Pembimbing: Dr. Dean W. Spog Oleh: Jocliedian G. L.

06-036

Hingga kini terminologi yang masih dipakai ialah dari The Committee on Terminology of The American College of Obstetrician and Gynecologist (1972) adalah sebagai berikut: A.Hipertensi dalam kehamilan sebagai penyulit yang berhubungan langsung dengan kehamilan: 1.Preeclampsia 2.Eclampsia B.Hipertensi dalam kehamilan sebagai penyulit yang tidak berhubungan langsung dengan kehamilan : Hipertensi kronik C.Preeclampsia/Eclampsia pada hipertensi kronik/Superimposed

Hipertensi adalah: a. kenaikan desakan darah sistolik 30 mmHg dan b. kenaikan desakan darah diastolik 15 mmHg c. dan atau desakan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan diastolik diatas 90 mmHg. Pengukuran desakan darah ini harus dilakukan sekurang-kurangnya 2x dengan

Menurut The Committee on Terminology of The American College of Obstetrician and Gynecologist (1972) tersebut masingmasing gejala dan penyulit dijelaskan terperinci sebagai berikut:

 Akumulasi

cairan ekstravaskuler secara menyeluruh, bersifat independent mempunyai nilai 1+ pitting edema, setelah istirahat 12 jam atau terjadi kenaikan berat badan lebih dari 2 kg per minggu Dalam keadaan hamil normal setelah trimester ke-2 tubuh menghimpun cairan sejumlah 6,5 liter. Dari sejumlah ini 3,5 liter berasal dari jaringan placenta, janin dan air ketuban. Sedang sisanya 3 liter berasal dari kenaikan volume plasma, rahim dan payudara.

 Edema

yang terjadi pada kehamilan, disebabkan : a.Faktor vaskuler dan hormonal, yaitu karena peningkatan kapasitas vaskuler dan volume plasma. b.Faktor hormonal : estrogen meningkatkan polysacharida dalam jaringan luar, sehingga terjadi edema.

1. Adanya konsentrasi protein di dalam urine sebanyak 0,3 gr/liter dalam 24 jam atau 1 gr/liter dalam suatu random sample. 2. Proteinuria merupakan kelainan yang ditemukan pada fase lanjut preeclampsia dan jarang sekali ditemukan pada fase dini preeclampsia. Beberapa kasus preeclampsia bahkan sampai persalinan selesai belum menimbulkan proteinuria. 3. Pada waktu terjadi proteinuria, maka urine mengandung beberapa jenis protein yang mempunyai berat molekul besar, yaitu hemoglobin, globulin, dan transferring, sehingga istilah albuminuria pada keadaan ini tidak tepat.

4. Dalam keadaan hamil normal, jenis2 protein tersebut tidak dapat menembus glomeruli ginjal. Pada hamil normal didapatkan proteinuria 0,3 gr/24 jam yang masih dianggap fisiologik. Proteinuria dapat diukur dalam waktu 24 jam. 5. Bila kadar proteinuria lebih 0,3 gr/liter dalam urine 24 jam, maka dianggap proteinuria patologik. Proteinuria pada preeclampsia merupakan proses reversible, yang akan kembali normal setelah 1 minggu persalinan.

 Preeclampsia

ialah: Timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit throphoblastik. ialah: Timbulnya kejang pada penderita preeclampsia. Kejang ini bukan akibat kelainan neurologik.

Eclampsia

Hipertensi kronik ialah: Adanya hipertensi yang persisten oleh sebab apapun juga yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau hipertensi persisten setelah 6 minggu pasca persalinan. Superimposed preeclampsia atau eclampsia ialah: Timbulnya preeclampsia atau eclampsia pada hipertensi kronik Transient hypertension ialah: Timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang desakan darahnya normal dan tidak mempunyai gejalagejala hipertensi kronik atau preeclampsia/eclampsia. Gejala ini akan hilang setelah 10 hari masa persalinan.

