III. Analisis Masalah 1.

Nyonya Hariyani, wanita berusia 42 tahun, berbadan gemuk mengunjungi dokter keluarga dengan keluhan mata yang berwarna kekuningan. a. Bagaimana anatomi mata pada umumnya dan histologi sklera ? ( Maghfiroh,Fitri) b. Mengapa sklera yang menguning lebih dahulu dari bagian mata yang lain ? ( Maghfiroh,Prass) c. Bagaimana mekanisme sklera ikterik ? (Fitri,Prass)

2. Gejala ini disertai dengan warna air seni yang berwarna lebih kuning dari biasanya. a. Bagaimana mekanisme pembentukan urin ? (Cantumkan organ dan struktur mikroskopis tempat pembentukannya ) ( Febri, Reza) b. Apa saja komposisi urin normal termasuk warna dan kepekatannnya ? ( Febri, Hajrin ) c. Apa saja penyebab warna urin lebih kuning dari biasanya ? (Reza , Hajrin) d. Jelaskan anatomi Sistem Urinaria ? ( Febri, Reza) e. Jelaskan histologi Sistem Urinaria ? ( Febri,Hajrin ) 3. Empat bulan sebelumnya Nyonya Hariyani sering merasa nyeri di perut kanan atas , kadang kadang disertai nyeri di ujung bawah belikat kanan disertai nausea, meteorismus, dan steatorrhea. a. Organ apa saja yang terdapat di right upper quadrant ? (Reza, Hajrin ) b. Bagaimana mekanisme nyeri viceral ? (Selita, Farida ) c. Bagaimana mekanisme nausea ? Serta organ apa saja yang terlibat di dalamnya ? (Selita,Kardiyus) d. Bagaimana mekanisme meteorismus ? Serta organ apa saja yang terlibat di dalamnya ? (Selita, Farida) e. Bagaimana mekanisme steatorrhea ? Serta organ apa saja yang terlibat di dalamnya ? (Kardiyus, Farida ) f. Mengapa nyeri di perut kanan atas kadang kadang disertai dengan nyeri di ujung bawah belikat kanan ? (Selita,Kardiyus) 4. Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik dan tanda Murphy positif. a. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan tanda Murphy ? ( Maghfiroh,Fitri,Prass) b. Penyakit apa saja yang berhubungan dengan tanda Murphy ? ( Maghfiroh,Fitri,Prass)

5. Hasil pemeriksaan USG memperlihatkan adanya batu pada saluran empedu. a. Jelaskan antomi dan histologi hepar ? (Kardiyus, Farida ) b. Bagaimana mekanisme pembentukan batu pada saluran empedu ( ductus choloedicus )? ( Riedho, Suci)

Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandungempedu.Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluranempedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedutersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalamsaluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi b di bagian tubuhlainnya. Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkangejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu), yang lebih sering terjadiadalah batu empedu keluar dari kandung empedu dan masuk ke dalam saluran empedu. Darisaluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluranempedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala. Terdapat tuga jenis batu kandung empedu, yaitu batu kolesterol, batu bilirubin/pigmen (kalsium bilirubinat) dan batu campuran. Pada kasus ini terdapat gangguan proses ekskresi bilier bilirubin direk oleh selhepatosit yang menyebabkan masuknya embali pigmen ini ke sirkulasi sistemik sehingga terjadi hiperbilirubinemia terkonjugasi. (Sumber : http://www.scribd.com/doc/32382766/KOLEDOKOLITIASIS) BAB os berwarna putih dempul dikarenakansedikit atau tidak adanya sterkobilin yang berasal dari proses metabolisme bilirubin direk.B e r d a s a r k a n h a s i l p e m e r i k s a a n U S G t e r l i h a t a d a n ya d i l a t a s i k a n t u n g e m p e d u , pelebaran saluran empedu intrahepatika dan terdapat bat u pada ductus choledokus yangm u l t i p l e . B a t u e m p e d u a d a l a h t i m b u n a n kristal di dalam kandung empedu atau d i d a l a m s a l u r a n e m p e d u . B a t u ya n g d i t e m u k a n d i d a l a m k a n d u n g e m p e d u d i s e b u t k o l e l i t i a s i s , sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolitiasis. c. Jelaskan antomi vesica velea dan histologi ductus choloedicus ? ( Riedho, Meylinda) d. Bagimana proses pembentukan bilirubin dan jelaskan jenis jenisnya ? (Suci, Meylinda) Bilirubin merupakan produk pemecahan hemoglobin normal yang dihasilkan dari sel darah merah tua oleh sistem retikuloendotelial. Bilirubin tak terkonjugasi yang tidak larut ditransportasikan ke hati terikat dengan albumin. Bilirubin ditransportasikan melewati membran sinusoid hepatosit kedalam sitoplasma. Enzim uridine diphosphateglucuronyl transferase mengkonjugasikan bilirubin tak-terkonjugasi yang tidak larut dengan asam glukoronat untuk membentuk bentuk terkonjugasi yang

