PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Udayana School of Medicine Sanglah Hospital Denpasar Bali

Pemeriksaan Fisik Jantung: Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi

Inspeksi Gangguan dinding dada dan paru-paru dapat mengganggu posisi jantung, demikian juga sebaliknya penyakit jantung dapat merubah bentuk dada. Misalnya pektus ekskavatum dan skoliosis menyebabkan posisi jantung bergeser dari tempat semula. Pembesaran jantung pada kelainan jantung bawaan menyebabkan deformitas sternum, dan tulang iga.

 Perhatikan frekuensi dan bentuk gerak pernafasan. Frekuensi bertambah pada gagal jantung kiri. Ekspirasi memanjang pada penyakit jantung pulmonal. "Impuls" (denyut) jantung biasanya dapat dilihat dengan jelas pada penderita penyakit jantung. Melebar atau bergeser kekiri pada hipertrofi/ dilatasi ventrikel kiri. Bergeser ke kanan pada hipertrofi ventrikel kanan. Terlihat pula pulsasi parasternal pada hipertensi pulmonal.

Palpasi Pada jantung paling baik dilakukan pada posisi miring 45 derajat dari bidang horisontal atau posisi duduk, tetapi biasa juga dalam posisi terlentang atau miring ke sebelah kiri (dekubitus lateral) mulai dengan tapak tangan (lebih baik dengan ujung jari) di daerah apeks,.terus 'menuju ke tepi kiri sternum pada sela iga 4 menuju ke basis jantung pada sela iga 2 kiri dan kanan akhirnya menuju kesebelah kanan jantung disela iga 4..

 Berbagai gangguan jantung . dapat dideteksi dengan palpasi antara lain: - Denyut ventrikel kiri mengeras : hipertrofi ventrikel kiri. - Denyut ventrikel kiri bergeser kebawah dan ke kiri : Dilatasi ventrikel kiri, gagal jantung kiri, overload sistolik (misalnya regurgitasi aorta atau mitral). - Denyut presistolik : beban tekanan meningkat (stenosis aorta, hipertensi) - Denyut sistolik mendua (Double): kardiomiopati hipertrofik obstruktif

 Denyut diskinetik : penyakit jantung koroner, infark miokard akut, "Lift" para-sternal : regurgitasi (insufsiensi) mitral, stenosis mitral "Thrills" (bergetar) : stenosis pulmonal, defek septum ventrikel, regurgitasi mitral berat.

Perkusi Secara kasar dengan perkusi, besar jantung dapat diperkirakan akan lebih tepat dengan pemeriksaan radiologi. Dewasa ini perkusi tidak banyak manfaatnya dalam menegakkan diagnosis. Untuk mendiagnose efusi perikardial "dullnes" (pekak) jantung melebar sehingga tepi kanan sternum dan sela iga 2 kiri, Pada emfisema pekak jantung berkurang.

Pemeriksaan khusus JVP

Cara pemeriksaan tekanan vena jugularis
-Penderita dibaringkan menggunakan sandaran sehingga membentuk sudut 30- 45 terhadap bidang horizontal. -Karena leher harus dalam keadaan relaksasi, biasanya bagian atas dari meja pemeriksaan dapat dinaikan untuk membentuk sudut tersebut. -Kepala dipalingkan (leher tetap relaksasi) -Tentukan batas tertinggi V jugularis interna -Dari titik kolaps vena kita menarik garis vertikal hingga bertemu dengan bidang horisontal yang melalui angulus sterni Ludovici. -Untuk pengukuran yang tepat harus menggu nakan dua buah mistar. -Misalnya jarak dari titik tertinggi sampai bidang horisontal adalah 3 cm, maka tekanan V jugu laris adalah 5 + 3 cm H2O. Angka 5 diperoleh dari asumsi bahwa jarak antara angulus Ludo vici sampai atrium kanan adalah 5 cm. -Tekanan V jugularis yang normal adalah 5 + 2 cm H20.

