BAB IPENDAHULUAN A.

Latar Belakang Masalah Kasus traumatologi seiring dengan kemajuan jaman akan cenderungsemakin meningkat sehingga seorang dokter umum dituntut mampu memberikan pertolongan pertama pada kasus kecelakaan yang menimpa pasien. Pasien dengankedaruratan dapat terjadi dimana saja, kapan saja, dan dapat dialami oleh siapasaja. Dapat berupa serangan penyakit mendadak, kecelakaan, atau bencana alam. Time saving is life saving merupakan dasar dari tindakan pada menit-menit pertama yang dapat menentukan hidup atau mati penderita. Basic Life Support merupakan tindakan-tindakan segera yang dilakukan untuk mencegah prosesmenuju kematian. Sirkulasi yag terhenti 3-5 menit dapat menyebabkan kerusakanotak permanen, pada korban yg pernah mengalamai hipoksemia waktunyamenjadi lebih sempit sehingga butuh penanganan segera. Pada skenario 1, seorang laki-laki, diantar polisi ke IGD RS Daerah.Pasien tersebut tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas, naik sepedamotor menabrak jembatan. Saat tiba di UGD penderita muntah-muntah dankejang, keluar darah dari mulut, hidung, dan telinga disertai suara gurgling dan snooring. Perawat melaporkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 108x/menit.Respirasi 24x/menit. Tampak luka terbuka di paha kanan sepanjang 3 cm,angulasi, dan perdarahan aktif. Dokter IGD melakukan primary survey dan didapatkan data yaitu : Airway didapatkan gurgling, snoring, tampak darah dioropharynx. Dokter melakukan pembebasan jalan nafas dengan cara suction(gurgling)dengan kanul yang rigid, chin lift atau jaw thrust maneuver (untuk menghilangkan snooring, karena pasien koma) dan pemasangan intubasi endotracheal dilanjutkan oksigenasi 10 liter/menit dan memasang collar brace. Breathing didapatkan RR 24x/menit. Jejas ekskoriasi, pengembangan tertinggal, perkusi redup, auskultasi suara vesikuler menurun pada hemithorax sinistra. Dokter merencanakan pemeriksaan thorax foto (pada adjunct primary survey). Circulation didapatkan nadi cepat 108x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg,akral hangat. Dokter melakukan inful RL dengan iv cath no. 16 dua puluh tetes/ 2 menit dan pemasangan kateter urin. Disability didapatkan GCS 8, pupil anisokor dextra<sinistra 3/5 mm, reflek cahaya +/+ menurun hemiparese dextra. Dokter melakukan pemberian manitol bolus 200 cc IV dan merencanakan pemeriksaanCT scan kepala dan mempertimbangkan rujukan ke RS dengan fasilitas bedahsyaraf. Environment, semua pakaian pasien dibuka untuk menilai apakah adakelainan lain yang sifatnya life threatening. Setelah itu pasien diselimuti untuk mencegah hipotermi. Pada adjunct primary survey dokter melakukan pemeriksaan foto cervical lateral cross table, foto thorax AP dan foto pelvis AP dan hasilnya dalam batasnormal. Kemudian pada secondary survey didapatkan kepala hematom temporoparietal sinistra berdiameter 8 cm. wajah oedem periorbita dextra/sinistra, bloody rhinorhoea dextra/sinistra, bloody othorhoea sinistra, halotest +, floating maxilla+, maloklusi gigi, deformitas mandibula. Leher tidak didapatkan kelainan. Hematothorax sehingga dokter melakukan pemasangan chest tube. Abdomen dan pelvis tidak didapatkan kelainan. Ekstremitas didapatkan vulnus appertum femur dextra sepanjang 3 cm, nampak angulasi, perdarahanaktif, fat globul +, oedem, krepitasi +. Dokter melakukan bebat tekan realignment femur dan imobilisasi. Pasien disiapkan untuk dirujuk ke trauma center B.Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, didapatkan rumusan masalah : 1.Bagaimana patofisiologi kelainan-kelainan yang terdapat dalam kasus diatas? 2.Bagaimana prosedur pertolongan pada kasus diatas? 3.Apa saja indikasi pemasangan intubasi trakea,chest tube, pemberian manitol bolus, pemeriksaan CT scan, pemeriksaan halo test dan fat globul? 4.Bagaimana proses terjadinya fraktur? 5.Apa saja yang termasuk tanda-tanda kegawatdaruratan? 6.Bagaimana prognosis pasien dalam kasus di atas? C.Tujuan Penulisan Tujuan penulisan laporan ini antara lain : 1.Menjelaskan tanda-tanda kegawatdaruratan dalam kasus traumatologi. 2.Menjelaskan kasus-kasus yang terjadi di bidang traumatologi.