larut-air, bilirubin monoglucuronide dan bilirubin diglucuronide. Bilirubin terkonjugasi kemudian secara aktif disekresikan kedalam kanalikulus empedu. Pada ileum terminal dan kolon, bilirubin dirubah menjadi urobilinogen, 10-20% direabsorbsi kedalam sirkulasi portal. Urobilinogen ini diekskresikan kembali kedalam empedu atau diekskresikan oleh ginjal didalam urin. Dalam keadaan fisiologis, masa hidup erytrosit manusia sekitar 120 hari, erotrosit mengalami lisis 1-2x108 setiap jamnya pada seorang dewasa dengan berat bada 70 kg, dimana dierhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar 6 gr per hari. Sel-sel hemoglobin dihidrolisis mnjadi komponen asam-asam aminonya. Katabolisme heme dari semua hemeprotein terjadi dalam frasi mikrsom sel retikuloendotel oleh system enzim yang kompleks yaitu heme oksigenase yang merpakan enzim dari keuarga besar sitokrom P450. Langkah awa pemecahan gugus heme ialah pemutusan jembatan metana membentuk biliverdin, sutu tetrapirol linier. Besi mengalami beberapa ali reaksi reduksi dan oksidasi, reaksi -reaksi ni memerlukan oksigen dan NADPH. Pada akhir reaksi dibebaskan Fe 3+ yang dapat digunakan kembali, karbon monoksida yang berasal dari atom karbon jembatan metena dan biiverdin. Biliverdin, suatu pigmen berwarna hija akan direduksi oleh biliverdin reduktase yang menggunakan NADPH sehingga rantai metenil menjadi ranta metilen antara ci ncin pirol III-IV dan membentuk pigmen berwarna kuning yaitu bilirubin. Jenis Bilirubin : 1. Bilirubin Indirek, bilirubin yang mengalami konjugasi oleh hati dengan asam glukoronat. 2. Bilirubin Direk, bilirubin yang telah mengalami konjugasi dengan asam glukoronat didalam hati. (Sumber : http://www.scribd.com/ihallatu/d/50198425-Bilirubin) 6. Dokter menyimpulkan Haryani menderita obstruktif jaundice karena koledokolitiasis. a. Bagaimana mekanisme terjadinya obstruktif jaundice ? ( Riedho, Suci) Ikterus ( jaundice) adalah suatu keadaan dimana jaringan berwarna kekuningkuningan akibat deposisi bilirubin yang terjadi bila kadar bilirubin darah mencapai 2 mg/dL. Ikterus obstruktif itu sendiri adalah ikterus yang disebabkan oleh obstruksi sekresi bilirubin yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Akibat hambatan tersebut terjadi regurgitasi bilirubin ke dalam aliran darah, sehingga terjadilah ikterus (Anonim, 2008). Ikterus obstruktif juga merupakan kegagalan aliran bilirubin ke duodenum, dimana kondisi ini akan menyebabkan perubahan patologi di hepatosit dan ampula vateri (Sherly, 2008). Dengan demikian, ikterus obstruktif merupakan jaundice/ kekuningan yang disebabkan oleh obstruksi yang menghalangi bilirubin mengalir ke jejunum. Ikterus (jaundice) didefinisikan sebagai menguningnya warna kulit dan sklera akibat akumulasi pigmen bilirubin dalam darah dan jaringan. Kadar bilirubin harus

