ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH SISTEM HEMATOLOGI (ANEMIA)

Di Ruang : Mawar

Tgl Masuk Jam No RM

: 22 desember 2010 : 10.00 wib : 231

IDENTITAS

Pasien Pasien

Penanggung Jawab

Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status Pernikahan

: Ny. Z : 66 th : Islam : SD : Pedagang : Desa Trucuk : Kawin

Tn. R ( Anak ) 42 th islam SMA Wiraswasta Ds. trucuk Kawin

PENGKAJIAN Tgl Jam : 22 Desember 2010 : 10.00 wib

A.RIWAYAT KESEHATAN Alasan Utama Datang Ke RS : klien merasa sepi

Keluhan Utama : Klien sering mengeluh Pusing dan Lemas

Riwayat Kesehatan Sekarang : - Klien tidak mau makan dan minum - klien Tidur malam 7 jam - klien Istirahat kurang / Tidak bias -klien Tidur siang 2 jam

Riwayat Kesehatan Dahulu : - klien mengidap pusing sejak 3 tahun terakhir Riwayat Pengobatan Alergi : -klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat

Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tidak ada yang sakit anemia

Genogram :

Keterangan : = meninggal = meninggal = garis pernikahan = garis keturunan = tinggal serumah = laki-laki = perempuan

B. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan Sebelum Sakit : klien terbiasa minum obat pada saat pusing. Membeli obat di toko Keadaan Saat Ini terdekat

: pasien berada di rumahsakit

2. Nutrisi Sebelum Sakit : klien terbiasa makan setiap hari bersama cucu dengan porsi 3x sehari dg nasi, sayur, lauk, Keadaan Saat Ini : klien tidak mau makan dan minum

3. Aktifitas dan Latihan Sebelum Sakit :- klien setiap hari beraktifitas berdagang - Pada malam hari klien pergi ke masjid dan mengikuti kelompok tahlilan Keadaan Saat Ini :

ADL Makan/Minum Toileting Berpakaian Mobilisasi Dari Tempat Tidur Berpindah Ambulasi

Keterangan 0 : mandiri

1 : dengan alat Bantu 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dengan alat 4 : tergantung total

4. Tidur Dan Istirahat Sebelum Sakit :- klien tidur malam 8 jam mulai jam 21.00- jam 05.00 - Klien tidur siang 3 jam mulai jam 13.00- jam 15.00 Keadaan Saat Ini : - Klien tidur malam 7 jam mulai jam 21.00 jam 04.00 - Klien tidur siang 2 jam mulai jam 12.00 14.00

5. Eliminasi Sebelum Sakit : - Klien BAB setiap hari dengan konsistensi BAB lunak - Klien BAK rutin dengan warna kuning jernih Keadaan Saat Ini : - Klien tidak bisa BAB - Klien BAK 5x di Bantu dengan pispot

6. Persepsi Diri Sebelum Sakit Keadaan Saat Ini : Klien menganggap sehat sakit sudah ada yang mengatur : Klien yakin setiap penyakit pasti ada obatnya

7. Peran Dan Hubungan Sosial Sebelum Sakit Keadaan Saat Ini : Klien biasa mengikuti kelompok tahlilan di desa nya : Klien tidak bersosialisasi atau berkomunikasi pada saat sakit

8. Seksual Dan Reproduksi Sebelum Sakit Keadaan Saat Ini : Klien wanita umur 66 tahun ( menopause ) : Klien wanita umur 66 tahun ( menopause )

9. Nilai Dan Kepercayaan Sebelum Sakit Keadaan Saat Ini : Klien beragama islam, biasanya mengikuti tahlilan : Klien mengerjakan sholat di temoat tidur dengan berbaring

10. manajemen Koping Sebelum Sakit : Klien biasanya menyelesaikan masalah dengan anak & suami dengan musyawarah Keadaan Saat Ini : masalah diselesaikan oleh keluarga

11. Kognitif Perceptual Sebelum Sakit : KLien menganggap sembuh atau tidak nya penyakit sudah ada yang mengatur

Keadaan Saat Ini

: Klien optimis pada kesembuhannya

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Umum KU : lemah CM GCS : 15 ( E: 15 M: 6 V: 5 )

Kesadaran : BB TD Nyeri 2. Kepala Inspeksi Palpasi 3. Mata Inspeksi Palpasi 4. Hidung Inspeksi Palpasi 5. Telinga Inspeksi Palpasi 6. Mulut Inspeksi Palpasi 7. Leher Inspeksi Palpasi 8. Thorax Paru Paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: 65 kg : 120/90 mmhg. : sedang dengan skala 4