Usulan terakhir tentang pembagian Hipertensi dalam kehamilan, ialah berdasarkan National High Blood Pressure Education Program, Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy (2000), maka Hipertensi Dalam Kehamilan dibagi menjadi : 1. Hipertensi Gestasional. 2. Preeclampsia 3. Eclampsia 4. Hipertensi Kronik dengan superimposed Preeclampsia 5. Hipertensi Kronik

 Desakan

darah = 140/90 mmHg, dengan desakan diastolik berdasar suara Korotkoff V Kenaikan desakan darah sistolik 30 mmHg dan kenaikan desakan darah diastolik 15 mmHg tidak dipakai lagi, karena tidak mempunyai arti yang bermakna dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Tetapi kenaikan desakan darah sistolik 30 mmHg dan kenaikan diastolik 15 mmHg tetap perlu perhatian akan kemungkinan terjadinya hipertensi dalam kehamilan.

1. Adalah sindroma yang spesifik dalam kehamilan, yaitu menurunnya perfusi pada organ dan jaringan, akibat vasospasme dan aktivasi sel endothel 2. Gejala-gejalanya adalah :

a. Desakan darah = 140/90 mmHg. b. Proteinuria: = 300 mg dlm urine 24 jam atau 30 mg/cc pada urine acak (1+ dipstick). Mengingat derajat proteinuria bervariasi dalam 24 jam, maka satu pemeriksaan urine acak tidak menggambarkan proteineuri yang sebenarnya. c. Edema tungkai : tidak dipakai lagi sebagai diagnosis preeclampsia, karena edema tungkai banyak dijumpai pada kehamilan normal. d. Proteinuria : timbul bersamaan dengan timbulnya perubahanperubahan abnormal pada glomerulus ginjal, yang terjadi jauh setelah timbulnya gejala hipertensi, sehingga biasanya baru timbul pada akhir kehamilan a. Preeclampsia ringan b. Preeclampsia berat

3. Derajat Preeclampsia:

 Eclampsia

adalah terjadinya kejang pada preeclampsia yang jenis kejang tersebut tidak dapat dibuktikan oleh sebab lain, dan biasanya disusul dengan koma. Kejang berbentuk grand mal, dapat terjadi pada sebelum, saat, dan setelah persalinan. Pada nulipara kejang dapat timbul setelah 24 jam pasca pesalinan, bahkan sampai 10 hari pasca persalinan.

Penyebab HDK hingga kini belum diketahui dengan jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya HDK, namun tidak ada satupun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori-teori yang sekarang banyak dianut adalah, (Sibai) : 1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta 2. Teori Iskemia plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi endotel 3. Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin 4. Teori adaptasi kardiovaskuler 5. Teori defisiensi genetik 6. Teori defisiensi gizi 7. Teori inflamasi

1. Fetal growth restriction : a. Insidens fetal growth restriction, berbanding langsung dengan derajat hipertensi . Insidens yang tepat belum diketahui. Bila ibu hamil dengan hipertensi kronik, dengan desakan diastolik <110 mmHg, tanpa superimposed, maka insidens fetal growth restriction sama dengan ,inisdens fetal growth restriction pada hamil noirmal. b. Fetal growth restriction disebabkan menurunnya perfusi uteroplacenta, menimbulkan insufisiensi placenta.

 2.

Dampak lain pada janin Risiko peningkatan preterm birth. Sibai-1988 : 33 % 763 hipertensi kronik partus pada > 37 minggu. 18 % sebelum 35 minggu, 3. Kematian perinatal : tidak meningkat pada hipertensi kronik ringan .

1. Tujuan pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan adalah : meminimalkan atau mencegah dampak buruk pada ibu ataupun janin. Secara umum ini berarti : mencegah terjadi hipertensi yang ringan menjadi lebih berat. Lagi (pregnancy aggravated hypertension) 2. Dicapai dengan cara : a. farmakologik b. perubahan pola hidup; diet, merokok, alcohol, cocaine, dan lain substanse abuse. 3. Terapi hipertensi kronik berat, hanya mempertimbangkan keselematan ibu, tanpa memandang status kehamilan. Hal ini untuk menghindari terjadinya ; CVA, infark miokard, disfungsi jantung dan ginjal.

