Cerebral Infarction, Intracerebral Hematom, & Subarachnoid Hemorrhage

Pembimbing: dr.Usman Rangkuti, Sp.S Oleh 1. Riska Ratwita W. 0820111010 2. Chindia Rima R 092011101073

Stroke
Suatu gangguan neurologi akut yang disebabkan gangguan peredaran darah ke otak secara mendadak (beberapa detik) atau cepat (beberapa jam), dengan gejala-gejala dan tanda-tanda sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu.

ANATOMI
a.cerebri ant a.cerebri media a.comuninan post a.cerebri post a.basilaris a.vertebralis a.spinalis ant a.comunican ant a.carotis interna

a.inf.ant.cerebeli

a.inf.post.cerebeli

 Darah mengalir ke otak melalui: 1. Dua arteri karotis 80 % bagian depan, atas, lateral dari hemisfer 2. Dua arteri vertebralis untuk serebelum, batang otak, bagian belakang dan bagian bawah hemisfer otak

FAAL & PATOGENESIS

Otak (2% dari BB) 15% aliran darah, memakai 20% O2 ADO (N) 58 mL/100 gr jaringan otak/mnt Jika turun hingga 18mL/100 gr jaringan/mnt penghentian aktivitas listrik dari neuron daerah iskemik penumbra

Mekanisme terjadi stroke:

Kerusakan otak (infark & perdarahan) neuron-neuron mati keluarkan glutamat menempel membran neuron merusak membran membuka kanal kalsium influks Ca2+ kematian sel lepaskan radikal bebas (NO) rombak molekul lemak membran sel

KLASIFIKASI STROKE
PA dan Etiologi: 1. Stroke Iskemik a. Transient Ischemic Attack (TIA) b. Trombosis Serebri c. Emboli Serebri 2. Stroke Hemoragik a. PIS b. PSA

 Klinik: 1. TIA 6x hilang dalam 24 jam 2. RIND (Reversible Ischemic Neurologi Defisit) > 24 jam 3. Progressive Stroke gejala neurologis makin lama makin berat 4. Completed Stroke gejala neurologis dari permulaaan sudah maximal (stabil)

GAMBARAN PATOLOGI PADA INFARK OTAK

DAERAH HIPEREMIA

ICHEMIC PENUMBRA

1. 2.

3.

Pusat iskemik (ischemic core) necrosis / infark tidak dapat diselamatkan Daerah perbatsan (penumbra) daerah pucat sel-sel tidak mati tetapi fungsi sel lumpuh masih dapat diselamatkan Sekitar penumbra daerah kemerahan dan edematous pada vasodilatasi maximal (luxuary perfussion)

PATOFISIOLOGI PIS
Hipertensi kronik perubahan patologik dinding pemb. darah kenaikan T.O mencolok induksi pecahnya pembuluh darah perdarahan volume >>> rusak struktur anatomi otak gejala klinik
Peningkatan TIK penurunan tekanan perfusi otak dan terganggunya drainase otak neuron-2 di daerah perdarahan rusak

 Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis 71% pada perdarahan LOBAR 30-60% pada perdarahan SEREBELLAR 5 cc pada PONS Fatal

PATOFISIOLOGI PSA (IND 4,2%)

PSA Vasospasme dalam ruang Subarachnoid Komplikasi tersumbatnya LCS hidrosefalus Gejala khas : Nyeri kepala yang sangat hebat saat onset penyakit

ANAMNESIS
1. Bagaimana permulaaan : mendadak / beberapa jam 2. Kapan permulaaan serangan: baru bangun / aktivitas 3. Perjalanan penyakit: tambah buruk / berkurang 4. Berapa kali serangan: pertama kali / pernah terjadi

5. Adakah nyeri kepala selama serangan 6. Adakah Mual + Muntah 7. Adakah Kejang 8. Adakah Penurunan Intelek 9. Adakah Penurunan Kesadaran 10. Apakah Dapat Berbicara dan Menulis 11. Apakah Lumpuh 12. Apakah Badan Gringgingan

