REFERAT KASUS GLOMERULONEFRITIS

Disusun oleh: Dhimas Hartanto 1102008069

Dibimbing oleh: Dr. Ariadi Humardhani, Sp.PD

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PASAR REBO

ANATOMI GINJAL

FUNGSI UTAMA GINJAL TERBAGI MENJADI :

1. Fungsi ekskresi Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah ekskresi air. Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3 Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang normal. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea, asam urat dan kreatinin.

2. Fungsi non ekskresi Menghasilkan renin yang penting untuk mengatur tekanan darah. Menghasilkan eritropoietin yaitu suatu faktor yang penting dalam stimulasi produk sel darah merah oleh sumsum tulang. Memetabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya. Degradasi insulin. Menghasilkan prostaglandin

GLOMERULONEFRITIS
Glomerulonefritis adalah penyakit akibat respon imunologik dan hanya jenis tertentu saja yang secara pasti telah diketahui etiologinya. Proses imunologik diatur oleh berbagai factor imunogenetik yang menentukan bagaimana individu merespon suatu kejaidan.

Secara garis besar dua mekanisme terjadinya GN yaitu circulating immune complex dan terbentuknya deposit kompleks imun secara in-situ. Antigen (Ag) yang berperan pada pembentukan deposit in-situ dapat berasal dari komponen membrane basal glomerulus (MBG) sendiri (fixed antigen) atau substansi dari luar yang terjebak pada glomerulus (planted-antigen).

Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post streptokokus (GNAPS) adalah suatu proses radang nonsupuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup A, tipe nefritogenik di tempat lain. Penyakit ini sering mengenai anak-anak.

ETIOLOGI
Berbagai kemungkinan penyebab GN antara lain: 1. Adanya zat yang berasal dari luar yang bertindak sebagai antigen (Ag), 2. Rangsangan autoimun, dan 3. Induksi pelepasan sitokin/ aktifasi komplemen lokal yang menyebabkan kerusakan glomerular.

Tiga mekanisme imunologik yang menyebabkan terjadinya GN: 1. Ikatan langsung Ab dengan Ag glomerulus (fixed antigen) 2. Terjebaknya kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi (circulating immune complexes) 3. Endapan kompleks imun insitu (planted antigen)

Sebagian besar glomerulonefritis akut pasca streptokokus timbul setelah infeksi pernafasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya GNA setelah infeksi streptokokus.

PATOGENESIS
Imunopatogenesis glomerulonefritis Mekanisme pertama apabila Ag dari luar memicu terbentuknya antibody (Ab) spesifik, kemudian membentuk kompleks Ag-Ab yang ikut dalam sirkulasi. Kompleks imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang kemudian akan berikatan dengan kompleks Ag-Ab. Kompleks imun yang mengalir dalam sirkulasi akan terjebak pada glomerulus dan mengendap di sub-endotel dan mesangium.

Kerusakan Glomerulus pada Glomerulonefritis Kerusakan glomerulus tidak langsung disebabkan oleh endapan kompleks imun. Berbagai factor seperti proses inflamasi, sel inflamasi, mediator inflamasi dan komplemen berperan pada kerusakan glomerulus. Kerusakan glomerulus dapat terjadi dengan melibatkan sistem komplemen dan sel inflamasi, melibatkan sistem komplemen tanpa keterlibatan sel inflamasi, dan melibatkan sel inflamasi tanpa sistem komplemen.

Proses Inflamasi pada Kerusakan Glomerulus Kerusakan awal pada glomerulus disebabkan oleh proses inflamasi yang dipicu oleh endapan kompleks imun. Proses inflamasi akan melibatkan sel inflamasi, molekul adhesi dan kemokin yaitu sitokin yang mempunyai efek kemotaktik. Proses inflamasi diawali dengan melekat dan bergulingnya sel inflamasi pada permukaan sel endotel (tethering and rolling). Proses ini dimediasi oleh molekul adhesi selektin L, E, dan P yang secara berturut-turut terdapat pada permukaan leukosit, endotel dan trombosit.

Molekul CD31/PECAM-1 ekspresi molekul adhesi integrin perlekatan dimediasi oleh VLA-4 dan VCAM-1 perlekatan dipercepat oleh LFA-1 dan ICAM1 migrasi sel inflamasi melalui celah antar sel endotel

Kemokin mempunyai efek kemotaktik yaitu kemampuan menarik sel inflamasi keluar dari dalam pembuluh darah menuju jaringan. Secara garis besar dibedakan menjadi dua kelompok yaitu kemokin- dan kemokin-, yang berturut-turut mempunyai efek kemotaktik terhadap leukosit dan monosit atau limfosit.