mencapai 35-40 mmol/l sebelum ikterus menimbulkan manifestasi klinik. Jaundice (berasal dari bahasa Perancis jaune artinya kuning) atau ikterus (bahasa Latin untuk jaundice) adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera, dan membran mukosa oleh deposit bilirubin (pigmen empedu kuning-oranye) pada jaringan tersebut.

b. Mengapa Koledokolitiasis menyebabkan obstruktif jundice ? ( Riedho, Meylinda) c. Apa hubungan Obstruktif jaundice dengan 4F ( Female,Fat,Fourty,Fertile) ? ( Suci, Meylinda) Jenis Kelamin Wanita mempunyai resiko 3x lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Usia Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 40 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang dengan usia yang lebih muda. Hal ini disebabkan oleh fungsi tubuh, seperti sistem pencernaan, menurun seiring dengan bertambahnya usia, serta kurangnya aktivitas fisik dan olahraga ketika seseorang bertambah tua. Berat badan (BMI) Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini dikarenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurangi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.

1. Obesitas. Kumpulan dan sekresi asam empedu yang normal, tetapi peningkatan sekresi kolesterol biliaris. 2. Penurunan berat badan. Mobilisasi kolesterol jaringan menyebabkan peningkatan sekresi kolesterol biliaris sedangkan sekresi garam empedu enterohepatik diturunkan. 3. Hormon seks perempuan. Estrogen merangsang reseptor di lipoprotein hati meningkatkan ambilan kolesterol makanan dan meningkatkan sekresi kolesterol biliaris. Estrogen alami lainnya dan kontrasepsi oral menyebabkan penurunan sekresi garam empedu. 4. Penyakit atau reseksi ileum. Malabsorbsi asam empedu menyebabkan penurunan ukuran kumpulan asam empedu, penurunan sekresi garam empedu biliaris. 5. Pertambahan usia. Peningkatan sekresi kolesterol biliaris, penurunan ukuran kumpulan asam empedu, penurunan sekresi garam empedu biliaris.

6. Hipomotilitas kandung empedu menyebabkan statis dan pembentukan kotoran atau feses. Nutrisi parenteral yang memanjang, puasa, kehamilan, obat seperti okreotida NB : yang berwana biru Cuma bacaan doang. analisis masalah : VESICA FELLEA

Anatomi Vesica Fellea Vesica fellea merupakan kantung berbentuk labu yang melekat pada bagian bawah lobulus kanan hati; ujung buntunya atau fundus menonjol di bawah pinggir inferior hati. Vesica fellea berukuran 10x4 cm. Dengan bagian-bagiannya yaitu: corpus, fundus, dan collum yang meneruskan sebagai duktus cysticus. Cairan empedu yang dihasilkan oleh hepar berasal dari ducti biliferi akan berkumpul dalam ductus hepaticus communis yang melanjutkan menjadi ductus cysticus yang bermuara dalam vesica fellea. Cairan empedu yang dibutuhkan untnuk pencernaan akan disalurkan melalui ductus choledochus dan bermuara dalam duodenum. Histologi Vesica Fellea Dinding Vesica Fellea