3.Menjelaskan pertolongan pertama yang tepat pada kasus traumatologi. 4.Menjelaskan penanganan yang tepat pada kasus traumatologi. 5.Menjelaskan prognosis pada kasus traumatologi. D.Manfaat 1.Mengetahui tanda-tanda kegawatdaruratan dalam kasus traumatologi. 2.Mengetahui kasus-kasus yang terjadi di bidang traumatologi. 3.Mengetahui pertolongan pertama yang tepat pada kasus traumatologi. 4.Mengetahui penanganan yang tepat pada kasus traumatologi. 5.Mengetahui prognosis pada kasus traumatologi. E.Hipotesis Pasien dalam skenario mengalami trauma akibat kecelakaan yang perlu primary survey dan penanganan dengan cepat dan tepat. Adjunct primary survey dan secondary survey perlu dilakukan ketika pasien sudah stabil dantertangani dengan baik. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1.Trauma kepala Trauma atau cedera pada kepala sering menyebabkan trauma pada sistemsaraf pusat. Trauma pada sistem saraf pusat merupakan penyebab kematian padatrauma (Setyono, 2011).Terdapat dua aspek fisiologis yang harus dimengerti untuk memahamiakibat trauma pada kepala yaitu Doktrin Monroe-Kelly dan autoregulasi serebral.Doktrin Monroe-Kelly menyatakan bahwa volume total intrakranial adalahkonstan di dalam cranium yang kaku. Konsekuensinya, jika ada massa yangmeluas seperti perdarahan atau edema, bagian lain seperti darah dan LCS akankeluar. Jika tekanan telah melebihi 20mmHg, maka jaringan otak akan mengalamiherniasi (Setyono, 2011).Autoregulasi serebral merupakan kemampuan otak untuk mempertahankanaliran darah yang tetap walupun terdapat perubahan tekanan perfusi serebral(Setyono, 2011). Berdasarkan derajat kesadarannya, cedera kepala diklasifikasikan menjadi : 1.Cedera kepala ringan. a. GCS 13-15 b. Pingsan c. 10 menit d. Tidak ada deficit neurology e. Gambaran scanning otak normal 2.Cedera kepala sedang a. GCS 9-12 b. c. Terdapat deficit neurology d. Gambaran scanning otak abnormal 3.Cedera kepala berat a. GCS 3-8 b. c. Terjadi deficit neurology d. Gambaran scanning otak abnormal (Setyono, 2011) Pada trauma kepala dapat terjadi perdarahan antara lain : Epidural hematom Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibatpecahnya pembuluh darah/ cabang-cabang arteri meningea media yangterdapat di duramater, pembuluh darah ini, tidak dapat menutup sendiri karenaitu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari.Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporoparietalis.Gejala yang terjadi penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah,hemiparesis, dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam, cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan nadi, dan peningkatan suhu. Subdural hematom

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akutdan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periodeakut terjadi dalam 48 jam 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadidalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk,menarik diri, berfikir lambat, kejang, dan edema pupil. Perdarahan Intracerebral Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, dan vena.Tanda-tanda dan gejalanya : nyeri kepala, penurunan kesadaran,komplikasi pernapasan, hemiplagia kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluhdarah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.Tanda dan gejalanya : nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese,dilatasi pupil ipsilateral, dan kaku kuduk (Setyono, 2011). 2.Trauma Maksilofasial Definisi Trauma maksilofasial adalah suatu ruda paksa yang mengenai wajah dan jaringan sekitarnya. Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan lunak dan jaringan keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak yang menutupi jaringan keras wajah.Sedangkan yang dimaksud dengan jaringan keras wajah adalah tulangkepala yang terdiri dari tulang hidung, tulang arkus zigomatikus, tulangmandibula, tulang maksila, tulang rongga mata, gigi, dan tulang alveolus. Etiologi Penyebab trauma maksilofasial bervariasi, mencakup kecelakaan lalulintas, kekerasan fisik, terjatuh, olah raga dan trauma akibat senjata api.Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab utama trauma maksilobasial yangdapat membawa kematian dan kecacatan pada orang dewasa secara umumdibawah usia 50 tahun dan angka terbesar biasanya terjadi pada priadengan batas usia 21-30 tahun. Bagi pasien dengan kecelakaan lalulintasyang fatal menjadi masalah karena harus rawat inap di rumah sakit dengancacat permanen yang dapat mengenai ribuan orang per tahunnya. Berdasarkan studi yang dilakukan, 72% kematian oleh traumamaksilofasial paling banyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas(automobile). Klasifikasi Fraktur Le Fort ( LeFort Fractures) merupakan tipe fraktur tulang-tulangwajah yang adalah hal klasik terjadi pada trauma-trauma pada wajah. Fraktur Le Fort dibagi atas 3, yaitu : -Le Fort I Garis Fraktur berjalan dari sepanjang maksila bagian bawah sampaidengan bawah rongga hidung. Disebut juga dengan fraktur guerin.Kerusakan yang mungkin terjadi yaitu pada prosesus arteroralis, bagiandari sinus maksilaris, palatum durum, dan bagian bawah lamina pterigoid -Le Fort II Garis fraktur melalui tulang hidung dan diteruskan ke tulang lakrimalis,dasar orbita, pinggir infraorbita dan menyeberang ke bagian atas dari sinusmaksilaris juga ke arah lamina pterogoid sampai ke fossa pterigo palatine.Disebut juga fraktur pyramid. Fraktur ini dapat merusak systemlakrimalis, karena sangat mudah digerakkan maka disebut juga fraktur inisebagai floating maxilla (maksila yang melayang). -Le Fort III Garis Fraktur melalui sutura nasofrontal diteruskan sepanjang ethmoid junction melalui fissure orbitalis superior melintang kea rah dinding lateralke orbita, sutura zigomatikum frontal dan sutura temporo-zigomatikum.Disebut juga sebaga cranio-facial disjunction. Merupakan fraktur yangmemisahkan secara lengkap sutura tulang dan tulang cranial.

