Dr.NuruL Aina , Sp.

PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK. UNLAM / RSUD ULIN BANJARMASIN

Terjadi bila kel tiroid berhenti/krg memprod H. tiroksin Penyebab a.l oprasi/yod radioaktif Tjd pelahan slm ber-bulan2 ps tdk sadar, dianggap efek penuaan Keluhan tdk khas lelah, BB bertambah Perlu pemeriks lab FT4 & TSH

Penambahan BB 5-10 kg Sensitif pd udara dingin Ggn mental lelah ngantuk, intelekt me, kdg dianggap dementia atau depresi Pe kemampuan berbicara suara lamban, parau, gagap Ggn jantung bradikardi, HT, Gagal jtg Konstipasi, menorhagia Kulit kering & kasar, kelp mata, tgn & kaki bengkak, Vitiligo, rambut kering & kusut, alis rontok

Dikelompokan berdasarkan :
Waktu

: - kongenital - didapat Tingkat disfungsi endokrin : - primer sentral resistensi Jar.Targ Berat ringannya : - Subklinis - ringan - berat

 I.

PRIMER (95%) Tjd pd kel. Tiroid A. Pengurangan jar Tiroid fungsional B. Defek fungsional biosintesis & pelepasan hormon tiroid SUPRA TIROID (Hipotiroid sentral) (5%) 1. Gangguan fungsi jaringan 2. Defek fsnal biosintesis & pelepasan TSH Hipotiroidisme perifer (ekstra tiroidal)

II.

III.

1. Tiroiditis autoimun kronis 2. Hipotiroid Autoimun riversible (Tiroiditis silent, tir.post partum, tir cytokininduced) 3. Infeksi & infiltratif, tir. subakut . 4. Pembedahan & iradiasi tiroid 5. Disgenesis tiroid

1. Defek kongenital biosintesis H.Tiroid 2. Defisiensi dan kelebihan yodium 3. Obat2an anti tiroid, lithium, bahan kimia goiterogenik

1. Gangguan fungsi jaringan : - tumor, trauma, vaskular, infeksi, kongenital, infiltratif 2. Defek fungsional biosintesis dan pelepasan TSH : - Mutasi gen reseptor TRH - obat2an (dopamin, glukokortikoid, L-tiroksin withdrawal

Kulit Sistem

kardiovaskular & pernafasan Sistem saraf sentral & perifer Sistem otot Sistem rangka (metab Ca & fosfor) Fungsi ginjal (metab air & elektrolit) Sistem Hemotopitik & endokren Fungsi reproduksi & aspek psikologis

Tahap

1 : Apakah terdpt hipotiroid a. Evaluasi klinis dg skoring Billewicz atau Zulewski b. Evaluasi biokimia : TSH, FT4 Tahap 2 : apakah penyebabnya Ev klinis : Ax, goiter, gejala Kx lain Ev biokimia : antibodi TPO, RAIU Tahapan pemeriksaan lab 5 langkah

Langkah 1 : Lakukan pemeriksaan TSH dan FT4 Langkah 2 : - TSH meningkat, FT4 normal/rendah HIPOTIROID PRIMER - TSH normal/rendah, FT4 normal/n rendah HIPOTIROID SENTRAL lanjutkan langkah 4 Langkah 3 : HIPOTIROID PRIMER periksa ab TPO - TPO (+) HASHIMOTO Tx Tiroxin - TPO (-) Tiroiditis post Viral/hipotiroid sepintas Tx Tiroxin sp 4 bln dosis diturunkan selama 6 mgg periksa TSH bila tetap tinggi Hipotiroid permanen Tx terus kan.

 Langkah 4 : Pada HIPOTIROID SENTRAL periksa MRI - MRI abn kelainan HIPOFISIS/HIPOTALAMUS - MRI normal defisiensi TRH &TSH kongenital krn penyakit infiltrasi ke hipofisis & hipotalamus

Langkah 5 : pemeriksaan hormon/fungsi adrenal, prolaktin dan gonad pembedahan PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN - Serum kolesterol - CPK, SGOT, LDH

Gejala Ada Kelemahan tubuh Pikiran lambat Kurang keringat Kulit kering Tak tahan dingin Rambut kering Berat badan naik konstipasi Suara serak Paraestesi ketulian 0 -3 +6 +3 +4 -2 +1 +2 +5 +5 +2

