ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PADA NY.S G4P3A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU DI BPS CIKMAH,DATARAJAN Kec.

ULU BELU

Tangal pengkajian Pukul Ruang Pengkajian data oleh

: 12 februari 2012 : 08.00 WIB : VK :1. DESI MELIANA 2. YENI OKTAVIA

A.IDENTITAS IBU Nama Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat No.Telp : Ny.S : 35 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SMP : IRT : Giri Mulyo,kec.Ulu belu :SUAMI Tn.S 40 tahun Islam Jawa/Indonesia SMP Petani Giri Mulyo,kec.Ulu belu -

B.SUBJEKTIF KALA I 1. Alasan Datang Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2. Keluhan utama pada saat masuk Ibu datang dengan keluhan mulas-mulas yang semakin lama semakin sering dan teratur,sudah keluar darah bercampur lendir dari kemaluannya sejak pukul 20.00 wib

3. Riwayat menstruasi Menarche Lama haid Siklus Banyaknya Konsistensi Disminore HPHT TP 4. Riwayat pernikahan Menikah secara Usia menikah Lama pernikahan 5. Riwayat kehamilan ANC pertama kali Trimester I Trimester II Trimester III

: 12 Tahun : 7 Hari : 28 Hari : 2-3x ganti pembalut : Encer bergumpal : Ya : 11-05-2011 : 18-02-2012

: Syah ( Negara ) : 20 Tahun : 15 Tahun

: Belum pernah dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

6. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu G4P3A0 Hamil Persalinan Ke Tanggal UK Jenis Penolong Komplikasi persalinan Ibu Bayi 1 2 3 4

Nifas JK BB TB Laktasi Komplikasi

7. Riwayat Kontrasepsi

Jenis Mulai memakai Kontrasepsi Tanggal Oleh

Berhenti/Ganti Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan

8. Riwayat Kesehatan Penyakit yang pernah atau sedang di derita Penyakit yang pernah atau sedang di derita keluarga Riwayat keturunan kembar 9. Riwayat imunisasi TT1 : Tidak dilakukan TT2 : Tidak dilakukan 10. Pola sehari-hari (kebiasaan) a. Pola Nutrisi Makan Frekwensi : 3 kali / hari (teratur) Porsi : 1 piring (10 sendok makan) Macam : nasi, lauk, sayur dan kadang buah Keluhan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada Minum Frekwensi : 7-8 kali / hari (teratur) Porsi : 1 gelas Macam : Air putih Keluhan : Tidak ada b. Pola eliminasi BAK : 6-7 kali/hari (teratur) Konsistensi : Encer Warna : Kuning jernih Bau : Khas Keluhan : Tidak ada BAB : 1 kali/hari (teratur) Konsistensi : Menggumpal

: Tidak ada :Tidak ada :Tidak ada

Warna : kekuningan Bau : Khas Keluhan : Tidak ada c. Pola tidur dan istirahat Siang : 1-2 jam Malam : 7-8 jam Keluhan : Tidak ada d. Pola seksualitas Ibu mengatakan berhubungan dengan suami 2-3 kali/minggu Keluhan : Tidak ada Ibu mengatakan terahir kali melakukan hubungan seksual npada tanggal 10 februari 2012 pukul : 22.00 WIB e. Personal hygiene Mandi : 2 kali/hari (teratur) Gosok gigi : 2 kali/hari (teratur) Keramas : 2-3 kali/minggu (teratur) Ganti baju : 2 kali/hari (teratur) f. Pola aktifitas Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri 11. Kebiasaan yang mengganggu Merokok Minum jamu-jamuan Minum-minuman beralkohol

: Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah

12. Riwayat biopsikososial Kelahiran ini diinginkan ibu dan suami Hubungan ibu dengan suami baik Hubungan ibu dengan keluarga baik Hubungan ibu dengan masyarakat sekitar baik C. OBJEKTIF 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital TD Nadi Suhu RR 4. Tinggi badan : Baik : komposmentis : : 130/80 mmHg : 85 kali/menit : 37 C : 24 kali/menit : 155 cm