Komplikasi yang mungkin terjadi pada fraktur ini : keluarnya cairan otak melalui atap ethmoid dan lamina cribiformis. 3.Trauma Thorax Luka pada thoraks dapat terjadi akibat trauma tajam atau tumpul danmenyebakan kematian pada 50% dari seluruh kematian akibat trauma (Kincaid et al , 2008).Trauma pada thoraks dapat menyebabkan hemothoraks. (hal. 351)Hemothoraks adalah terdapatnya darah pada rongga pleura. Hemothoraks bisa tidak tampak pada radiografi awal karena perdarahan lambat dan tidak tampak pada beberapa jam awal.Sekitar 60% pada pasien hemothoraks jugamengalami pneumothoraks (Doelken et al., 2008). 4. Intubasi Endotracheal Indikasi: 1. Pengobatan gejala hiperkapnea. 2. Pengobatan gejala hipoksemia. 3. Perlindungan Airway terhadap aspirasi. 4. Pembersihan paru-paru. Kontraindikasi: 1. Pasien sadar 2. Airway yang dikelola kurang invasif. 5. Primary Survey (Prosedur A,B,C,D,E) 1.A ( Airway) Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan fraktur benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea. Usaha untuk membebaskan airway harus melindungivertebra servikal. Dalam hal ini dapat dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw thrust, pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap bahwa jalan nafas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan. Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang airway definitive bila diperlukan. Hal yang tidak kalah penting adalah mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat terjadi kemudian dengan melakukan re-evaluasi berulangterhadap airway (American College of Surgeons, 1997). 2.B(Breathing) Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada dandiafragma. Setiap komponen harus dievaluasi secara cepat. Dada penderitaharus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan. Auskultasi dilakukanuntuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukanuntuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura.

Inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkinmengganggu ventilasi (American College of Surgeons, 1997). 3. C (Circulation) a.Volume darah dan cardiac output Penemuan klinis dalam hitungan detik yang dapat memberikaninformasi tentang keadaan hemodinamik yaitu tingkat kesadaran,warna kulit, dan nadi. Pada keadaan hipovolemi terjadi penurunankesadaran, warna kulit dan ekstremitas pucat, serta nadi yang cepat dankecil. b. PerdarahanPerdarahan luar harus dikelola dengan primary survey . Perdarahaneksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Spalk udara jugadapat digunakan untuk mengontrol perdarahan. Spalk harus tembuscahaya untuk mengawasi perdarahan (American College of Surgeons,1997). 4.D ( Disability) Dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologi secara cepat. Yang dinilaiadalah tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil. Cara sederhanauntuk menilai tingkat kesadaran adalah AVPU ( Alert, Vocal, Pain,Unresponsive). GCS (Glasgow Coma Scale) dapat dilakukan untuk menggantikan AVPU. GCS adalah sistem scoring sederhana yang dapat meramal outcome penderita. Jika penilaian ini belum dilakukan pada primary survey, harus dilakukan di secondary survey pada saat pemeriksaan neurologis (American College of Surgeons, 1997) 5.E ( Exposure) Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya untuk memeriksa danmengevaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka, penting agar penderitatidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangatdan diberikan cairan IV yang sudah dihangatkan(American College of Surgeons, 1997). 6. Syok Merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi darahke jaringan, sehingga mengakibatkan gangguan metabolism sel.Secara klinik, syok dibagi atas dua golongan besar: 1.Syok hipovolemik: syok dengan volume plasma berkurang. 1.Kehilangan plasma ke luar tubuh: perdarahan, gastroenteritis, renal(diabetes mellitus, diabetes insipidus), kulit (luka bakar, keringat berlebihan). 2.Kehilangan cairan di dalam ruang tubuh: patah tulang panggul atauiga, asites, ileus obstruktif, hemotoraks, hemoperitoneum. 2.Syok normovolemik: syok dengan volume plasma normal. 1.Kardiogenik (koroner/non koroner): infark jantung, payah jantung,aritmi. 2.Obstruksi aliran darah: emboli paru,tension pneumothorax, tamponade jantung, aneurisme aorta dissecans, intrakardiak. 3.Neurogenik: trauma/nyeri hebat (dislokasi sendi panggul, dilatasiserviks uteri yang terlampau cepat, tarikan pada funikulus spermatikus,kandung empedu atau kardia lambung), obat-obatan (anestetik, barbiturate, fenotiazin), hipotensi ortostatik, lesi sumsum tulang. 4.Lain-lain: infeksi/sepsis (syok septic), anafilatik, kegagalan endokrin(miksedema, Addison), anoksi. Menurut beratnya gejala, dapat dibedakan empat stadium syok: No Stadium Plasma yang Gejala hilang 1 Presyok 10-15% Pusing, takikardi ringan, sistolik 90-100mmHg (compensated) 750 ml 2 Ringan 20-25% Gelisah, keringat dingin, haus, diuresis (compensated) 1000-1200 ml berkurang,takikardi >100/menit, sistolik 80-90 mmHg 3 Sedang 30-35% Gelisah,pucat, dingin, oligouri, takikardi (reversibel) 1500-1750 ml >100/menit, sistolik 70-80 mmHg 4 Berat 35-50% Pucat, sianotik, dingin, takipnea, anuri, kolaps (irreversibel) 1750-2250 ml pembuluh darah, takikardi/tak teraba lagi, sistolik 0-40 mmHg