Nilai Nihil +2 +1 -2 -6 -5 +2 -1 -1 -6 -4 0

Tanda - Tanda Ada Pergerakan lambat Kulit kasar Kulit teraba dingin Wajah bengkak Nadi lambat Refleks ankle + 11 +7 +3 +4 +4 + 15

Nilai Nihil -3 -7 -2 -6 -4 -6

HIPOTIROID nilai > 25 HIPOTIROID < -30 -24 dan +24

BUKAN

RAGU-RAGU

Gejala-gejala Ada Kurang keringat Suara serak Parestesi Kulit kering Konstipasi Pendengaran berkurang Berat badan naik 1 1 1 1 1 1 1

Nilai Nihil 0 0 0 0 0 0 0

Tanda-tanda ada Pergerakan lambat Refleks kaki terlambat Kulit kasar Edema periorbital Kulit dingin 1 1 1 1 1

Nilai Nihil 0 0 0 0 0

HIPOTIROID EUTIROID

skor > 5

skor < 3 skor 3 5

RAGU-RAGU

Dalam klinik jumlah skor ditambah 1 Khusus pada wanita < 55 th

 DOWNN

SYNDROME akbt hipotiroid sama2 tjd retardasi mental Down juga ditandai peny. Jantung bawaan & hipermobilitas sendi SYNDROME sama2 udem & kolesterol NS protein urin (+), T3 & T4 tdk meningkat.

NEFROTIK

H.Tiroid

sedini mungkin tab tiroksin (Thyrax/Levothyroksin/LT4) Tersedia dlm dosis 50 & 100 gr Dosis awal 50 gr/hr slm 3-4 mgg100 gr 3-4 mgg 150 gr sp T4 & TSH N Di daerah G. endemik pemberian H tiroid jangka pdk (25 gr naik tiap 2-3 mg sp metab normal, max 150-200 gr) do maintenance (TSH & T3 mulai

 Biasanya ps harus terus mendpt pengobatan tiroksin seumur hidup Dilakukan pengobatan seawal mungkin Bila disebabkan olh kerusakan hipofise disertai Hipofungsi corteks suprarenal Adisons crisis Tx ditambah hormon cortisol

 Pembesaran Penyebab

tiroid = gondok

: * kln autoimun (Graves, tiroiditis Hashimoto) * kurang yodium dlm makanan : Simple Goiter (penyebab tdk dik) Difusa (tahap awal) Multinoduler (15-25 th kmd)

Tdd

Kel

Tiroid mem > prod. Hormon dbn Bukan proses inflamasi Bukan Neoplasma (tdk diawali tanda2 hiper/hipotiroid) Gejala rgn, ggn kosmetik Gondok bergerak turun naik saat menelan

a. b. c.

Kekurangan iodine Zat Goiterogenik

Pemberian iodine >> & jangka lama Idiopatik plg srg dimasyarakat

d.

Penekanan

beberapa organ - Trachea stridor - Esofagus disfagia - n. Laringis disphoria pembesaran substernal Pembertons sign ps angkat lengan ketelinga pusing, nyeri kepala

PEMBESARAN

KEL. TIROID YG

EUTIROID PASTIKAN BUKAN TIROIDITIS ATAU NEOPLASMA - Tiroiditis Hashimoto AB thd Tiroglobulin - Neoplasma Scaning & AJH

PRINSIP : a. cari penyebab b. supresi hormon dg LTyrosin c. penekanan hebat oprasi Simple goiter tdk perlu di Tx, sbgn mengecil dlm 2-3 th (yod/tiroksin efektifs blm dik) SNT (struma non toxic) Biopsi <5% Ca Tiroidektomi total >> struma koloides

 Terlihat

pembengkakan leher bercermin lebih besar pada 1 sisi leher

Biasanya Ukuran

bervariasi mulai tdk terlihat sp sgt besar sp sulit menelan makanan (kering & padat) dan dpt tjd sulit bernapas : - pemeriksaan fisik - lab kdr H. tiroid - Foto Rontgen leher - USG leher - Sidikan (Scan) tiroid

Diagnosis

 Uk

relatif kecil tdk perlu pengobatan Periksa kadar H tiroid setiap 1-2 th mungkin menjadi hipertiroidisme Tiroksin msh srg digunakan utk mengecilkan ukuran gondok Uk sgt besar terbaik oprasi (seb op tdk perlu Tx, 3-4 mg ssdh op periksa lab) Tx yod radioaktif ps tdk mau/tdk cocok opr

