SAHARA EFFENDY/ 108103000007 SYARIF HADI/108103000048

PRESENTASI KASUS HIPERTIROID

DR. N. SOEBIJANTO SP.PD, K.EMD, MM

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS
Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir Umur Alamat : Ny. K.A : Wanita : 01-01-1956 : 57 tahun 2 bln : Jl. Tanah Baru RT 003/ RW 05 Beji, Depok Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Tamat SD St. pernikahan : Menikah

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, 5 Maret 2013 di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Fatmawati pukul 11.30 WIB.

KU : Tangan bergetar dan jantung berdebar sejak +/- 2 minggu yang lalu

RIW. PENYAKIT SEKARANG (1)

Os mengeluh tangannya bergetar dan jantungnya berdebar sejak 2 minggu yang lalu. Sebelumnya os adalah pasien hipertiroid yang kontrol teratur di poli penyakit dalam RSUP Fatmawati sejak Desember 2004. Menurut arahan dokter yang merawat, semenjak bulan Juli 2012, Os cukup kontrol 3 bulan sekali serta PTU dan Propanolol ( obat yang biasa dikonsumsi oleh pasien ) sudah distop sejak bulan Oktober 2012. Sampai bulan Januari pasien masih kontrol tanpa minum obat dengan hasil laboratorium baik serta normal. Namun pada kontrol ke-4 semenjak hasil lab normal (saat ini) os mengeluh semua keluhannya yang dulu ia rasakan muncul kembali.

RIW. PENYAKIT SEKARANG (2)

Benjolan dileher diakui os telah ada sejak dulu dengan ukuran yang tetap. Benjolan dirasakan sebesar bola bekel terletak pada leher kiri ikut naik ketika menelan, tidak terasa nyeri, tidak membuat os serak dan sesak nafas. Namun os mengeluh batuk sejak +/- 2 minggu yang lalu. Flu (-), Penurunan berat badan (+) dari 45 kg menjadi 37 kg selama 3 bln, nafsu makan seperti biasa, tidak meningkat ataupun menurun. Sulit tidur (-), tangan sering berkeringat (+). Os tidak tahan panas. Riwayat benjolan di tempat lain disangkal. BAB dan BAK baik.

RIW. PENYAKIT DAHULU

Pasien pertama kali merasakan benjolan pada Desember 2004 dan rutin berobat hipertiroid. Pasien kontrol teratur di poli penyakit dalam dan minum obat PTU. Terakhir kali pasien kontrol 3 bulan yang lalu dan sudah tidak mengkonsumsi PTU dan Propanolol selama 6 bln. Riwayat sakit kencing manis (-). Darah tinggi (-), Riwayat alergi obat (-).

RIW. PENYAKIT KELUARGA

Pasien menyangkal adanya keluhan serupa di keluarga. Riwayat sakit kencing manis (-). Darah tinggi (-), Riwayat alergi obat (-).

RIW. SOSIAL
Pasien seorang ibu rumah tangga. Pembiayaan dengan Kartu Jakarta Sehat. Konsumsi garam beryodium (+). Masyarakat sekitar yang mengalami keluhan benjolan di leher (-).Riwayat radiasi (-). Pasien menyangkal tinggal di daerah pegunungan.

PEMERIKSAAN FISIK

FOTO

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium Tanggal FT4 (ng/dl) 09-07-12 1.24 08-10-12 1.34 08-01-13 1.45 05-03-13 3.42 0.93-1.70 0.93-1.70 0.89-1.76 0.89-1.76 0.036 0.003 Rujukan TSHs Rujukan (mIU/ml) 0,35-5,5 0,35-5,5 45 43 44 36.5 BB (kg)

Pemeriksaan Radiologi Tanggal 13/06/2011 Rongten thorax PA: Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal, aorta kalsifikasi