7.Secondary Survey Dalam survei sekunder, didapatkan hematom di kepala bagian temporo parietal sinistra dengan diameter 8 cm. Pada wajah didapatkan edem periorbitadekstra/sinistra,bloody rhinorhoea dekstra/sinistra, bloody othorhoea sinistra,halo test (+), floating maksila (+), maloklusi gigi dan deformitas mandibula.Halo test adalah suatu jenis pemeriksaan yang digunakan untuk mengidentifikasi adanya kebocoran cairan serebro spinal (liquor serebro spinal , LCS) di dalam darah. Proses trauma menyebabkan adanya LCS dalamdarah. Pemeriksaan dilakukan dengan mengambil darah suspek kemudianditeteskan pada secarik kain putih. Kemudian akan tampak tetes darah yangdikelilingi oleh lingkaran bening (Dechred &Bailey, 1999). Floating Maxilla adalah lepasnya maxilla dari sendi pada kranium. Maloklusi gigi adalah tidak sempurnanya oklusi gigi atas dengan bawah.Fraktur rahang yaitu maloklusi atau pergerakan rahang yang abnormalserta sakit bila digerakkan, bergerak terbatas, terdengar bunyi tertentu(krepitasi), sulit atau tidak dapat mengunyah makanan, peningkatan produksiair ludah, bau mulut serta gambaran jejas, luka atau lebam pada wajah. Untuk keadaan yang lebih berat dan kompleks adalah perdarahan pada hidung,telinga, sekitar mata bahkan muntah dan pingsan. Pada kondisi ini wajah pasien akan terlihat tidak simetris atau terlihat memanjang (Malik, 2006). Pada thoraks didapatkan hematothoraks. Dokter melakukan pemasangan chest tube. Untuk penatalaksanaan terhadap hematothoraks, dilakukan Water Seal Drainage (WSD). WSD merupakan tindakan invasif yang dilakukanuntuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus) dari rongga pleura, ronggathorak, dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung. TujuanWSD, yaitu (1) mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura danrongga thoraks; (2) mengembalikan tekanan negatif pada rongga pleura; (3)mengembangkan kembali paru yang kolaps; serta (4) mencegah refluksdrainase kembali ke dalam rongga dada.Tempat Pemasangan WSD, yaitu: (1)Bagian apeks paru (anterolateralinterkosta ke 1-2, untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura); serta (2) bagian basal (postero lateral interkosta ke 8-9, untuk mengeluarkan cairan(darah, pus) dari rongga pleura). Indikasi WSD, yaitu: pneumothoraks,hematothoraks, thorakotomi, efusi pleura post operasi jantung dan emfiema.Kontraindikasi WSD, yaitu: (1) infeksi pada tempat pemasangan; (2) gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol (Halimudin, 2007).Cara pemasangan WSD, yaitu: (1) menentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media; (2)melakukan analgesia/anestesia pada tempat yang telah ditentukan; (3) membuatinsisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulusinterkostalis; (4) memasukkan klem Kelly melalui pleura parietalis kemudiandilebarkan; (5) memasukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikansudah sampai rongga pleura/menyentuh paru; (6) memasukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps; (7)chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada; (8) chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan; serta (9) foto X-rays dadauntuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan (Halimudin, 2007).Pada ekstremitas didapatkan vulnus appertum femur dekstra sepanjang3 cm, nampak angulasi, perdarahan aktif, fat globul (+), edem dan krepitasi (+).Vulnus appertum menunjukkan terjadinya luka terbuka. Fat globul (+)menunjukkan terdapat lemak yang keluar dari sumsum tulang sebagai akibatdari trauma. Dokter melakukan bebat tekan realignment femur dan imobilisasi. Bebat tekan adalah penekanan pada luka untuk menghentikan perdarahan.Pasien disiapkan untuk dirujuk ke Trauma Center. Indikasi dilakukan rujukan pasien ke trauma center adalah: (1) adanya penurunan kesadaran; (2) adanya perdarahan masif (misalnya: pada fraktur femur); (3) penurunan laju pernafasan yang signifikan, kejang, trauma atau patah tulang tengkorak; (4)adanya memar di wajah; (5) keluarnya cairan dari hidung, mulut dan telinga;(6) hipotensi mendadak; serta (7) adanya perubahan pupil (Fahmi, 2010).Pada ekstremitas didapatkan vulnus appertum femur dekstra sepanjang 3 cm,angulasi, perdarahan aktif, fat globul positif, oedem dan krepitasi positif menunjukkan adanya trauma pada ekstremitas yaitu pada paha disertai fraktur yang melukai pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan aktif.