TB : 150 cm N : 69 x/mnt RR : 27 x/mnt t : 37 C

: rambut lurus beruban : tidak terdapat benjolan / massa

: konjungtiva anemis, skelra ikterik / joundice : tidak terdapat benjolan / massa

: tidak terdapat secret, tidak terdapat sinusitis : tidak terdapat benjolan / massa

: tidak terdapat serumen, telinga kotor : tidan terdapat benjolan / massa

: bau tidak sedap, mukosa bibir kering (MBK) : tidak terdapat benjolan / massa

: bersih tidak terdapat luka : tidak terdapat benjolan / massa, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

: simetris antara sinistra dan dextra : tidak terdapat benjolan / massa : redup

Auskultasi : circle

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak terlihat iktukordis : tidak terdapat benjolan / massa : pekak

Auskultasi : terdengar suara lup dup 9. Abdomen Inspeksi : tidak terdapat asites

Auskultasi : peningkatan peristaltik Perkusi Palpasi : timpani : tidak terdapat benjolan / massa

10. Genitourinaria : klien BAK menggunakan pispot 11. Integumen Inspeksi Palpasi : turgor jelek, warna pucat : tidak terdapat benjolan, lecet, bengkak maupun bercak

12. Muskuloskeletal : tidak terdapat fraktur di bagian tubuh manapun

+ +

+ +

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium HB: 8,5 gr Trombosit : 260.000 Leukosit : 4200 Gol. Darah : O HMT : 11 %

2. Terapi Medik Infuse RL,NaCl 20 tpm

Maltiron 2 x 1 tablet jam 08.00, 14.00, 20.00 WIB Pamol K/P 3x1 tablet jam 08.00, 14.00, 20.00 WIB Tranfusi 1 kolf : 250 cc

DATA FOKUS

Tgl / Jam 23 Desember 2010 08.00 WIB

Data Subyektif - Klien mengeluh pusing dan lemas - Klien tidak bisa eliminasi - Klien BAK 5x sehari

Data Obyektif - Klien tidak mau makan dan minum - Istirahat kurang / tidak bisa - KU : lemah - Kesadaran : CM - GCS : 15 - E:4 - M:6 - V:5 - TD : 120/90 mmHg - T : 37 C - N : 69 x / menit - RR : 27 x / menit - Mata : konjungtiva anemis - Organ yang lain dalam batas normal ( DBN )

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny Z No RM No 1. : 231 Tgl / Jam 23 Desember 2010 14.00 WIB Data Subyektif & Obyektif Etiologi Problem Dx Medis : Anemia

DS : - Klien merasa sering pusing Penurunan komponen Gx perfusi - Klien mengatakan BAK 5x sehari DO : - konjungtiva anemis selular yang di perlukan untuk pengiriman oksigen / nutrien ke sel jaringan

2.

23 Desember 2010 14.00 WIB

DS : - Klien mengeluh pusing dan lemas DO : - KU lemah - Klien terlihat meringis / menahan rasa sakit

diogsigenasi jaringan (HB rendah)

Nyeri

3.

23 Desember 2010 14.00 WIB

DS : - Klien mengeluh lemas DO : - Klien tidak mau makan dan minum

Keidakmampuan mencerna makanan /

Intake nutrisi

absorbsi nutrient yang kurang dari di perlukan untuk pembentukan eritrosit kebuthan tubuh Konstipasi

4.

23 Desember 2010 14.00 WIB

DS : - Klien / keluarga mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB DO : - perut membesar - Teraba massa keras di perut bagian bawah

Penurunan masukan diet

5.

23 Desember 2010 14.00 WIB

DS : - Klien mengeluh pusing dan lemah

Ketidak seimbangan

Intoleransi

antara suplai oksigen aktifitas

No

Tgl / Jam

Data Subyektif & Obyektif DO : - Istirahat kurang atau tidak bias

Etiologi dan kebutuhan

Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny Z No RM : 231

Dx Medis Ruang

: Anemia : Mawar

No 1.

Tgl / Jam 24 Des 2010 08.00

Diagnosa Keperawatan Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan komponen selular yang di perlukan untuk pengiriman oksigen / nutrient ke sel

Prioritas 1

2.

24 Des 2010 08.00

Nyeri berhubungan dengan diogsigenasi jaringan (HB rendah)

3.