RESUME (1)
Pasien, Perempuan usia 57 tahun datang dengan keluhan tangannya bergetar dan jantungnya berdebar sejak 2 minggu yang lalu. Os memiliki riwayat sakit hipertiroid dalam pengobatan teratur sejak 7 tahun yang lalu dan sudah berhenti minnum obat karena hasil laboratorium 5 bulan terakhir normal. Os juga mengeluhkan benjolan dileher yang telah ada sejak dulu dengan ukuran yang tetap. Benjolan dirasakan sebesar bola bekel terletak pada leher kiri ikut naik ketika menelan, tidak terasa nyeri, tidak membuat os serak dan sesak nafas. Keluhan lain : batuk sejak +/- 2 minggu yang lalu. Dahak (+) putih, Penurunan berat badan (+) dari 45 kg menjadi 37 kg selama 3 bln, nafsu makan tetap, tangan sering berkeringat (+), tidak tahan panas (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi pasien tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis. Tanda vital, TD 120/90 mmHg, Nadi 104x/menit, napas 18x/menit, suhu 36,60C. kepala dalam batas normal, mata KP (-) SI (-), eksoftalmus -/-. Leher KGB tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O. jantung, paru, dan abdomen dalam batas normal. Ekstremitas, akral hangat, tremor +/+.

RESUME (2)
Pada status lokalis regio colli, trakea berada ditengah, terlihat benjolan sebesar bola bekel warna seperti warna kulit. Pada region colli dekstra teraba benjolan, soliter, berukuran 3 cm x 2 cm x 3 cm, konsistensi lunak, permukaan rata, berbatas tegas (nodule) ikut bergerak keatas saat menelan, suhu sama dengan sekitarnya, nyeri (-). Kelenjar getah bening servikal, submandibular, klavikular tidak teraba membesar. Pada auskultasi bruit (-) Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, Laboratorium terakhir (05-03-13) TSH 0.003 IU/ml, free T4 3.42 ng/dl.

DIAGNOSIS
Diagnosis Struma nodula toksik dd Penyakit graves Tatalaksana Nonmedikamentosa: Radioablasi Medikamentosa: Bisoprolol 1 x 5 mg PTU 1x100 Pemeriksaan penunjang anjuran Darah lengkap EKG RAIU USG Tiroid Prognosis Ad vitam bonam Ad fungtionam bonam Ad sanationam bonam : ad : ad : ad

ANALISA KASUS

Gejala : takikardia, hiperkinesis, banyak berkeringat, kulit lembab, tremor. Pembesaran kelenjar thyroid bervariasi
Stigmata Grave disease (eksoftalmus, pretibial myedema) (-)

Analisa

Epidemiologi : Wanita, Usia>50th

Struma Nodular Toksik

Indeks Wayne : 22 Indeks Newcastle 31

PF : region colli sinistra teraba benjolan, soliter, berukuran 3 cm x 2 cm x 3 cm, konsistensi lunak, permukaan rata, berbatas tegas (nodul) ikut bergerak keatas saat menelan, suhu sama dengan sekitarnya, nyeri (-). Kelenjar getah bening servikal, submandibular, klavikular tidak teraba membesar.

Laboratorium terakhir (05-03-13) TSH 0.003 IU/ml, free T4 3.42 ng/dl.

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

FISIOLOGI TIROID
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan metabolisme tubuh. melalui 2 cara : Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein. Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel.

SINTESIS HORMON TIROID

transpor aktif dari I melintasi membrana basalis ke dalam sel tiroid (trapping of iodide); oksidasi dari iodida dan iodinasi dari residu tirosil dalam tiroglobulin; penggabungan molekul iodotirosin dalam tiroglobulin membentuk T3 dan T4; proteolisis dari tiroglobulin, dengan pelepasan dari iodotirosin dan iodotironin bebas; deiodinasi dari iodotirosin di dalam sel tiroid, dengan konservasi dan penggunaan dari iodida yang dibebaskan, dan di bawah lingkungan tertentu, deiodinisasi dari T4 menjadi T3 intratiroidal. Sintesis hormon tiroid melibatkan suatu glikoprotein unik, tiroglobulin, dan suatu enzim esensial, peroksidase tiroid (TPO).