 Adl Scr Scr

setiap pembesaran gondok fungsional dibagi : toxic & non toxic morfologi : difus, noduler, kistik

Pembgn Kriteria

tkt pembsr gondok Standbury Grade 0A, 0B, I, II & III (membsr mulai 0B) gondok endemik : ber-mcm2 - Direktorat gizi (banyak, krg, tdk ada) - Prosentase penduduk yg menderita gdk - Berat ringannya prevalensi

Grade

0A terlihat Grade 0B
Grade

: tak teraba & tak : tak terlht, teraba sebsr phalanx : terlht dg kepala : terlht dg posisi kpl : terlht dr jarak 5-10 m

I tengadah Grade II biasa Grade III

1. Kurang iodium plg srg (lereng gunung) 2. Zat goiterogenik (cassava (gaplek) mrpk permisive factor(mempermdh)
Protein Cassava I Protein ckp Goiter HCN FCPD

3. Kelebihan iodium fase penangkapan iodium kelenjar kekrgan iodium 4. Faktor genetik blm jelas mekanismenya. Tempat2 yg melaporkan tjd gondok endemik : - Jawa tengah, Jawa Timur - Bengkulu, Sumbar, Riau - Bali, NTT - Sulawesi selatan - Irian Jaya kasus tertinggi

a. Afinitas kelenjar thd iod meningkat b. Iod akan tertahan dg kuat olh kel, shg timbunan yod yg ckp tinggi dpt diperta hankan bagi sintesa hormon c. Intake yodium = ekskeresi di urin Klasifikasi berdsr intake iod/eks urin 1. Rgn bl > 50 mg/gr kreatinin 2. Sdg atr 20-50 tjd hipotiroid 3. Brt <25 mg didaerah endemik by kretin

1.

Kretin Sporadik dijumpai di daerah cadangan iod ckp (tdk didaerah endemi Dibg 2 : dg gondok & tanpa gondok Kretin Endemik dijumpai didaerah dg cadangan yodium kurang

Seseorg

yg dilahirkan di daerah gondok endemik yg menunjukan adanya kln ireversibel berupa kombinasi 2/> Gx sbb : A. Tipe Nervosa (kerusakan pd SSP) 1. Retardasi mental 2. Ggn pendengaran bilateral 3. Kln neuromotorik B. Tipe Myxedematosa(tanda hipotiroid >)

a.

Jangka pendek suntik lipiodol Tujuan : Menurunkan prevalensi G.E Mencegah gondok/kretin E Jangka panjang memberikan iodium mll garam berupa kalium yodida

b.

 Bahan

: Lipiodol (long Acting) slm 2-4 th Yg disuntik : pria umur 0-20 th wanita umur 0-45 th Dosis : 0-6 bln 0,2 cc 1-6 th 0,5 cc 6-12 bln 0,3 cc 6-45 th 1 cc Kontra indikasi : Gondok toksik Kusta Sakit berat

Mengecilkan

gondok tu usia muda Pddk lain yg tdk disuntik ikut mengecil Menghilangkan Gx Hipotiroid kec Gx tipe nervosa Tak lahir kretin baru Memperbaiki metabolisme yodium

Pembagian : I. Adenoma : A. Folicular B. Papilary C. Teratoma

II.

Malignant Tumor : A. Differentiated B. Medullary Ca C Undefferentiated D. Miscelaneous

A : Ax : - Riw Ca (+), Tiroid meduler - Riw keluarga Ca (+) - Riw radiasi di leher/kepala - Perub/pertumb. cpt dr nodul - serak, dysfagi, gejala obstruksi B : PD : - Ps anak2, dws muda, laki2 - Single nodul, keras, tampak sgt me nonjol - Paralisis vocal cord, limfonodi yg keras, metastase (+)

C.Lab

: - Calcitonin serum sgt tinggi - Tyroglobulin me D.Scaning dg I 123 cold nodule tdk menyerap radioaktif Echo scaning gamb solid/keras/semi kistik AJH sel2 ganas Test pengobatan dg L Tyronin 200 g/hr 2 bl/lbh bl tdk ada regresi ganas

A. Ax: - RPK dg goiter jinak - Tinggal didaerah endemik B. PD: - Nodule pada wanita tua - Soft nodule (lunak/kistik) - multinodule C. Lab : didpt AB thd komponen tiroid peny.autoimun D. Scaning Hot nodule E. EchoScan gamb. Kistik F. AJH Jinak G. Dg Tx L Thyroxine 200 g slm 2 bln regresi (hanya yg kecil, bl besar tdk terjadi

