGFR3 terdapat dalam reseptor transmembrane tyrosine kinase yang ikut serta dalam memberika sinyal transduksi guna regulasi pertumbuhan, deferensiasi, migrasi dan penyembuhan sel. Mutasi FGFR3 terdapat pada 40% keratosis seboroik hiperkeratosis, 40% keratosis seboroik akantosis, dan 85% keratosis seboroik adenoid. (Balin, 2009) 11

Keratosis Seboroik memiliki banyak derajat pigmentasi. Pada pigmentasi keratosis seboroik, proliferasi dari keratinosit memacu aktivasi dari melanosit disekitarnya dengan mensekresi melanocyte-stimulating cytokines. Endotelin-1 memiliki efek simulasi ganda pada sintesis DNA dan melanisasi pada melanosit manusia dan telah terbukti terlibat sabagai salah satu peran penting dalam pembentukan hiperpigmentasi pada keratosis seboroik. (Balin, 2009) Gambaran histopatologi keratosis seboroik memperlihatkan beberapa variasi, sering pada satu lesi didapatkan lebih dari satu jenis variasi histopatologis. Perubahan yang terjadi ialah akumulasi keratinosit tidak matang antara lapisan sel basal dan lapisan stratum korneum. Tumor keratosis seboroik memperlihatkan peningkatan proporsi sel basal, gambaran khas sel spinosum menjadi beberapa lapis terbatas dibawah lapisan granulosum. (Balin, 2009; Flugman SL, et al., 2001) Gambaran klinik yang khas berupa papul yang biasanya didahului oleh macula coklat sampai kehitaman, berbatas tegas, kemudian berkembang menjadi papul dengan permukaan tidak rata atau verukosa. Lesi dapat juga berbentuk papul dengan permukaan rata sampai halus disertai sumbatan keratin yang jelas, bila terkena trauma akan timbul krusta dengan dasar inflamasi. Lesi berukuran beberapa mm sampai beberapa cm namun jarang yang melebihi 3 mm, berventuk bulat atau oval, berlokasi di wajah, dada, bahu, punggung atau bagian tubuh yang lain. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pada pertumbuhan, biopsy kulit pada lesi dapat digunakan untuk konfirmasi. (Balin, 2009; Ho V, 2002)

BAB III PEMBAHASAN

Pada skenario, datang seorang pasien laki-laki 60 tahun. Keluhan muncul bintilbintil kehitaman di wajahnya kemungkinan besar disebabkan oleh karena paparan sinar matahari sewaktu pasien masih aktif berdinas. Sinar matahari merupakan sumber electromagnetik yang terdiri dari radiasi sinar ultraviolet, sinar tampak, dan spektrum infra merah. Spektrum sinar ultraviolet tersebut dibagi menjadi UVA, UVB, dan UVC (Retno W.S. dan Tjut N.A, 2007).