5. Berat badan : 75 kg Bb sebelum hamil : 66 kg 6. Pemeriksaan fisik a. Kepala dan leher Kulit kepala : bersih, tidak ada klesi dan tidak ada ketombe Rambut : hitatam, tipis dan tidak rontok Muka : simetris Kelopak mata : cekung Sclera : putih (an-anemis) Reflek pupil : baik Hidung : bersih,tidak ada polip dan tidak ada cuping hidung Telinga : simetris, kanan dan kiri, dan tidak ada gangguan pendengaran Mulut : tidak berbau, tidak ada stomatitis dan tidak ada caries dentist Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran Kelenjar getahbening : tidak ada pembesaran Vena jugularis : tidak ada pembesaran b. Payudara Bentuk Benjolan Putting susu Pengeluaran Keluhan c. Abdomen Bekas luka oprasi TFU Kontraksi Frekuensi Palpasi Leopold I

: simetris : tidak ada : Menonjol : ASI : Tidak ada

: Tidak ada : 32 cm : : 4 kali dalam 10 menit : TFU : 3 jari di bawah PX Pada pundus teraba bulat,keras dan melenting yang berarti kepala janin : Pada bagian kanan perut ibu teraba tahanan keras memanjang seperti papan yang berarti punggung janin, sedangkan pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin : Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat dan tidak melenting yang berarti bokong janin. : Tidak dilakukan : (32-11) X 155 = :

Leopold II

Leopold III Leopold IV TBJ Auskultasi DJJ

Frekwensi p.maximum d. Genitalia eksterna Oedema Varices Bekas luka Periksa dalam Vulva vagina Serviks Pembukaan Selaput ketuban Posisi e. Ekstermitas Ekstermitas atas Odema Pergerakan Ekstermitas bawah Odema Pergerakan Reflek patella

: 145 kali/menit : 2 jari di atas pusat sebelah kanan

: Tidak ada : Tidak ada :Tidak ada : Tidak ada keluhan : Tipis, lunak dan mendatar : 8 cm : negatife (-) : Bokong murni

: Tidak ada : Aktif : tidak ada : Aktif : positif (+) kanan dan kiri

D. ASSASMENT pukul : 08.10 WIB Ny. S usia 35 tahun G4P3A0 inpartu kala 1 fase aktif, janin hidup,tunggal,intrauterin persentasi bokong murni. E. PLANNING 1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga baha posisi bayi dalam keadaan sungsang tetapi ibu dan bayi dalam keadaan sehat - Ibu dan keluarga mengerti dengan keadaan nya dan posisi bayi nya saat ini 2. Memberitau kepada ibu dan keluarga agar ibu di rujuk ke rumah sakit - Keluarga menolak ibu di rujuk kerumah sakit dan keluarga hanya ingin ibu melahirkan d sini 3. Melakukan inforem consen kepada keluarga dan d tandatangani oleh keluarga - Keluarga setuju dan mau menanda tangani lembaran inforem consen 4. Menghadirkan orang terdekat untuk menemani ibu selama proses persalinan - Ibu ditemani suami selama proses persalinan 5. Mempersiapkan peralatan persalinan dan peralatan resusitasi, seperti : Partus set (klem,gunting talipusat,gunting episiotomy,kateter logam, setengah koher)

Kebutuhan ibu Persiapan penolong Hetting set Kebutuhan persiapan resusitasi De lee Sungkup O2 Epineprin Larutan DTT dan larutan klorin - Semua peralatan sudah di siapkan 6. Memberitau ibu untuk menentukan posisi persalinan - Ibu mengerti dan ibun memilih posisi lithotomic 7. Mengajarkan kepada ibu cara meneran yang baik dan benar - Ibu mengerti cara meneran yang baik dan benar 8. Melakukan pendokumentasian dengan partograf - Pendokumentasian telah dilakukan

KALA II SUBJEKTIF 1. Ibu merasa lelah dan mengeluh mules pada bagian perut semakin sakit 2. Ibu mengatakan ingin mengedan dan rasa sakit seperti ingin BAB 3. Ibu mengatakan cemas menghadapi persalinan OBJEKTIF 1. Keadaan umum : Baik 2. Kesadaran : Stabil 3. Keadaan emosional : Cemas 4. Tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 89 kali/menit Suhu : 37 C RR : 24 Kali/menit 5. Tanda-tanda persalinan sudah terlihat yaitu dorongan ingin meneran,ada tekanan pada anus, perineum menonjol,vulva dan anus membuka 6. Periksa dalam atas indikasi ingin mengetahui kemajuan persalinan Porsio : tidak teraba Pembukaan : 10 cm Ketuban : negative (-) Penunjuk : bokong murni