BAB III PEMBAHASAN Pada skenario, didapatkan kasus seorang laki-laki yang mengalami traumaakibat kecelakaan lalu lintas. Pasien diduga mengalami cedera kepala. Hal inidapat dilihat dari adanya gejala muntah, kejang, keluar darah dari mulut, hidungdan telinga. Cedera kepala dapat dibagi menjadi cedera kepala primer dan cederakepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan cedera yang tidak dapat kitahindari pada kejadian trauma kepala. Apabila cedera kepala primer tidak ditanganidengan segera maka dapat muncul manifestasi dari cedera kepala sekunder yangakan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien. Untuk menghindari haltersebut, maka perlu dilakukan primary survey berupa pemeriksaan ABCDE,diteruskan adjunct primary survey, dan secondary survey. Penanganan pertama dilakukan untuk menilai airway. Hipoksemiamerupakan pembunuh utama penderita gawat darurat dan paling cepatdisebabkan oleh sumbatan jalan napas, sehingga penilaian dan pengelolaan jalannapas harus dilakukan dengan cepat dan tepat. Oleh karena itu pencegahanhipoksemia merupakan prioritas utama dengan jalan napas dipertahankan terbuka,ventilasi adekuat, dan pemberian oksigen.Pasien pada skenario ini mengalami penyumbatan jalan napas yangdisebabkan karena muntahan, darah, dan kondisi pasien yang tidak sadar. Padakeadaan penurunan kesadaran akan terjadi relaksasi otot-otot, termasuk otot lidahsehingga bila posisi pasien terlentang pangkal lidah akan jatuh ke posterior menutupi orofaring sehingga akan menimbulkan sumbatan jalan napas dan padakasus ini ditandai dengan suara napas tambahan yaitu snooring (dengkuran).Dalam keadaan ini, pembebasan jalan napas awal dapat dilakukan tanpa alat yaitudengan melakukan chin lift atau jaw thrust manuver karena dianggap lebih amandilakukan pada penderita dengan dugaan cedera tulang leher (cervical).Pemasangan collar brace dilakukan untuk imobilisasi kepala dan leher pasien.Muntahan dan darah dapat menyebabkan sumbatan jalan napas yangditandai dengan suara napas tambahan berupa gurgling (kumuran). Suara gurglingterjadi karena adanya cairan di rongga tenggorok. Pembebasan jalan napas dilakukan dengan cara suction, dan pada kasus ini digunakan kanul yang rigid(rigid dental suction tip) untuk menghisap darah dan muntahan yang berada dirongga mulut. Apabila perdarahan di orofaring sulit untuk dihentikan dan tetapmenutupi jalan nafas maka perlu dipersiapkan tindakanneedle crycothyroidotomi Karena pasien tidak sadar, maka selain cara-cara tersebut diatas diperlukanusaha untuk mempertahankan jalan napas dengan cara definitif berupa pemasangan intubasi endotrakeal. Tujuannya adalah untuk mempertahankan jalannapas, memberikan ventilasi, oksigenasi, dan mencegah terjadinya aspirasi.Oksigenasi diberikan sebanyak 10L/menit sambil dilakukan monitoring.Monitoring dalam pemberian oksigenasi sangat diperlukan karena jika pasienternyata mengalami pneumothorax, maka keadaannya justru akan semakinmemburuk dengan terapi oksigen, sehingga perlu dilakukan koreksi terlebihdahulu pada pneumothoraxnya. Breathing atau pernapasan merupakan salah satu tanda vital kehidupan.Frekuensi pernapasan normal pada dewasa adalah 12-20 kali per menit.Pernapasan dikatakan abnormal jika frekuensinya telah melebihi dari 30 kali per menit atau jika kurang dari 10 kali menit. Abnormalitas dari pernapasan ini dapatdiakibatkan oleh berbagai macam penyebab, antara lain adalah gangguan padaventilasi dan gangguan dari jalan nafas pasien. Pada skenario, pernapasan pasiensudah mengalami abnormalitas karena telah mencapai 30 kali per menit.Kemungkinan besar, abnormalitas ini akibat adanya gangguan ventilasi pada pasien.Pada thorax terdapat jejas ekskoriasi pada hemithorax sinistra. Hal ini perlu diperhatikan karena kemungkinan luka yang terjadi tidak hanya pada permukaan dari dinding dada saja, tetapi dapat juga mencederai organ vital didalamnya yaitu paru-paru. Hal ini diperkuat oleh adanya pengembangan yangtertinggal dan auskultasi suara vesikuler yang menurun pada hemithorax sinistra.Pengembangan dinding dada yang tertinggal dapat disebabkan oleh berbagaimacam sebab, antara lain fraktur dari costa ataupun perubahan pada tekanan didalam organ paru itu sendiri. Auskultasi suara vesikuler yang menurun ataumenjadi redup, menandakan bahwa jaringan paru terisi oleh suatu cairan, yangkemungkinan besar berupa darah. Darah umumnya berasal dari a.intercostalis yang mengalami trauma. Untuk mengetahui secara pasti adanya fraktur pada costaataupun memastikan adanya hematothorax pada pasien ini diperlukan pemeriksaan foto thorax.Pada pemeriksaan status sirkulasi, denyut nadi pasien