12

Apabila kulit terkena radiasi, maka sebagaian akan dipantulkan, sebagian diabsorpsi di berbagai lapisan, serta sebagian dihantarkan pada lapisan tertentu untuk diubah menjadi energi. Variasi warna kulit disebabkan adanya perbedaan pola pantulan radiasi. Kulit berpigmen berwarna hitam karena terjadi penyerapan semua secara efisien seluruh spektrum sinar tampak oleh melanin. (Klikdokter, 2008) Radiasi ultraviolet juga dapat memacu respons melanositik. Terjadi pergerakan melanosom dari melanosit menuju keratinosit kemudian berlangsung proses fotokimia pada melanin yang memperantarai proses biologik. Terjadinya pigmentasi (lambat) yang disebut sebagai suntan timbul beberapa hari setelah pajanan dan dapat berlangsung beberapa minggu sampai bulan akibat pembentukan melanin baru. Inilah yang menjadi penyebab utama terjadinya keluhan pada pasien. Hal ini diperkuat dengan bintil-bintil yang ditemukan hanya pada tempat yang sering terpapar sinar matahari. (Klikdokter, 2008) Pada awalnya, sejak 3 tahun yang lalu, keluhan bintil hanya sedikit, berwarna coklat muda, semakin lama semakin banyak, dan berwarna lebih gelap seperti tahi lalat. Waktu 3 tahun yang lalu itu menunjukkan adanya perjalanan penyakit yang lambat dan semakin lama semakin buruk. Pada pemeriksaan fisik didapatkan UKK papul, hiperpigmentasi, dan permukaan verukosa. Papul merupakan lesi yang lebih tinggi dari permukaan kulit, solid. Pada penampang kulit yang berpapul, ditemukan deposit metabolik, sebukan sel radang, dan hiperplasi sel epidermis (Klikdokter, 2008). Jadi, apabila ditemukan adanya papul pada suatu tempat, kemungkinan dapat menjadi penanda adanya proses inflamasi atau adanya tumor pada kulit. Hiperpigmentasi terjadi akibat adanya paparan sinar matahari yang dapat merusak gugus sulfihidril di epidermis yang fungsinya dapat menghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Oleh karena gugus sulfihidril dirusak, maka enzim tirosinase tidak dihambat lagi, bekerja maksimal yang menyebabkan terjadinya proses melanogenesis. (Soepardiman, 2005) Selain itu, hiperpigmentasi juga dapat disebabkan oleh adanya proliferasi dari keratinosit sebagai efek dari sinar UV. Proliferasi sinar UV tersebut memacu aktivasi dari melanosit di sekitarnya dengan mensekresi melanocyte stimulating cytokines. Endotelin-1 memiliki efek simulasi ganda pada sintesis DNA dan melanisasi pada melanosit manusia (Balin, 2009). Atau, secara langsung bila SUV memicu melanosit pada membrana sel yang akan mengahasilkan ROS sebagai photoproduct, selanjutnya 13

ROS mengaktifkan phopholipase-C (PLC) dan membebaskan diacetyl glycerol (DAG) dan inositoltriphosphat. Kedua senyawa ini bergungsi sebagai second messenger yang akan mengaktifkan faktor nuclear sehingga transkripsi DNA yang ada di inti sel terpicu. Transkripsi DNA akan menghasilkan tyrosinase dan berakhir dengan sintesis melanin. Secara tidak langsung pajanan sinar matahari akan memicu keratinosit, dan juga melalui pelepasan DAG kedalam sitoplasma akan mempengaruhi transkripsi DNA yang berujung pada sintesis dan sekresi berbagai sitokin yang berperan sebagai mitogen bagi melanosit untuk berproliferasi, migrasi dan melakukan sintesis melanin (Kariosentono, 2000). Apabila hiperpigmentasi masih berwarna coklat menandakan bahwa pigmen melanin bertambah di bagian epidermis, tetapi apabila warna hiperpigmentasi cenderung keabu-abuan, menandakan bahwa pigmen melanin sudah terletak pada dermis. Jadi, pada skenario, pertambahan melanin masih berada di lapisan epidermis. Permukaan yang verukosa (kasar) merupakan akibat adanya papul-papul yang ada. Dari penyebab, keluhan, hasil pemeriksaan, dan riwayat penyakit keluarga, kami mengambil beberapa diagnosis banding, antara lain veruka vulgaris, nevus pigmentosus, keratosis senilis, keratosis seboroik, acne komedonal akibat agen fisik, lentigo, meleasma, rosasea, trikoepitelioma soliter, xantelasma pigmentosum. Veruka vulgaris sering ditemukan pada anak-anak, jarang pada dewasa. Penyebab utamanya adalah HPV, bukan sinar matahari. Selain itu, warnanya keabuan, kuning atau coklat (Handoko, 2007). Sedangkan nevus pigmentosum dapat terjadi di semua tempat, papul berbatas tegas, mengkilat dengan permukaan licin, umumnya berambut, dan tidak hanya akibat dari pajanan sinar matahari (Medicastore, 2009). Keratosis senilis didapatkan banyak pada ras Kaukasia (kulit putih), penyebabnya adalah pajanan sinar matahari, dan Ujud Kelainan Kulitnya berupa macula atau plak kecoklatan, teleangiektasi dengan permukaan kasar, kering, dan skuama yang melekat (Wikipedia, 2009; Wolff K, et al., 2008). Acne komedonal akibat agen fisik didapatkan papulmiliar yang tidak meradang, ditengahnya mengandung sumbatan sebum yang berwarna hitam (terbuka) atau putih (tertutup) (Wasitaatmadja, 2007). Lentigo didapatkan makula coklat atau kehitaman, hasil dari peningkatan jumlah melanosit pada dermo-epitelial junction, dikelilingi kulit normal, biasa didapatkan di usia tua pada kulit yang terpapar sinar matahari (Hari P, 2001). Sedangkan meleasma berupa makula berwarna coklat muda atau coklat tua, sebagian besar terjadi pada wanita umur 30-44 tahun. Rosasea memiliki gejala khas yaitu adanya eritema dan telangiektasia, lesi umumnya simetris, dan tidak nyeri. 14