MEKANISME IODINE PATHWAY DALAM TUBUH

4 MACAM KONTROL TERHADAP FAAL KELENJAR TIROID

FUNGSI HORMON TIROID

Mengatur laju metabolisme tubuh Memegang peranan penting dalam pertumbuhan Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksi otot dan menambah irama jantung. Merangsang pembentukan sel darah merah Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme Bereaksi sebagai antagonis insulin

EFEK FISIOLOGIK HORMON TIROID

Efek pada perkembangan janin Efek pada konsumsi oksigen dan produksi panas Efek kardiovaskuler Efek Simpatik Efek Pulmonar Efek Hematopoetik Efek Gastrointestinal Efek Skeletal Efek Neuromuskular Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat Efek Endokrin

HIPERTIROIDISME
Definisi Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tirotosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan hipertiroidisme. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif.

ETIOLOGI
Hipertiroidisme primer : penyakit Graves, struma multinodosa toksik, adenoma toksik, metastasis karsinoma tiroid fungsional, struma ovarii, mutasi reseptor TSH, obat kelebihan yodium (fenomena Jod Basedow).2 Tiroiditis silent, destruksi tiroid (tanpa amiodarone, radiasi, infark adenoma), asupan hormon tiroid yang berlebihan (tirotoksikosis factitia)2 Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipofisis yang mensekresi TSH, sindrom resistensi hormon tiroid, tumor yang mensekresi HCG, tirotoksikosis gestasional

KLASIFIKASI
Penyakit Graves Goiter nodular toksik Adenoma Toksik (Penyakit Plummer) Tiroiditis Subakut (De Quervain, tiroiditis granulomatosa) Tiroiditis Kronik (Hashimoto, tiroiditis limfositik) Tirotoksikosis Factitia Karsinoma tiroid Krisis Tiroid

PENDEKATAN DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan kelenjar tiroid Morfologi Besar, bentuk, batasnya Konsistensi, hubungan dengan struktur sekitarnya USG, foto Rontgen Fungsi Uji metabolisme Uji fungsi tiroid, kadar hormon Antibodi tiroid Lokasi (dan fungsi) Sidik radioaktif/tes yodium radioaktif Diagnostik patologik Pungsi jarum halus untuk pemeriksaan sitologi Biopsi insisi/eksisi untuk pemeriksaan histologi, sitologi

STRUMA NODULAR TOKSIK

Struma nodular toksik adalah kelenjar tiroid yang mengandung nodul tiroid yang mempunyai fungsi yang otonomik, yang menghasilkan suatu keadaan hipertiroid. Struma nodular toksik (Plummers disease) pertama sekali dideskripsikan oleh Henry Plummer pada tahun 1913. Struma nodular toksik merupakan penyebab hepertiroid terbanyak kedua setelah Graves disease.

PATOFISIOLOGI

toxic adenoma maupun multinodular thyroid

Perdarahan, kalsifikasi, degenerasi

Hiperaktifitas otonomik terjadi oleh karena adanya mutasi somatik dari reseptor thyrotropin atau hormon TSH pada 20 80 % adenoma toksik dan beberapa nodul dari multinodular struma.

EPIDEMIOLOGI
Internasional Pada area endemik kekurangan iodium58 % dari kasus hipertiroidism, 10 % berbentuk nodul toksik yang solid. Grave disease terjadi sekitar 40 % dari kasus hipertiroidism Morbiditas dan mortalitas Kompresi local dyspnea, serak, dan dysphagia. Jenis Kelamin wanita > pria usia diatas 40 prevalensi nodul yang bisa teraba adalah 5 7 % dan 1 2 %. Umur >50 tahun Toksisitas > pada dekade 6 dan 7 dari kehidupan khususnya orang dengan riwayat keluarga mengalami struma nodular toksik.

KLINIS
Riwayat Thyrotoxic symptoms Pada pasien yang berusia tua terdapat beberapa gejala atipikal diantaranya
Anoreksia dan konstipasi Komplikasi cardiovascular yang mempunyai riwayat atrial fibrilasi, Penyakit jantung kongestif ataupun angina

Obstructive symptoms Dysphagia, dyspnea ataupun stridor Melibatkan saraf laryngeal superior rekuren yang menimbulkan perubahan suara menjadi serak Asimtomatik

 pelebaran fisura palpebral, takikardia, hiperkinesis, banyak berkeringat, kulit lembab, tremor, kelemahan otot proksimal

Pembesaran kelenjar thyroid bervariasi. Suara serak dan deviasi trakea bisa dijumpai pada pemeriksaan. superior vena cava syndromePemberton sign. Stigmata Grave disease tidak dijumpaI.