mengalami peningkatan yaitu 108 kali per menit yang dapat dikategorikan mengalamitakikardi karena sudah melebihi 100 kali per menit. Keadaan ini kemungkinan besar disebabkan karena perfusi oksigen yang menurun di jaringan akibatterjadinya sumbatan jalan napas, gangguan ventilasi maupun akibat kehilangandarah akibat perdarahan aktif pada pasien. Peningkatan denyut nadi tersebutmerupakan kompensasi untuk mempertahankan perfusi jaringan agar tetapadekuat. Meskipun terjadi takikardi dan terdapat perdarahan aktif, pasien belummasuk dalam keadaan syok, hal ini dapat dilihat dari tekanan darah dan perfusi jaringan perifer pada pasien (dilihat dari akral) yang masih normal. Pada keadaan ini, masih tetap diperlukan resusitasi cairan sedini mungkinuntuk mencegah pasien jatuh dalam keadaan syok dengan segala konsekuensimetabolik yang mengiringinya. Infus RL (Ringer Laktat) yang diberikan olehdokter pada kasus ini merupakan golongan kristaloid yang mirip dengan cairanekstraseluler. Cairan ini mempunyai kadar-kadar fisiologis sesudah infus, setelahterjadi metabolisme hepatik laktat menjadi bikarbonat. Ringer laktat tidak memperberat asidosis laktat dan sejumlah volume yang diberikan memperbaikisirkulasi dan transpor oksigen kejaringan, sehingga metabolisme aerobik bertambah dan produksi asam laktat berkurang. Sirkulasi yang membaik akanmembawa timbunan asam laktat ke hati di mana asam laktat melalui siklus Krebbdiubah menjadi HCO3 yang menetralisir asidosis metabolik. Pemberian RLsebanyak 20 tetes/ menit merupakan dosis pemeliharaan yang sering dipakai.Selain itu, untuk menilai keseimbangan cairan pada pasien, dipasang kateter urin.Pemasangan kateter urin diperlukan untuk mengukur produksi urin. Produksi urinmenggambarkan normal atau tidaknya fungsi sirkulasi. Produksi urin harusdipertahankan minimal 1/2 ml/kgBB/jam, bila kurang menunjukkan adanyahipovolemia. Cedera kepala yang dialami oleh pasien ini masuk dalam klasifikasi cederakepala berat. Hal ini dapat dilihat dari nilai pemeriksaan GCS dengan hasil 8. Cedera kepala primer dapat berupa fraktur dari cranium. Pada pasien di skenarioini, kemungkinan besar mengalami fraktur basis cranii dan fraktur maksilofacial.Kecurigaan fraktur basis cranii ditandai dengan adanya halo test + yangmerupakan tanda adanya LCS ( Liquor Cerebro SpinaI) dalam perdarahan. Selainitu juga terdapat perdarahan dari telinga dan hidung. Perdarahan dari telinga,kemungkinan besar akibat fraktur basis cranii fossa media, dan perdarahan darihidung akibat fraktur basis cranii fossa anterior. Oedema periorbita dextra etsinistra juga merupakan tanda fraktur basis cranii. Fraktur maksilofacial yangterjadi juga dapat menyebabkan perdarahan dari hidung dan telinga. Pada pasienini, dari hasil secondary survey berupa floating maksila maka dapat disimpulkan fraktur maksilofasial yang terjadi masuk dalam kategori Le fort 2. Adanyadeformitas mandibula menandakan juga terjadi fraktur mandibula. Maloklusi gigiyang terjadi merupakan akibat dari pergeseran posisi rahang yang disebabkanfraktur maksila dan mandibula. Pada cedera kepala sekunder akan terjadi pelepasan komponen-komponenyang bersifat neurotoksik berupa respon inflamasi seluler, sitokin-sitokin,masuknya kalsium intrasel, dan pelepasan radikal bebas. Proses neurotoksisk inidapat mengubah atau mengganggu fungsi membran neuron, sehingga membranmudah dilampaui oleh ion Ca dan Na dari ruangan ekstra ke intra selular. InfluksCa akan mencetuskan