13. Adakah Gangguan penglihatan 14. Apakah Sering Pusing Jatuh 15. Adakah DM, HTN, Anemi 16. Apakah Sebelumnya minum obatobatan (OAD, Anti Hipertensi)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Palpasi dan Auskultasi Cari Bruit Kranial / Servikal Ukur Tekanan Darah Ukur Tekanan Arteri Oftalmika Oftalmoskop Lihat Pemb. Darah Retina

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Lumbal Pungsi (LP)

DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN DAN INFARK GEJALA Permulaan Waktu serangan PERDARAHAN Sangat Akut Aktiv INFARK Subakut Bangun pagi

Peringatan Sebelumnya
Nyeri Kepala Muntah

++ ++

++
-

Kejang
Kesadaran Menurun Bradikardi

++
++

+/-

+++ (dari hari 1) + (hari ke 4)

DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN DAN INFARK GEJALA Perdarahan Retina Papil Edema Kaku Kuduk, Kernig, Brudzinki Ptosis PERDARAHAN ++ + ++ ++ INFARK Kortikal / Subkortikal

Lokasi

Subkortikal

PERBEDAAN ANTARA LETAK KORTIKAL DAN SUBKORTIKAL

GEJALA / TANDA Afasia KORTIKAL ++ SUBKORTIKAL -

Astereogenesis
2 Point Discrimination Terganggu Graphestesia Terganggu Extinction Phenomenon Loss Of Body Image Kelumpuhan Lengan dan Tungkai Tidak sama Dystonic Posture Gangguan Sensibilitas Kedua Mata Melihat Hidung

++
++ ++ ++ ++ ++ -

++ ++ ++

 Diagnosis Perdarahan atau Infark hanya dapat dibuat berdasarkan suatu kumpulan gejala dan bukan adanya satu gejala. (one swallow does not make a summer) Bila tidak ada gejala peningkatan TIK (bradikardia / papil edema) bisa dilakukan LP

DD Diagnosis Infrak Perdarahan dengan LP

LIQUOR CEREBROSPINALIS PERDARAHAN INFARK

Tekanan pada Permulaan Penyakit

Warna Eritrosit

Meningkat
Kemerahan > 1000/mm3

Normal
Jernih N atau <500/mm3

DD PID DAN PSA

GEJALA
Nyeri Kepala

PIS
++

PSA
+++

Kaku Kuduk
Kernig / Brudzinki Gangguan N.III, IV Kelumpuhan

+
+ + (bila besar) Hemiplegi

+++
+++ +++ Hemiparese

Cairan Cerebrospinal
Hipertensi

Eritrosist > 1000

++

Eritrosit > 25.000 +/-

PENGOBATAN
PENGOBATAN UMUM - 5 B (Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel) - Stroke Akut jangan diberi Antihipertensi (No Antihipertensi) - Stroke Akut jangan diberi Infus glukose (No Glucose Infusion) - Jangan beri Kortikosteroid (NoDexamethasone)

 PENGOBATAN SPESIFIK 1. Pengobatan Stroke Infark

III. NEUROPROTECTIVE: - Citicoline TROMBUS - Piracetam - Nimodipin - Glutamat antagonis I. RAPID REVASCULARIZATION IV. FC. SISTEMIK - Tensi - Kontrol Gula - Kontrol Lipid - Rehab. Dini 1. ANTI TROMBUS - Trombolitik - AntiKoagulan II. KOLATERAL - Pentoxifilin

- Anti Platelet
2. OPERASI - Arterectomi

PRINSIP TERAPI STROKE INFARK

ANTI TROMBUS 1. Trombolitik: r-TPA (recombinanttissue plasminogen activator) - < 3 jam setelah onset stroke - risiko perdarahan otak 2. Anti Koagulan - Heparin risiko perdarahan otak - LMWH Fraxiparin 1-2x, 0,4mg/sc 710 hari - Warfarin 10 mg/hari 2-4 bulan

3. Anti Platelet
- Aspirin: 160-325 gr/hari - Ticlopidine (Ticlid): 250 gr/tab - Clopidogrel - Pletaal 50 gr/tab post fase akut - Depyridamol 50 gr/tab