24 Des 2010 08.00

Intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan mencerna makanan / absorbs nutrien yang di perlukan untuk pembentukan eritrosit

4.

24 Des 2010 08.00

Konstipasi b/d penurunan masukan diet

5.

24 Des 2010 08.00

Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan antara suplai oksigen & kebutuhan

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien Ruang : Ny Z : Mawar Dx Medis No. RM : Anemia : 231

No/Tgl 1. 24 Des 2010

Dx Keperawatan DX 1

Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Tujuan : perfusi jaringan adekuat 1. Ukur TTV, kaji KH : 1. TTD stabil 2. Membran mukosa warna merah muda 3. Pengisian kapiler baik pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku R/ : Memberikan informasi tentang derajat / keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi

2. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi R/ : Vasokontraksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer.

3.Berikan sel darah

No/Tgl

Dx Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC) merah lengkap/ packed, produk darah sesuai indikasi Awasi ketat untuk komplikasi tranfusi.

2. 24 Des 2010

DX 2

Tujuan : Tidak merasakan nyeri KH : 1.

1. Kaji tingkat nyeri R/ : Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat mempermudah dalam menentukan intervensi selanjutnya.

2. Anjurkan klien teknik nafas dalam R/ : Dengan menarik nafas dalam memungkinkan sirkulasi O2 ke jaringan terpenuhi.

3. Bantu klien dalam posisi yang nyaman R/ : Mengurangi ketegangan sehingga nyeri berkurang.

4. Kolaborasi pemberian penambah darah R/ : Membantu klien dalam menaikkan tekanan darah dan proses penyembuhan.

No/Tgl

Dx Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

3. 24 Des 2010

DX 3

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi KH : 1. Beret badan stabil 2. Membran mukosa lembab 3. Peningkatan toleransi aktifitas

1.Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang di sukai R/ : mengidentifikasi definisi, menduga kemungkinan intervensi

2.Observasi dan catat masukan makanan klien R/ : mengawasi masukan kalori/ kualitas kekurangan konsumsi makanan

3.Timbang berat badan setiap hari R/ : mengawasi penurunan berat badan / efektifitas intervensi nutrisi

4.Berikan makanan sedikit dan frekuensi sering R/ : masukan sedikit dapat menurunkan

No/Tgl

Dx Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC) kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster

4. 24 Des 2010

DX 4

Tujuan : Fungsi usus kembali normal KH : 1. Tidak ada gangguan usus 2. peningkatan nafsu makan

1. Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi dan jumlah R/ : menbantu mengidentifikasi penyebeb/ factor pemberat dan intervensi yang cepat

2. Dorong masukan cairan 2500-3000 ml/hari R/ : membantu memperbaiki konsistensi feses bila konstipasi dan membantu mempertahankan status hidrasi pada diare

3. Hindari makanan yang membentuk gas R/ : menurunkan distres gastric dan distensi abdomen

No/Tgl

Dx Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

5. 24 Des 2010

DX 5

Tujuan : peningkatan toleransi aktifitas (termasuk aktifitas sehari-hari) KH : 1. TTV dalam batas normal 2. Tak ada keluhan dalam beraktifitas

1. Kaji kemampuan klien untuk melakukan tugas normal, catat laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan menyelesaikan tugas. R/ : pilihan intervensi/ bantuan

2. Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring. Pantau dan batasi pengunjung R/ : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh

3.Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi. R/ : meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai normal dan

No/Tgl

Dx Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC) memperbaiki turus otot/stamina, tanpa kelemahan.

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien Umur : Ny. Z : 66 tahun No Register Ruang : : Mawar Alamat : Ds. Trucuk

Tgl/Jam

Diagnosa

Implementasi keperawatan

Evaluasi

Nama & TTD

24 Des 2010 DX 1

- Menganjurkan px makan zat yang mengandung zat besi.

S : - Klien nyeri berkurang

- Klien belum bisa BAB

DX 1

- Memberi injeksi Bio neuron O : - K.U sedang

DX 5

- Menganjurkan px melakukan relaksasi nafas dalam

- Perut buncit keras

A : - Masalah terarasi sebagian

DX 4

- Melakukan dulcolak sup P : - pertahankan - Mengevakuasi px intervensi

- Lanjutkan

I : - Anjurkan px melakukan relaksasi

nafas dalam

- Beri dulcolac Sup

PATHWAY

Anemia Viskositas darah menurun Resistensi aliran darah perifer Penurunan transport O2 ke jaringan Hipoksia, pucat, lemah Beban jantung meningkat Kerja jantung meningkat Payah jantung