letupan depolarisasi membran dan lepas muatan listrik berlebihan, tidak teratur dan tidak terkendali. Hal inilah yang mendasari terjadinyakejang pada pasien tersebut. Untuk mengkompensasi keadaan neurotoksik lebihlanjut dengan jalan mengaktivasi pompa membran sehingga terjadi peningkatan penggunaan glukosa (glikolisis). Glikolisis pada kondisi fungsi mitokondria yangmenurun akan menghasilkan penumpukan produksi laktat, yang menyebabkanasidosis dan gangguan kesadaran, sehingga pasien masuk dalam keadaan koma. Pada pemeriksaan juga ditemukan pupil anisokor, penurunan refleks cahaya,dan hemiparese dekstra yang menunjukkan adanya lateralisasi (ada ketidaksamaanantara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) akibat trauma kepala.Cedera kepala dapat menimbulkan kerusakan sawar darah otak (blood brainbarrier) sehingga cairan akan keluar dari pembuluh darah ke dalam jaringan otak.Bila tekanan arterial meningkat akan mempercepat terjadinya edema dan sebaliknya bila turun akan memperlambat. Edema jaringan menyebabkan penekanan pada pembuluh-pembuluh darah mengakibatkan aliran darah berkurang. Akibatnya terjadi iskemia dan hipoksia. Asidosis yang terjadi akibathipoksia ini selanjutnya menimbulkan vasodilatasi dan hilangnya autoregulasialiran darah sehingga edema semakin hebat.

Karena tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema iniakan menimbulkan peningkatan tekanan dalam rongga tengkorak (peningkatantekanan intracranial). Peningkatan TIK yang cukup tinggi dapat menyebabkanturunnya batang otak (herniasi batang otak). Keadaan ini dapat menyebabkaniskemia dan nekrosis jaringan otak sehingga terjadi deficit neurologis pada pasien.Anisokor pupil timbul akibat adanya kompresi saraf cranial III pada herniasitentorial. Penurunan reflex cahaya pada matakiri terjadi karena adanya lesi padamesensefalon, sedangkan hemiparesis dextra terjadi karena adanya kerusakansaraf motorik kiri. Adanya gangguan pada mata kiri diikuti hemiparesis kananmenunjukkan adanya herniasi transtentorial lateral kiri. Pada herniasitranstentorial lateral menunjukkan adanya midriasis pupil dan penurunan reflexcahaya pada mata ipsilateral serta hemiparesis kontralateral. Selain itu, peningkatan tekanan intracranial yang terjadi juga merangsang pusat muntah yang terletak di daerah postrema medulla oblongata di dasar ventrikel keempat, dan secara anatomis berada di dekat pusat salivasi dan pernapasan, menerima rangsang yang berasal dari korteks serebral, organvestibuler, chemoreseptor trigger zone (CTZ), serabut aferen (n. X dan simpatis)dan system gastrointestinal. Impuls ini kemudian akan dihantarkan melaluiserabut motorik yang melalui saraf kranialis V, VII, IX, X, dan XII ke traktusgastrointestinal bagian atas dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan ototabdomen. Akibatnya akan terjadi pernapasan yang dalam, penutupan glotis, pengangkatan palatum molle untuk menutupi nares posterior, kemudian kontraksiyang kuat ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan kontraksi semua ototabdomen akan memeras perut diantara difragma dan otot-otot abdomen,membentuk suatu tekanan intragastrik sampai ke batas yang tinggi. Hal kemudiandiikuti dengan relaksasi otot sfingter esophagus sehingga terjadi pengeluaran isilambung ke atas melalui esophagus. Hal ini menyebabkan pada pasien terdapat gejala muntah. Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurusformation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Cedera kepala yang terjadi juga akan menstimulasi sistem saraf pusatmenghasilkan berbagai mediator. Beberapa sitokin dilepaskan oleh mikroglia danastrosit di permukaan leukosit dan sel endotel yang mengendalikan migrasileukosit ke jaringan antara lain: Interleukin 1tumor nekrosis alfa, interleukin6, ICAM-1, E-selektin, L-selektin, P-selektin, dan intergrin. Ekspresi toksik mediator ini melalui 2 cara, yang pertama dengan plugging leu kosit kemikrosirkulasi dan yang kedua dengan memfasilitasi pelepasan radikal bebas olehPMN yang bermigrasi ke jaringan otak akibat