1. Tunica Mucosa Bagian dinding ini mudah mengalami kerusakan post mortem, maka pembuatan sediaan vesica fellea sangat sulit. Tunica mucosa melipat-lipat membentuk rugae pada permukaan. Pada liatan yang besar akan terdapat lipatan-lipatan yang lebih kecil. Lipatan-lipatan tersebut akan mendatar apabila vesica fellea berisi penuh. Epitel Terdiri atas selapis sel silindris tanpa sel piala. Sel-selnya mempunyai inti oval dengan bbutir-butir kromatin halus. Inti terdapat di bagian basal sel. Pada permukaan sel terdapat banyak microvilli. Lamina Propria Sebagai jaringan pengikat di bawah pitel. Tidak diketemukan kelenjar kecuali pada collum yang berbentuk tubulo alveolar dengan sel-sel yang berbentuk kuboid jernih, dengan inti gelap terdesak ke basal. Kelenjar ini menghasilkan mucus 2. Tunica Muscularis Terdiri atas anyaman serabut-serabut otot polos yang berjalan sirkuler, longitudinal dan menyerong dengan disertai serabut-serabut elastis. 3. Tunica Perimuscularis Merupakan jaringan pengikat agak padat yang membungkus seluruh vesica fellea dan melanjutkan diri kedalam jaringn interlobular hepar. Di dalamnya banyak mengandung serabut-serabut elastis dengan beberapa fibroblast, sel lemak, sel limfoid, pembuluh darah, pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf. 4. Tunica Serosa Bagian vesica fellea yang tidak menempel pada permukaan hepar dibungkus oleh peritoneum yang melanjutkan diri membungkus hepar. Peritoneum yang menutupi vesica fellea merupakan tunica serosa. Vesicsa fellea pada collumnya melanjutkan diri sebagai ductus cysticus. Pada permukaan dalamnya terlihat lipatan-lipatan yang disebut valvula spiralis heister yang disebabkan karena penebalan sebagian dari tunica mucularis luarnya.

Histofisiologi Vesica Fellea 1. Vesica fellea dipergunakan untuk menampung dan menyimpan empedu yang dihasilkan oleh hepar terutama pada waktu pencernaan lemak. Cairan empedu disalurkan dari vesica fellea melalui ductus cholodochus ke dalam duodenum. Hal ini disebabkan kontraksi otototot vesica fellea yang dipengaruhi oleh hormon cholecystokinin yang ikeluarkan oleh tunica mucosa usus dibawa melalui darah ke otot-otot vesica fellea. 2. Terdapat pengangkutan aktif ion Na ke dalam celah-elah iantara sel epitel vesica fellea yagn diikuti transpor air dari cairan empedu ke dalam celah interseluler. Akibatnya cairan empedu akan lebih pekat. 3. Sekresi mukus oleh kelenjar-kelenmjar yang terdapat dalm collum. HEPAR

Anatomi Hepar Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Pada vertebra rendah gambaran strukturnya memang benar-benar sebagai kelenjar. Pada manusia dan juga pada vertebra tinggi sudah berubah strukturnya sebagai susunan sel-sel dalam lempeng-lempeng. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Berat organ ini pada orang dewasa sekitar 1,5 kg. Permukaan hepar sebagian ditutupi peritoneum yang merupakan Capsula Glissoni. Hepar terdiri atas : lobus dexter lobus sinister

 lobus caudatus lobus quadratus Jika hepar segar diiris maka tampak warna merah tua dengan gambaran bulat-bulat yang tersebar rata dan di sekelilingnya terdapat pembuluh darah besar

Struktur Histologis

Hepar dibagi menjadi unit-unit berbentuk prisma polygonal yang disebut lobulus, terdiri atas parenchyma hepar dengan diameter 0,72 mm. pada potongan terlihat bahwa lobulus berbentuk sebagai segi enam dengan pembuluh darah yang terdapat di tengah,yang disebut vena sentralis. Batas-batas lobulus pada hepar manusia tidak jelas dipisahkan oleh jaringan pengikat. Pada sudut pertemuan antara lobuli yang berdekatan terdapat bangunan jaringan pengikat berbentuk segi tiga berisi saluran-saluran yang disebut Canalis Portalis yang terdiri dari pembuluh darah, pembuluh limfe, saluran empedu dan serabut saraf. Bangunan segitiga ini disebut Trigonum Kiernanni. Jika mengingat hepar sebagai kelenjar maka apa yang disebut lobulus tadi tidak sesuai dengan lobulus pada kelenjar yang pada umumnya mempunyai saluran keluar yang terdapat di tengah-tengah lobulus. Pembagian lobulus hepar tersebut merupakan pembagian cara klasik yang mendasarkan atas aliran darah yang mengalir dari tepi lobulus yang kemudian berkumpul di tengah Vena Sentralis. Jika terjadi gangguan peredaran darah akan terjadi perubahan-perubahan di daerah perifer lobulus yang meluas ke pusat lobulus.