Trikoepitelioma soliter berasal dari folikel rambut, dan ditemukan papul coklat, telangiektasis, miliar, dan lentikular. Sedeangkan xantelasma pigmentosum berasal dari deposit lipoid, tempat predileksinya di kelopak mata, papul coklat kekuningan. Dari diagnosis banding yang ada, dapat mengerucut kepada penyakit keratosis seboroik dan keratosis senilis. Namun, karena pada pasien ditemukan papul, maka diagnosis mengarah kepada keratosis seboroik. Hal ini juga didukung oleh riwayat keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama yang menandakan adanya pengaruh genetik pada penyakit keratosis seboroik. Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan histopatologis. Jika dilakukan pemeriksaan histopatologis ditemukan sel basaloid dengan campuran sel skuamosa. Invaginasi keratin dan horn cyst merupakan karakteristiknya. Sarang-sarang sel skuamosa kadang dijumpai, terutama pada tipe irritated. Setidaknya ada 5 gambaran histologi yang dikenal : acantholic (solid), reticulated (adenoid), hyperkeratotic (papilomatous), clonal dan irritated. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan bahwa sel basaloid yang kecil berhubungan dengan sel pada lapisan sel basal epidermis. Kelompok- kelompok melanososm yang sering membatasi membran dapat ditemukan di antara sel. Apabila pemeriksaan penunjang menunjukkan hasil seperti di atas, dapat dipastikan bahwa pasien memang menderita keratosis seboroik. Untuk penatalaksanaannya, dilakukan krioterapi (pada lesi yang kecil), eksisi (pada lesi menengah), atau elektrokauterisasi (penghancuran jaringan dengan menggunakan jarum listrik untuk menghilangkan papul yang ada). Sedangkan untuk tindakan pencegahannya adalah mengurangi pajanan sinar matahari. Namun, pada skenario, dokter juga memberikan antibiotik topikal dan analgetik oral. Antibiotika topikal diberikan untuk menangani jika ada infeksi sekunder yang diakibatkan dari elektrokauterisasi yang dilakukan. Analgetik oral diberikan untuk mengurangi rasa sakit pasien ketika dilakukan elektrokauterisasi. Jadi, pasien tersebut menderita keratitis seboroik. Keratitis seboroik ini merupakan tumor jinak dan tidak menjadi ancaman kesehatan individu jika penangannya cepat dan tepat. Lesi keratosis seboroik umumnya tidak mengecil, tetapi akan bertambah besar dan tebal seiring dengan waktu.

15

BAB IV PENUTUP
Simpulan Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien, diketahui bahwa pasien diduga mengalami keratosis seboroik, hipotesis ini didukung oleh riwayat keluarga pasien, yaitu ayah pasien juga menderita penyakit yang sama serta dari pekerjaan pasien yang mengharuskan sering terpapar sinar matahari secara langsung, keluhan yang dialami pun mengindikasikan keratosis seboroik seperti timbulnya bintil berwarna coklat muda yang 16

semula sedikit dan lama-kelamaan bertambah banyak dan berubah warna menjadi lebih gelap seperti tahi lalat. Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan UKK berupa papul, hiperpigmentasi serta permukaan verukosa pada papul. Keratosis seboroik memiliki prognosis baik dengan diagnosis dan terapi yang adekuat. Saran Menghindari faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya kelainan di kulit. Pada kasus skenario, yaitu sering terpapar sinar matahari secara langsung.

17

18