aktivitas molekul adhesi. Aktivitassitokin ini menyebabkan berbagai manifestasi klinis setelah cedera kepala antaralain: pireksia, netrofilia, dan edema serebri akibat kerusakan sawar darah. Edemaserebri yang terjadi kemudian ditangani dengan pemberian manitol bolus 200 cciv. Manitol bolus merupakan preparat diuresis osmotik yang digunakan untuk menarik cairan dari jaringan intersisial ke intravaskuler sehingga edema dapat berkurang. Pemeriksaan CT scan kepala diperlukan untuk evaluasi selanjutnya. Dari hasil secondary survey pada rontgen dada didapatkan diagnosahematothorax. Hematothorax adalah adanya darah dalam rongga pleura. Biasanyadisebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam pada dada, yangmengakibatkan robeknya membrane serosa pada dinding dada bagian dalam atauselaput pembungkus paru. Robekan ini akan mengakibatkan darah mengalir kedalam rongga pleura, yang akan menyebabkan penekanan pada paru. Adanya penekanan ini menyebabkan nyeri dan pengembangan dinding dada tidak asimetri. Pengembangan dinding dada pada hematothorax diwujudkan dalam 2 bidang utama hemodinamik dan pernapasan. Tingkat respons hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah. Gerakan pernapasannormal mungkin terhambat oleh efek akumulasi darah dalam rongga pleura. Terdapatnya angulasi, edema, dan krepitasi pada femur dekstramengindikasikan terjadinya fraktur femur dektra pasien. Fraktur femur yang paling sering terjadi akibat adanya trauma kecelakaan adalah fraktur batangfemur. Adanya vulnus apertum sepanjang 3 cm dan fat globul yang positif menunjukkan bahwa fraktur batang femur yang terjadi pada pasien kasus ini merupakan fraktur yang bersifat terbuka derajat III, yaitu lukanya lebih luas dariderajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah). Perdarahan aktif yang terjadi harus dikoreksi dengan baik agar penanganan yang optimal dapat dilakukan jika fraktur mengenai arteri femoralissehingga mengganggu status sirkulasi pasien.Penatalaksanaan yang dilakukan oleh dokter, yaitu dengan melakukan bebat tekan realignmen femur dan imobilisasi sudah tepat. Kemudian pasiendirujuk ke Trauma Center

karena pasien mengalami multitrauma dan memerlukan penanganan secara intensif. Indikasi dilakukan rujukan ke trauma center adalah :adanya penurunan kesadaran, adanya perdarahan masif seperti pada fraktur os.femur, penurunan laju pernafasan yang signifikan, kejang, trauma atau patahtulang tengkorak, adanya memar di wajah, keluarnya cairan dari hidung, mulut,dan telinga, hipotensi mendadak, dan adanya perubahan pupil. BAB IV PENUTUP A. Simpulan 1.Korban trauma ditangani dengan prinsip ABCDE yang dikenal juga dengan Primary Survei 2.Adanya penurunan kesadaran dan luka dikepala dicurgai sebagai adanyatrauma yang mengenai organ dalam cranium B. Saran 1.Korban trauma hendaknya segera dirujuk ke trauma center setelahdistabilkan ABCDE. 2.Apabila ada perdarahan seperti dalam skenario, terutama perdarahan besar segera dihentikan perdarahan dan dirujuk.

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeons. 1997. Advanced Trauma Life Support . UnitedStates of America: First Impression.Anonim.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16287/4/Chapter%20II.pd f (diakses 13 April 2011) . De Jong W. 2002. B uku Ajar Ilmu B edah C etakan 1 : Jakarta EGC.Dechred ME, B ailey B J. 1999. C erebrospinal Fluid Leaks .http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/CSF-Leaks-9905/CSF-Leaks-9905.pdf Fahmi R. 2010. C edera Kepala. http://community.um.ac.id/archive/index.php/t-55154.htmlHalimudin. 2007. Terapi D iuretik Osmotik (Manitol) pada Gangguan Sistem Persarafan . http://www.nardinurses.files.wordpress.com/2007/12/terapi-diurutik-osmotik.docMalik G.M. 2006. Penanganan Rahang Patah. http://www.radarsulteng.com/berita/index.asp? B erita=Opini&id=41278Purwadianto A. Sampurna B . 2000. Kedaruratan Medik E disi Revisi Pedoman Penatalaksanaan Praktis . Jakarta: B inarupa Aksara, pp: 47-49. )\Setyono, H. 2011. Kuliah Penatalaksanaan Trauma Kepala . Surakarta : FKU N S.