Dengan pengaruh kemokin akan semakin banyak sel inflamasi yang bermigrasi ke jaringan, sehingga proses inflamasi menjadi lebih berat yang akan menambah proses inflamasi dan kerusakan jaringan. Trombosit yang lebih banyak berperan pada sistem koagulasi akan menyebabkan oklusi kapiler, proliferasi sel endotel dan sel mesangial pada GN.

Komplemen pada Kerusakan Glomerulus Pada GN komplemen berfungsi mencegah masuknya Ag, tetapi dapat pula menginduksi reaksi inflamasi. Kerusakan glomerulus terjadi akibat terbentuknya fragmen komplemen aktif yang berasal dari aktivasi sistem komplemen.

Mediator Inflamasi pada Kerusakan Glomerulus Mediator inflamasi yang diproduksi oleh sel inflamasi atau sel glomerulus yang teraktivasi seperti sitokin proinflamasi, protease dan oksigen radikal, serta produk ekosaenoid berperan pada kerusakan glomerulus. Aktivasi leukosit menyebabkan dilepaskannya granul azurofilic yang mengandung enzim lisosom dan protease yang dapat menyebabkan kerusakan MBG.

Granul spesifik yang mengandung laktoferin merangsang pembentukan oksigen radikal yang berpengaruh pada kerusakan MBG. Makrofag juga mampu melepaskan mediator inflamasi seperti sitokin proinflamasi, PDGF (platelet-derived growth factors), TGF- (transforming growth factor-) yang berperan pada pathogenesis dan progresi GN.

Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus Mekanisme yang terjadi pada GNAPS adalah suatu proses kompleks imun dimana antibodi dari tubuh akan bereaksi dengan antigen yang beredar dalam darah dan komplemen untuk membentuk suatu kompleks imun. Kompleks imun yang beredar dalam darah dalam jumlah yang banyak dan waktu yang singkat melekat pada kapiler-kapiler glomerulus dan terjadi perusakan mekanis melalui aktivasi sistem komplemen, reaksi peradangan dan mikrokoagulasi.

GEJALA KLINIS
Ditandai dengan proteinuria, hematuria, penurunan fungsi ginjal, dan perubahan ekskresi garam dengan akibat edema, kongesti aliran darah dan hipertensi. Mekanisme klinik GN merupakan sindrom klinik yang terdiri dari kelainan urin asimtomatik, sindrom nefrotik, GN progresif cepat, dan GN kronik.

Pada sindrom nefrotik ditemukan hematuria dan proteinuria, gangguan fungsi ginjal, retensi air garam, dan hipertensi. Pada GN progresif cepat ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang terjadi dalam beberapa hari atau minggu, gambaran nefritik, dan pada biopsy ginjal menunjukkan gambaran spesifik. Sindrom nefrotik ditandai priteinuria massif (3,5 g/1,73 m2/hari), edema anasarka, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Glomerulonefritis kronik ditandai dengan proteinuria persisten dengan atau tanpa hematuria disertai penurunan fungsi ginjal progresif lambat.

GAMBARAN LABORATORIUM
Urinalisis menunjukkan adanya: 1. proteinuria (+1 sampai +4), 2. hematuria makroskopik ditemukan hampir pada 50% penderita, kelainan sedimen urine dengan eritrosit disformik, leukosituria serta torak selulet, granular, eritrosit(++), albumin (+), silinder lekosit (+) dan lain-lain. Kadang-kadang 3. kadar ureum dan kreatinin serum meningkat dengan tanda gagal ginjal seperti hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia dan hipokalsemia. 4. Komplomen hemolitik total serum (total hemolytic comploment) dan C3 rendah pada hampir semua pasien dalam minggu pertama, tetapi C4 normal atau hanya menurun sedikit, sedangkan kadar properdin menurun pada 50% pasien.

Adanya infeksi streptokokus harus dicari dengan melakukan biakan tenggorok dan kulit.Biakan mungkin negatif apabila telah diberi antimikroba. Beberapa uji serologis terhadap antigen sterptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya infeksi, antara lain antisterptozim, ASTO, antihialuronidase, dan anti Dnase B.