Lokasi auskultasi bunyi jantung

Area bunyi jantung

Bunyi jantung pertama (S1)

S1 terjadi pada waktu penutupan katup mitral, trikuspid. Akibat penutupan katup-katup tersebut menandai mulainya fase sistol Penutupan katup mitral biasanya lebih awal beberapa saat dari katup trikuspid tetapi sulit untuk didengar

Bunyi jantung dua (S2)

Terjadi pada saat penutupan katup aorta dan pulmonal Terjadi pada akhir sistol dan permualaan diastol Berbeda dengan S1, pada S2 variasi intensitas dan spliting (terpisahnya) sama-sama penting Dalam keadaan normal split S2 maksimal pada akhir inspirasi dan minimal pada akhir ekspirasi Pada waktu inspirasi pengisian ventrikel kanan bertambah dan P2 terlambat, hingga split S2 bertambah Pada waktu ekspirasi pengisian ventrikel kanan berkurang dan P2 lebih dekat A2

Bunyi jantung ketiga (S3)

BJ S3 atau gallop ventrikuler, suara dengan nada rendah di daerah apeks dengan penderia miring ke kiri dan dapat didengar dengan stetoskop bel S3 mungkin disebabkan oleh pengisian cepat dan peregangan ventrikel yang abnormal S3 terdengar pada berbagai keadaan yang menyebabkan kecepatan pengisian ventrikel bertambah Bila S2 bersama S3 memberi suara seperti derap kuda disebut gallop rythm

S3 dapat terdengar pada:

Defek septum atrium (ASD) Insufisiensi mitral/aorta (MI/AI) Defek septum ventrikel (VSD) Patent duktus arteriosus (PDA) Pada orang normal (anak dan orang muda)

Bunyi jantung keempat (S4)

BJ S4 atau gallop atrial, gallop presistolik disebabkan oleh karena vibrasi otot ventrikel kiri, aparatus katup mitral, dan LV flow tract. Menandakan menurunnya complience ventrikel Terjadi setelah kontraksi atrial tetapi sebelum S1 Suara bernada rendah ini dapat didengarkan dengan stetoskop bel paling keras di daerah apeks terutama pada posisi miring lateral

S4 dapat terdengar pada:

Stenosis aorta Hipertensi sistemik atau pulmonal Penyakit jantung koroner Kardiomiopati hipertropik Regurgitasi mitral akut dan infark miokard Anemia Hipertiroid

Snaps clicks
Klik ejeksi (ejection clicks):
Bunyi nada tinggi pada permulaan sistol timbul akibat membukanya katup semilunar yang mengalami deformitas stenosis katup aorta dan pulmonal Suaranya pendek dan mempunyai kualitas clicks Klik aorta terbaik didengarkan di aorta dan klik pulmonal di daerah pulmonal Klik pulmonal bervariasi sesuai dengan napas dan paling jelas pada waktu ekspirasi Klik aorta tidak bervariasi

Mid-sistolik klik Terjadi pada pertengahan sistolik Klik ini disebabkan peregangan tibatiba korda tendinea atau daun katup yang prolap Klik mungkin tunggal atau multipel Ditemukan pada prolaps katup mitral atau trikuspid

Opening snap (OS)

Timbul akibat mitral kaku pada stenosis katup mitral Terjadi pada waktu awal diastol ketika katup mitral bergerak ke ventrikel kiri Suaranya keras dan bernada tinggi Suara ini sangat baik terdengar disela iga 4 dipertengahan antara apeks dan tepi kiri sternum Interval antara S2 dan OS berhubungan dengan berat ringannya stenosis mitral makin berat jaraknya makin pendek

Bising jantung (murmur)

Murmur adalah serangkaian getaran (vibrasi) yang terjadi akibat meningkatnya kecepatan aliran darah melewati daerah sempit yang tidak beraturan atau volume darah dalam jumlah besar yang melewati lubang/katup normal

Karakteristik murmur
1. Waktu: Sistolik Diastolik Kontinyu (sistolik dan diastolik)