 MEMPERBAIKI SISTIM KOLATERAL Pentoksifilin: - Paling lama 12 jam setekah permulaan gejala - 16 mg/KgBB/hari NEUROPROTECTIVE - Citocoling (Nicholine) 2-3x250 mg/hari - Piracetam (Nootropil) 4x3 gr/IV/hari - Nimodipine (Nimotop) 3-4 x 1 tab/hari (30 mg/tab)

PRINSIP TERAPI STROKE PERDARAHAN

PIS:
1. Medis: Cegah komplikasi + atur tensi hati-2 a. Atur Tensi - Tensi diturunkan bila TDS >180 TDD >100 - Tidak lebih dari 25% Tekanan Darah Arteri

b. Kontrol Kenaikan TIK - Gelisah: CPZ - Naikkan Kepala 300 - Hiperventilasi sampai PCO2 29-35mg/Hg - Manitol 20% Bolus 1 gr/KgBB/ 20 menit (0,25 gr-0,5 gr/KgBB/ 4-6 jam) - Furosemide 1 mg/KgBB/ I.V ( + Albumin) - Dexamethasone 10 mg/ I.V / awal 1 mg/ IV / 6 jam c. Kalau Kejang: Anti Konvulsi

d. e. f. g. h. i.

Cegah Infeksi Neuroprotektan: Nimodipine 4 x 1 tab Nutrisi yang Cukup Cegah Stress Ulcer: H2 Blocker Cegah Obstipasi: Laxant Cegah Decubitus: Phisio Terapi dini

2. Operasi setelah 12 24 jam, bila: - Besar Hematoma 10-30 cc (non dominant subcortical frontal / temporal - > 30 cc (Subkortikal, Putaminal, Cerebellar, tanpa herniasi) - Komplikasi Hidrocephalus

 PSA 1. Medis: sama dengan PIS & tambahan: a. Anti Fibrinolitik - Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) 30-36 gr/hari/I.V - Tranexamic acid (Transamin / Ditranex) 4-6 gr/hari/I.V b. Anti Vasospasme
Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3-5 - Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet 6 x 1-2 tablet/P.O selama 3 minggu - Infus: 5-10 cc/jam dengan perfussion-Pump

2. Operasi setelah 1-2 hari sesudah onset untuk mencegah vasospasme, rebleeding dan hydrosefalus 2.1. Aneurysm a. Clipping leher aneurysm b. Balloon occlussion c. Embolization: dengan memasukkan coil platina yang halus ke dalam kantong aneurysm induksi clotting b + c Endovascular surgery

2.2. AVM - Blocked-resection atau ligasi - Embolization - Radiosurgery (proton beam & Gamma knife 2.3. Bila terjadi komplikasi Hydrosefalus - VP Shunt

PENCEGAHAN STROKE
FAKTOR RISIKO STROKE A. Yang Kuat - Hipertensi - Penyakit jantung (RhHD, AF, MI) - Rokok - DM - TIA - Stenosis A.carotis asimtomatik

B. Yang Kurang Kuat - Alkohol - Pil KB - Hiperlipidemia - Gaya hidup (Obesitas, Kurang gerak, Stress, Diet salah)

 DETEKSI DINI STROKE Terutama: - Usia > 40 tahun - Stroke Prone Person (faktor risiko) (+) 1. General Check Up - Laboratorium lengkap - EKG + bila perlu TreadmilEchocardiography - Foto Thoraks - Funduskopi

2. Brain Check Up a. Non Invasive: - Doppler (Carotid & TCD) b. Invasive: - Arteriografi Serebral

 PENCEGAHAN STROKE Non Farmakologi: 1. Diet: sejak anak-anak - Kwantitas: secukupnya - Kwalitas: bergizi tetapi, Rendah garam, lemak, purine banyak mengandung anti oksidant (vit. A, B, C), Vit. B6,B12 dan folat serta aldehide (K)

2. Gerak badan yang punya nilai aerobik 3. Mencegah distres dengan pola berfikir sehat 4. Hindari Rokok dan Alkohol

 Farmakologi Early diagnosis-pront treatment General Check Up & Brain Check Up Terapi dini faktor risiko: - Anti Platelet - Anti Koagulan penyakit jantung (cardioembolic) - Carotid Endarterectomy: pada stenosis a.carotis > 70% yang mendapat TIA atau stroke minor - Shunt Angio...