Hodge : IV HIS (+) Frekwensi DJJ (+) Frekwens

: 4 kali dalam 10 menit lamanya lebih dari 40 detik : 153 kali/menit

ASSASMENT Pukul : 09.20 WIB Ny. S usia 35 tahun G4P3A0 inpartu kala II, janin hidup,tunggal,intrauterin persentasi bokong murni. PLANNING 1. Memberitau kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap - Ibu dan keluarga mengerti bahwa persalinan akan segera dimulai 2. Member dukungan kepada ibu - Ibu terlihat lebih tenang 3. Memimpin ibu meneran selama ada his - Ibu meneran selama ada his 4. Member asupan air putih d sela-sela istirahat ketika tidak ada his - Ibu mengerti dan mengkonsumsi air putih 5. Melakukanb pertolongan persalinan 6. Melakukan pendokumentasian - Pendokumentasian telah dilakukan KALA III SUBJEKTIF 1. Ibu mengatakan lemas setelah melahirkan 2. Ibu mengatakan mules-mules setelah melahirkan 3. Ibu mengatakan senang setelah melahirkan OBJEKTIF 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Keadaan emosional 4. Tanda vital TD Nadi Suhu RR 5. Keadaan kandung kemih 6. TFU 7. Kontraksi uterus

: Baik : komposmentis : stabil : :120/80 mmHg :86 kali/menit : 37 C : 24 kali/menit : kosong : Sepusat : Baik

8. Perdarahan

: 50 cc Pukul : 09.35 WIB

ASSASMENT Ny.S usia 35 tahun P4A0 Persalinan kala III

PLANNING 1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa bayi telah lahir tetapi plasenta belum lahir Ibu dan keluarga mengerti dengan keadaan nya saat ini 2. Memeriksa abdomen ibu dengan palpasi untuk mematikan tidak ada janin kedua Palpasi telah dilakukan dan tidak ada janin ke dua 3. Melakukan menejemen aktif kala III Memeriksa dan memberi tau ibu akan disuntik oksitosin Menyuntikan oksitosin 10 IU pada bagian paha luar sebelah kanan Melakukan peregangan talipusat terkendali oleh tangan kanan dan tangan kiri mendorong uterus secara dorsokarnial Lihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu talipusat bertambah panjang dan adanya semburan darah Plasenta dilahirkan dengan cara memutar-mutar searah jarum jam Plasenta telah dilahirkan 4. Memeriksa kelengkapan plasenta, insersi tali pusat,selaput plasenta, dan berat plasenta Plasenta sudah di anggap lengkap 5. Melakukan masase fundus uteri sebanyak 15 kali agar fundus berkontraksi dengan baik Masase telah dilakukan dan fundus berkontraksi dengan baik 6. Melakukan pemeriksaan laserasi dan perdarahan Laserasi telah diperiksa dan ada laserasi jalan lahir 7. Melakukan hetting/penjahitan pada laserasi jalan lahir Memberi tau ibu bahwa dirinya akan disuntik lidokoin Melakukan penjahitan pada bagian dalam dengan teknik jelujur Melakukan penjahitan pada bagian luar dengan tekniksub cutis Hetting/penjahitan pada jalan lahir telah selesai dilakukan 8. Melakukan pendokumentasian Pendokumentasian telah dilakukan KALA IV SUBJEKTIF Ibu mengatakan lelah dan lemas OBJEKTIF Pemeriksaan umum 1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran 3. Tanda vital TD Nadi Suhu RR 4. Keadaan kandung kemih 5. TFU 6. Kontraksi uterus 7. Perdarahan ASSASMENT

: Komposmentis : 120/80 mmHg : 84 kali/menit : 37 C :24 kali/menit : kosong : 2 jari di bawah pusat : baik : 100 cc Pukul : 08.50 WIB

Ny. S usia 35 tahun P4A0 post partum kala IV PLANNING 1. Memberitau ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik Ibu dan keluarga mengerti dengan keadaan ibu saat ini 2. Memberitau ibu untuk beristirahat ntuk menghilangkan rasa lelah Ibu mengerti dan akan beristirahat 3. Membersihkan tubuh ibu dari lender dan darah Tubuh ibu telah dibersihkan 4. Memeriksa kontraksi uterus, perdarahan, TTV, dan kandung kemih setiap 15 menit sekali pada jam pertama dan 30 menit sekali pada jam kedua Pemeriksaan telah dilakukan 5. Mengajarkan ibu dan keluarga cara mengganti balutan Ibu dan keluarga mengerti cara mengganti balutan 6. Menyuci dan menyeterilkan semua peralatan bekas pakai Semua peralatan sudah dicuci dan diseterilkan 7. Melakukan pendokumentasian Pendokumentasian telah dilakukan

Datarajan 12 februari 2012