4. Anti hipertensi diberikan, bila : a. desakan diastolik >100mHg. (Lindheimer-1999) b. terjadi end organ dysfunction, c. desakan diastolik > 90 mmHg Pemberian anti hipertensi selain hanya untuik menurunkan desakan darah, ternyata pengaruh baik lain tidak ada. Insidens- Superimposed preeclampsia dan Perinatal outcome tidak berbeda.

Jenis anti hiperptensi yang dipakai 1. a-Methyldopa: 1. suatu a2 reseptor agonist . Dosis awal 500mg 3X perhari, maksimal 3 gram perhari 2. -Bloker: 1. Termasuk : Atenolol dan Labetolol (kombinasi a dan antagonist) a. Atenolol : 50 mg/hari dengan dosis maksimal 200mg/hari b. Labetolol : dosis awal 100 mg 2 X sehari dengan dosis maksimal 2400 mg/hari. 2. Calcium channel -blockers Nifedipin : dosis bervariasi anatara 30 mg 90 mg hari. 3. Diuretik thiazide Tidak diberikan, karena akan menggangu volume plasma .sehingga menganggu aliran darah utero-plasenta.

 Untuk

mengetahui : apakah terjadi insufiseinsi plasenta akut atau kronik. 1. Nonstress Test : dimulai sejak umur kehamilan 32 minggu 2. Index cairan amnion : diukur setiap minggu setelah umur kehamilan 32 minggu. 3. Ultrasonografi ; dikerjakan bila curiga terjadinya fetal growth restriction atau terjadi superimposed preeclampsia.

 1.

Diagnosis superimposed sulit, apalagi hipertensi kronik disertai kelainan ginjal dengan proteinuria. 2. Tanda2 superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik, adalah: a. Proteinuria, gejala2 neurologik, nyeri kepala hebat, gangguan visus, edema patologik yang menyeluruh (anasrka), oliguria, edema paru. b. Kelainan laboratorium: berupa kenaikan serum kreatinin, thrombocytoopnia, kenaikan transaminase serum hepar.

1. Sikap terhadap persalinan ditentukan oleh : derajat desakan darah, dan perjalanan klinis. 2. Bila pada hipertensi kronik : didapatkan desakan darah yang terkontrol, perjalanan kehamilan normal, pertumbuhan janin normal, dan jumlah volume amnion normal, maka dapat diteruskan sampai aterm. (Parkland Memorial Hospital, Dallas). 3. Bila terjadi komplikasi dan kesehatan janin bertambah buruk, maka segera diterminasi dengan induksi persalinan, tanpa memandang umur kehamilan 4. Secara umum persalianan diarahkan pervagina. Termasuk; hipertensi dengan superimposed preeclampsia, dan hipertensi kronik yang tambah berat.

1. Perawatan postpartum sama seperti preeclampsia. 2. Edema cerebri, edema paru, gangguan ginjal, dapat terjadi 24 - 36jam post partum 3. Setelah persalinan : 6 jam pertama resistensi perifer meningkat, 4. Akibatnya : terjadi peningkatan kerja ventrikel kiri (left ventricular work load). Bersamaan dengan itu akumulasi dari cairan interstitial masuk kedalam intravaskuler. Perlu terapi lebih cepat dengan atau tanpa diuretic. 5. Banyak wanita dengan hipertensi kronik dan superimposed preeclampsia, mengalami penciutan volume darah. 6. Bila terjadi perdarahan post partum, sangat berbahaya bila diberi cairan kristaloid, maupun kolloid, karena telah lumen pembuluh darah telah mengalami vasokonstriksi. Terapi terbaik bila terjadi perdarahan, ialah pemberian transfuse darah.