Elias pada tahun 1949 meyatakan bahwa parenchyma hepar terdiri atas masa sel yang saling berhubungan dan ditempati oleh suatu anyaman sinusoid. Sinusoid ini membagi rangkaian sel-sel parenchyma hepar menjadi lembaran atau lempeng-lempeng setebal satu sel.

Sel-sel hepar disebut pula hepatosit yang berbentuk polyhedral. Sepanjang permukaan terdapat anyaman canaliculi biliferi di seluruh lobuli hepatic yang pada sediaan biasa tidak dapat dilihat dengan mikroskop karena canaliculi tersebut sangat halus. Semua canaliculi akan bermuara di cabang Duktus Biliferus di perifer lobulus hepatis. Histofisiologi Hepar Hepar merupakan alat yang vital terutama dalam proses bahan-bahan makanan yang diabsorbsi dari saluran usus untuk nantinya dapat diergunakan oleh jaringan dalam tubuh. Beberapa fungsinya adalah: 1. Kelenjar eksokrin Hepar menghasilkan sekrei empedu sebanyak 1000 cc setiap hari. Dalam cairan empedu terdapat: pigmen empedu, sebagai hasil pemecahan Hb eritrosit dalam lien dan medulla osseum (bilirubin yang tidak mengandung Fe akan masuk darah ke hepatosit) garam empedu yang penating untuk pencernaan protein kolesterol kristaloid dalam air hormon steroid yang mengikuti peredaran entahepatik. Hormon steroid masuk hepatosit mengalami perubahan atau tidak kemudian masuk enzim yagn disalurkan dalam intestinum. Di intestinum diserap masuk ke dalam darah lagi untuk kembali hepatosit. Demikian pula peredaran untuk bilirubin 2. Penimbunan bahan makanan atau vitamin Misal; karbohidrat (glikogen), lemak vitamin B12 dan vitamin A 3. Transformasi Protein menjadi karbohidrat atau lemak menjadi fosfolipid atau lipid menjadi lipoprotein serum yang dilepaskan dalam spatium dise. Konjugasi misalnya untuk detoksikasi amonia mnjadi ureum 4. Sintesa protein dalam plasma darah Misal; albumin, globulin dan protein untuk pambekuan darah 5. Mengatur kadar beberapa zat dalam darah Misal; glukosa yang dibantu oleh beberapa enzim dan hormon 6. Sel Kuffer Termasuk dalam sistim retikuloendotelial membantu dalam pemecahan eritrosit \

Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz. Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari. Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan. Histologi duodenum

1. Duodenum Tunika Mukosa Epitel kolumner simpleks dengan mikrovili, terdapat vili intestinalis dan sel goblet. Pada lamina propia terdapat kelenjar intestinal lieberkuhn. Tunika Submukosa Jaringan ikat longgar. Terdapat kelenjar duodenal Brunner (ciri utama pada duodenum yang menghasilkan mucus dan ion bikarbonat). Trdapat plak payeri (nodulus lymphaticus agregatia/ gundukan sel limfosit) Tunika Muskularis Terdiri atas otot sirkular (bagian dalam) dan otot longitudinal (bagian luar). Diantaranya dipisah oleh pleksus mienterikus auerbach. Tunika Serosa Merupakan peritoneum visceral dengan epitel squamosa simpleks, yang diisi pembuluh darah dan sel-sel lemak.

Sudah ya feb, sudah lengkap semua. selamat bekerja :p