LOGO

Utami Handayani 0802005154

Case Based Disscussion

Hepatitis Virus Akut

29 Juni 2012

IDENTITAS PASIEN
Nama : IKM Umur : 39 Tahun Jenis Kelamin : Laki- laki Suku : Bali Agama : Hindu Pendidikan : Tamat SMA Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Banjar Sengguan Lingkungan Lebah Semarapura Kangin, Klungkung. Tanggal MRS : 27 Juni 2012 Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2012

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Kedua mata dan telapak tangan berwarna kekuningan Riwayat penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan mata berwarna kekuningan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya tidak terlalu kuning namun lama-lama warna kuningnya semakin jelas. Keluhan kuning juga tampak pada telapak tangan pasien. Pasien mengatakan sebelum keluhan ini muncul, pasien sempat mengalami panas badan sejak seminggu yang lalu. Panas badan hilang timbul dan tidak disertai dengan menggigil ataupun keringat dingin. Pasien juga mengeluh ada rasa nek di ulu hati. dengan penekanan didapatkan rasa nyeri yang semakin bertambah. Keluhan ini disertai dengan rasa mual.

ANAMNESIS
Pasien juga mengeluh buang air kecil berwarna kuning gelap seperti air teh yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Saat kencing tidak disertai rasa sakit pada daerah perut bagian bawah, tidak terasa perih, tidak terasa panas, maupun adanya gangguan kencing seperti kencing anyang-anyangan, kencing yang sulit keluar atau kencing yang sulit ditahan. Pasien juga mengaku kencingnya tidak berwarna kemerahan. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah badan terasa lemas yang juga dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.

 Rasa lemas ini dirasakan sebagai rasa kurang bertenaga dan mudah lelah apabila melakukan aktifitas ringan sekalipun. Keluhan ini muncul secara perlahan-lahan dan berlangsung sepanjang hari serta semakin hari dirasakan semakin berat sehingga beberapa hari terakhir pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-harinya. Rasa lemas ini tidak berkurang meskipun pasien telah cukup lama beristirahat. Keluhan ini semakin diperberat dengan nafsu makan pasien yang berkurang. Penurunan nafsu makan pasien karena rasa tidak enak pada lidah (pahit). Karena hal ini pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 3 kg. Saat pemeriksaan, pasien mengatakan kondisinya membaik, keluhan panas badan, lemas, dan mual sudah berkurang. Tetapi keluhan kekuningan pada mata, kencingnya kekuningan seperti teh, dan rasa nek pada ulu hati masih dirasakan pasien.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit hati juga tidak pernah dialami pasien. Riwayat DM, Asma, penyakit jantung, liver, ginjal disangkal oleh pasien. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan. Riwayat Pengobatan Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan sebelumnya.

ANAMNESIS
Riwayat Keluarga Menurut pasien kakaknya pernah menderita penyakit yang sama (badan kekuningan). Riwayat Sosial Pasien adalah seorang laki-laki dengan status telah menikah Sejak mulai sakit 1 minggu terakhir pasien selalu merasa lemas hingga tidak dapat beraktifitas dimana sebelumnya pasien bekerja serabutan (memasang listrik). Pasien mengatakan tidak ada tetangganya yang menderita penyakit yang sama. Pasien mengaku bahwa dia memang suka makan di warung-warung pinggir jalan, tapi biasanya tidak apaapa. Pasien juga mengaku ada riwayat minum alcohol (tuak) setiap hari sejak kira- kira sepuluh tahun yang lalu. Riwayat pemakaian tato diakui pasien. Riwayat tranfusi darah sebelumnya, transpaltasi organ, dan pemakaian narkoba suntik disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan sakit

Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Temperatur aksila Nyeri Tinggi badan Berat badan BMI

: Sedang : Compos mentis (GCS: E4V5M6) :110/80 mmHg :72 kali/menit, reguler :25 kali/menit, teratur :36,5 C : VAS 0/10 : 169 cm : 50 kg : 17,58 kg/m2

PEMERIKSAAN FISIK Mata

anemis (-/-), ikterus (+/+), refleks pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-)

Telinga

THT

: sekret tidak ada, pendengaran tidak ada Hidung : sekret tidak ada Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-) Lidah : bintik- bintik putih, ukuran diameter 0,25 cm, jumlah 10 Kelenjar parotis: tidak ditemukan pembesaran Mukosa bibir : tidak ditemukan plak/ keputihan

Leher

JVP : PR + 0 cmH2O Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran Kelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK THORAKS

Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis, spider nevi (-) Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V midclavicular line sinistra, kuat angkat (-), thrill (-) Perkusi : batas atas jantung ICS II midclavicular line sinistra, batas kanan jantung parasternal line dekstra, batas kiri jantung midclavicular line sinistra ICS V Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Cor

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis & dinamis, retraksi (-), spider nervi (-), Palpasi : vokal fremitus (N/N) Perkusi : sonor +/+ Auskultasi: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

PHYSICAL EXAMINATION
Inspeksi : distensi (-), spider nevi (-), caput medusa (-) Auskultasi :bising usus (+) normal, venous hum/hepatic bruit (-),Hepatic friction rub (-) Palpasi :Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, murphys sign (-), yeri tekan pada epigastrium, nyeri ketok CVA (-/-) Perkusi :Shifting dullness (-), trobe space normal

Abdomen

Ekstremitas

hangat

+/+ +/+

edema / /

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP
Parameter WBC RBC HGB Hasil 5,1 5,31 14,2 Unit 103/mm3 103/ mm3 g/dl Remarks Normal Normal Normal Normal 3,5- 10,0 3,80- 5,80 11,0 16,5

HCT
MCV MCH MCHC RDW

44,0
83 26,8 32,3 12,6

%
m3 pg g/dl %

Normal
Normal Normal Normal Normal

35,0- 50,0
80,0 97,00 26,5 33,5 31,5 35,0 10,0-15,0

PLT

166

103/mm3

Normal

150,00-390

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Darah
Parameter SGOT SGPT Bilirubin Direk Bilirubin Total Hasil 1815 2115 7,69 9,4 Unit U/L U/L mg/dl mg/dl U/L g/dl g/dl g/dl Remarks Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Normal Normal < 37 <42 1. 0,20 0,2- 1,0 64- 306 6,0- 8,7 3,2- 4,5 2,3 3,5

Alkali Fosfatase 218 Total Protein Albumin Globulin 6,5 3,2 3,3

Normal
Normal Normal

Pemeriksaan Urine
Warna : Kuning Bau : Khas Leukosit: Negatif pH : 6,0 Protein : Negatif Glukosa: Negatif Bilirubin: 3+ Urobilinogen: Negatif Keton : Negatif Nitrit : Negatif Eritrosit: Negatif Berat jenis: 1.020

Sedimen Urin/ Mikroskopis Erotrosit: Negatif Leukosit: 3,5 Epitel: 4,5 Kristal: Negatif Cast: Negatif Bakteri: negatif Lain- lain: negatif

Imunologi Darah
HbsAg: Negatif Anti HCV: negatif

ASSESSMENT
Observasi ikterus suspek Hepatitis Virus Akut dd Hepatitis Alkoholik

TREATMENT
MRS Tirah baring IVFD D5% 12 tts/menit Ondacentron 3 x 1 mg Ranitidin 2x 1amp Paracetamol 3 x 500 mg (jika demam) Curcuma tab 3 x 200 mg

Planning Diagnostic
IgM anti HAV Gamma GT

Prognosis
Dubius ad bonam

LOGO

THANK YOU