2. Intensitas: gradasi dari yang paling rendah hingga tinggi derajat 1 : sulit didengar derajat 2 : terdengar lemah derajat 3 : intensitas sedang derajat 4 : keras derajat 5 : lebih keras tetapi masih memerlukan stetoskop derajat 6 : terdengar tanpa stetoskop

3. Nada (pitch): tinggi dan rendah 4. Kualitas (quality): pecah (rumbling), meniup (blowing), kasar (harsh) 5. Lama (duration): mid-sistolik, holosistolik (pansistolik), mid-diastolik, sistolik akhir dll. 6. Penyebaran (radiation): ke aksila, leher dll. 7. Hubungan dengan respirasi: murmur yang berasal dari ventrikel kanan meningkat intensitasnya waktu inspirasi 8. Hubungan dengan posisi tubuh: bising pada miksoma atrium kiri menghilang waktu perubahan posisi

Bising sistolik (BS)

BS diklasifikasikan sesuai dengan waktu terjadinya, kualitas dan lamanya Diagnosis banding bising sistolik: Sistolik awal: MS, VSD Ejeksi (mid-sistolik):
dilatasi pembuluh (dilatasi arteria pulmonalis, dilatasi aorta), stenosis katup (pulmonal, aorta) Aliran bertambah melalui katup (blok jantung, demam, anemia, olah raga, tirotoksikosis, normal)

 Pansistolik: VSD, regurgitasi mitral, regurgitasi trikuspid Sistolik akhir: prolaps katup mitral, koarktasio aorta

Bising sistolik ejeksi (mid-sistolik)

Bising ini dimulai setelah katup semilunar (aorta dan pulmonal) terbuka pada akhir sistolik Intensitasnya paralel dengan jumlah darah yang lewat pada katup yang mengalami stenosis, puncaknya pada mid-sistol

Bising pansistolik
Timbul akibat aliran darah melalui defek septum ventrikel atau retrograde melalui katup mitral atau trikuspid Intensitas tinggi dan waktu bising yang panjang menunjukkan bahwa perbedaan tekanan antara lubang cukup besar Bising ini terjadi sepanjang perbedaan tekanan antara ruang jantung yang satu dan yang lainnya

Bising sistolik awal (early) dan bising sistolik akhir (late)

Bising sistolik awal dimulai segera setelah S1 dan berakhir pada midsistolik

Bising sistolik akhir mulai pada midsistolik hingga S2 atau melewati S2

Bising diastolik (BD)

BD dibedakan sesuai dngan posisinya pada fase diastol awal, tengah atau akhir
Diastol awal mid-diastol

Diastol akhir

Diagnosa banding bising diastol: Bising diastol awal:

Regurgitasi pulmonal Regurgitasi aorta

Bising mid-diastol dan diastol akhir:

Stenosis mitral, stenosis trikuspid, miksoma atrial, regurgitasi mitral, shunt (pintasan kiri ke kanan yang besar

Bising mid-diastolik dan bising diastolik akhir

Bising ini dimulai segera setelah S2 Bising ini umumnya nadanya tinggi meniup dengan dengan konfigurasi dekresendo Intensitas bising sesuai dengan kerusakan katup, keadaan dinding dada dan perbedaan tekanan melintasi katup tersebut Kedua bising ini berasal dari aliran darah melalui katup mitral atau trikuspid Dapat timbul karena aliran darah meningkat atau karena katup atau katup yang menyempit Bising ini umumny bernada rendah dan kualitas rumbling

Bising kontinyu
Bising yang tedengar sepanjang fase sistol dan diastol Umumnya terjadi apabila perbedaan tekanan yang terus-menerus antara daerah dengan tekanan tinggi ke daerah tekanan rendah, contohnya:
Patent duktus arteriosus Anomali asal arteria koroner kiri Fistula rterio-venous koroner Pecahnya aneurisma sinus valsava Stenosis arteria koronarius proksimal dan Stenosis cabang-cabang arteria pulmonal