 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cold nodule, single Laki2 Usia muda Riw radiasi daerah leher Nodule erat melekat Ro gamb. Kalsifikasi yg mengarah Ca papillary Dx pasti Biopsi

Definisi : radang pd kel. Tiroid yg tanda2 infeksi dg Ex beda2 Digolongkan : 1. Akut : tiroiditis pyogenik bernanah/pus 2. Sub akut : Quervains Tyroiditis 3. Kronis umumnya mrpk peny. Autoimun (pembsr kel. Tjd perlahan krn krisis autoimun Hashimotos)

Sakit Pus Ada Spt

(+) Strep/staphylococus infeksi dilain tempat

abses & didpt tanda radang pd tiroid eutiroid

Umumnya

Disebabkan

infeksi Vi Coxsackie Terdpt tanda radang Pd awalnya hipertiroid ok lepas timbunan hormon kedalam darah akbt radang Belum ada obat yg spesifik Terapi : antiinflamasi

Disbt

kronik fibrous tiroiditis Gejala menyerupai Ca Keras spt kayu (Woody) krn tjd fibrosis & melekat pd jaringan sekitar gejala stridor/serak sukar dibedakan dg Ca Krn fibrosis parenchim berkurang hipotiroid Tx terbaik oprasi

Gx

tjd perlahan Disbt juga kronik limfositik Mrpk proses autoimun dg infiltrasi linfosit Kel. Tiroid membesar, konsisten spt karet, awalnya hipertiroideu T hipotiroid Diagnosis biopsi Terapi : Hormon tiroid eksogen bl ada hipotiroid

KRISIS TIROID (THYROID STORM) KRISIS HIPOTIROID (KOMA MIKSEDEMA)

Merupakan

komplikasi yg berbahaya Diawali faktor pencetus Mortalitas ckp tinggi curigaterapi agresif Patogenesis belum jelas bbrp teori :

Hormon

bebas meningkat Kenaikan hormon bebas mendadak Efek T3 transkripsi Meningkatnya kepekaan sel sasaran Tercurahnya hormon secara cepat dari kelenjar kesirkulasi

1. 2. 3.

Menghebatnya gejala dan tanda tirotoksikosis Hipertermi Penurunan kesadaran

Bila triad ini terlihat Skor BurchWartopsky Digunakan setiap oprasi Tiroid/nontiroid

1. 2.

3. 4.

Mengoreksi hipertiroid Supportive (rehidrasi, oksigen, kalori, kompres es, vitamin, sedative) Membuang T3 & T4 dari serum Pengobati faktor pencetus

PTU

600-1000 mg 200-250/4 jam (total 1000-1500 mg/hari) Sol lugoli 10 tetes/6-8 jam sejam ssdh OAT Propanolol 20-40 mg/6 jam Hidrokortison 100 mg/8 jam / dexametason 2 mg/6 jam

 1. 2. 3.

Dasar diagnosis : Perubahan mental, letargi, tidur berkepanjangan Defek termoregulasi (Hipotermia) Terdapat faktor pencetus (kedinginan, infeksi, trauma, stroke, gagal jantung)

Levotiroksin

500-800 ug iv 100

ug/hr Hidrokortison 5-10 mg/jam Hindari pemberian cairan hipotonik Ventilasi yg baik + oksigen Meningkatkan suhu tubuh dg obat Mengobati faktor pencetus Bila sadar levotiroksin oral

Terjadi perubahan pd : 1. Ekskresi yodium meningkatkadar menurun 2. Kadar TBG meningkatT3 & T4 total meningkat 3. Akbt pengaruh HCG yg meningkat FT3 & FT4 meningkatmenekan kadar TSH

Prinsip

: tanpa mengganggu fungsi tiroid janin OAT & pembedahan, RAI kontra indikasi PTU dan metimazol, yodida kontra indikasi Transfer mll plasenta MMI>PTU Obat penyekat beta tdk dianjurkan kec pd krisis tiroid Pembedahan kec OAT tdk efektif

Kontrol

1 bulan sekali Dosis PTU<300 mg / metimazol<20 Kontrol teratur dg SPOG TSH tdk perlu normal benar < 0,1-0,4 Yodium kec utk persiapan pembedahan PTU lbh dianjurkan dari metimazol OAT diturunkan bertahap ssdh T1