PENILAIAN KEGANASAN
Umur < 20 tahun atau >70 tahun Gender laki-laki Nodul disertai disfagi, serak atau obstruksi jalan nafas Pertumbuh nodul cepat ( beberapa minggu bulan ) Riwayat radiasi daerah leher waktu usia anak anak atau dewasa ( juga meningkatkan insiden penyakit nodul tiroid jinak ) Riwayat keluarga kanker tiroid meduler Nodul yang tunggal ,berbatas tegas ,keras,irregular dan sulit digerakan Paralysis pita suara Temuan limpadenofati servikal Metastasis jauh

ALUR DIAGNOSIS NODUL TIROID

DIAGNOSIS BANDING
- Struma nodular non toksik - Graves disease - Hashimoto disease - Thyroid papillary carcinoma -Thyroiditis subakut

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes Fungsi Tiroid Pencitraan
Nuclear Scintigraphy USG CT scan

PENATALAKSAAN
Na131I Farmakoterapi
Thiamide (PTU & methimazole) B-blocker

Pembedahan

PROGNOSIS
Kebanyakan pasien yang diobati memiliki prognosis yang baik. Prognosis yang jelek berhubungan dengan hipertiroidsm yang tidak terobati. Pasien harusnya mengetahui jika hipertiroid tidak diobati maka akan menimbulkan osteoporosis, arrhythmia, gagal jantung, koma, dan kematian. Ablasi dari Na131 I menghasilkan hipertiroid yang kontiniu dan membutuhkan terapi ulang dan pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid.

DAFTAR PUSTAKA
Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, alih bahasa Prof.Dr.Ahmad H. Asdie, Sp.PD-KE, Edisi 13, Vol.5, EGC, Jakarta, 2000 : hal 2144-2151 R. Djokomoeljanto, Kelenjar tiroid, Hipertiroid dan Hipotiroid. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Editor Sudoyo AW, dkk. Edisi 4. Jakarta: FKUI; 2006. Hal 1955-65. Johan S. Masjur, Nodul tiroid. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Editor Sudoyo AW, dkk. Edisi 4. Jakarta: FKUI; 2006. Hal 1975-80. Ganong, William. Kelenjar Thyroid, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi kedua puluh. Jakarta, McGraw-Hill & EGC. 2003. Sadler, T. W. Glandula Thyroidea, Embriologi Kedokteran Langman, edisi ketujuh. Jakarta, EGC. 2000. Mansjoer A, et all, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Edisi 3, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran UI, Jakarta, 1999 : hal 594-598 American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. JanFeb 2006;12(1):63-102

DAFTAR PUSTAKA
Moore, Keith L. and Anne M. R. Agur. Glandula Thyroidea, Anatomi Klinis Dasar. Jakarta, Hipokrates. 2002. Putz, R. and R. Pabst. Neck, Sobotta, Atlas of Human Anatomy, part 1, 12th edition. Los Angeles, Williams & Wilkins. 1999. Junqueira, L. Carlos, et al. Tiroid, Histologi Dasar, edisi kedelapan. Jakarta, EGC. 1998. Price, Sylvia Anderson, et. al. Gangguan Kelenjar Thyroid, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, edisi keenam. Jakarta, EGC. 2006. Siegel RD, Lee SL. Toxic nodular goiter. Toxic adenoma and toxic multinodular goiter. Endocrinol Metab Clin North Am. Mar 1998;27(1):151-68. Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18 Zingrillo M, Urbano N, Suriano V, et al. Radioiodine treatment of Plummer and multinodular toxic and nontoxic goiter disease by the first approximation dosimetry method. Cancer Biother Radiopharm. Apr 2007;22(2):256-60 Erickson D, Gharib H, Li H, et al. Treatment of patients with toxic multinodular goiter. Thyroid. Apr 1998;8(4):277-82. Kang AS, Grant CS, Thompson GB, et al. Current treatment of nodular goiter with hyperthyroidism (Plummer's disease): surgery versus radioiodine. Surgery. Dec 2002;132(6):916-23; discussion 923.