PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN LOW BACK PAIN

Pembimbing : Dr. Yuniarti, Sp.S

Presentan : Lintang Wulansari 105103003420

KEPANITERAAN KLINIK RSUP FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH 2009

STATUS NEUROLOGI
IDENTITAS Nama : Tn. AM Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 31 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : D3 Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah Alamat : Kp Bendungan RT 05/09 No. 52 Pasar Minggu Jakarta Selatan Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2009 Pengambilan Data : 25 Maret 2009
2

ANAMNESIS
Keluhan Utama Nyeri pinggang disertai rasa lemas dan baal pada kedua tungkai sejak 8 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Keluhan Tambahan Sulit buang air kecil dan buang air besar.
3

RPS (1)
Nyeri pinggang disertai rasa lemas & baal pada kedua tungkai sejak 8 hari SMRS. Nyeri pinggang hilang timbul sejak 2 tahun SMRS & berkurang bila diurut. Nyeri pinggang dirasakan semakin berat sejak 10 hari SMRS & tidak ada perbaikan setelah diurut.

RPS (2)
Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua tungkai. Nyeri pinggang dipengaruhi posisi, pasien lebih nyaman duduk dibandingkan berbaring, & bertambah berat bila membungkuk. Nyeri pinggang terutama dirasakan pada malam hari sebelum tidur sehingga pasien kesulitan untuk tidur & harus mencari posisi yang tepat agar nyeri tidak terlalu terasa. Batuk & mengejan tidak menambah nyeri.
5

RPS (3)
Nyeri pinggang diikuti rasa kesemutan pada kedua tungkai., yang kemudian dirasakan menjadi baal pada kedua kaki sejak 8 hari SMRS. Kedua tungkai menjadi lemas sehingga sulit untuk berjalan. Mengalami kesulitan untuk buang air kecil dan buang air besar. Pasien menjadi sering ngompol.
6

RPS (4)
Demam (-), penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (-), batuk lama (-), penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), mual muntah (-), kejang (-), pusing berputar (-), bicara pelo (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-), maagh (-). Pasien bekerja sebagai kontraktor yang seharihari duduk di depan komputer >5 jam sehari. Pasien tidak suka mengangkat barang berat.
7

RPD
Riwayat jatuh terduduk saat kelas 2 SD dan kuliah Riwayat keganasan (-) Hipertensi (-) DM (-) Penyakit jantung (-), Stroke (-) Penyakit paru (-), Asma (-), Alergi (-)
8

RPK
Riwayat keganasan (-) Hipertensi (-) DM (-) Penyakit jantung (-) Stroke (-) Penyakit paru (-), Asma (-) Alergi (-)
9

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran Sikap Kooperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Suhu Nadi Pernafasan

: Compos Mentis : Duduk & berbaring : Kooperatif : Obesitas : 130/70 mmHg : 36,7 C : 80 kali/menit : 20 kali/menit
10

Keadaan Lokal
Traumata Stigmata : (-) Pulsasi Aa. Carotis : Teraba pulsasi kanan & kiri equal, regular, isi cukup Pembuluh Darah Perifer : CRT < 2 detik. KGB : Tidak teraba pembesaran KGB submandibula, jugular chain, supraclavicula maupun retroauricular. NT (-). Columna Vertebralis : Lurus di tengah, luka (-), massa atau benjolan (-), kemerahan (-), nyeri tekan (+) pada L4 dan L5, nyeri ketok (-), krepitasi (-).
11

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)

12

Pemeriksaan Paru
Inspeksi: Simetris saat statis & dinamis Palpasi : Vokal fremitus dextra sama dengan sinistra Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

13

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Cembung Palpasi : Suppel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal

14

Pemeriksaan Ekstremitas
Akral hangat ++/++ Edema --/--

15

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Laseque : > 70 / > 70 Laseque Menyilang : (-) / (-) Kernig : > 135 / > 135 Brudzinski I : (-) / (-) Brudzinski II : (-) / (-)
16

Peningkatan Tekanan Intrakranial

(-)

17

Saraf-saraf Kranialis
N. I : Normosmia kanan dan kiri N.II Acies Visus : Baik / Baik Visus Campus : Baik / Baik Melihat Warna : Baik / Baik Funduskopi : Refleks fundus (+), Papil bulat batas tegas, CDR 0,3 AVR 2/3, Refleks makula (+) pada ODS
18

N. III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata Pergerakan Bola Mata Eksopthalmus Nistagmus Pupil RCL RCTL Akomodasi Konvergensi : Ortoposisi / Ortoposisi : Baik ke segala arah : (-) / (-) : (-) / (-) : Bulat Isokhor 3mm / 3mm : (+) / (+) : (+) / (+) : Baik / Baik : Baik / Baik

19

N. V
Cabang Motorik : Baik / Baik Cabang Sensorik
Optahalmik Maxilla Mandibularis : Baik / Baik : Baik / Baik : Baik / Baik

20

N. VII
Motorik Orbitofrontal Motorik Orbicularis Pengecap Lidah : Baik / Baik : Baik / Baik : Baik / Baik

21

N. VIII
Vestibular
Vertigo Nistagmus : (-) : (-)

Cochlear Tes Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Schwabach sama dengan pemeriksa
Tuli Konduktif Tuli Perspeptif : (-) : (-)
22

N. IX, X
Motorik Sensorik : Baik : Baik

23

N. XI
Mengangkat bahu : Baik / Baik Menoleh : Baik / Baik

24

N. XII
Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi Atrofi : (-) Fasikulasi : (-) Tremor : (-)

25

Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5555/5555 Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 3344/4433 Tes pattrick (-), anti pattrick (-), gaenslen (-), valsava (-), naffziger (-)

26

Gerakan Involunter
Tremor Chorea Atetose Mioklonik Tics : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

27

Trofik Tonus

: Normotrofik : Normotonus

28

Sistem Sensorik
Proprioseptif pada kaki : (+) pada tangan, (-)

Eksteroseptif : Hipestesi pada kedua kaki dan telapak kaki

29

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Ataxia Tes Rhomberg Disdiadokinesia Jari-Jari Jari-Hidung Tumit-Lutut Rebound Pheomenon Hipotoni : (-) : Tidak valid dinilai : (-) : Baik : Baik : Tidak valid dinilai : (-) : (-)
30

Fungsi Luhur
Astereognosia Apraksia Afasia : (-) : (-) : (-)

31

Fungsi Otonom
Miksi : Terpasang kateter Defekasi : (-) Sekresi Keringat : Ereksi :

32

Refleks-refleks Fisiologis
Kornea Berbangkis Faring Bisep Trisep Radius Dinding Perut Otot Perut Lutut Tumit Cremaster Sfingter Ani : (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : (++) / (++) : (++) / (++) : (++) / (++) : (+) / (+) : (+) / (+) : (++) / (++) : (++) / (++) : :
33

Refleks-refleks Patologis
Hoffman Tromner Babinsky Chaddock Gordon Gonda Schaeffer Klonus Lutut Klonus Tumit : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-)
34

Keadaan Psikis
Intelegensia Tanda regresi Demensi : Baik : (-) : (-)

35

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (25-03-2009)

Pemeriksaan Nilai Rujukan 13.217.3 g/dl 33-45 % 5.0-10.0 ribu/ul Hasil 13,8 g/dl 42 % 12,4 ribu/ul

HEMATOLOGI
Hemoglobin Hematokrit Leukosit

Trombosit
Eritrosit VER/HER/KHER/RDW

150-440 ribu/ul
4.40-5.90 juta/uL

313 ribu/ul
4,93 juta/ul

VER
HER KHER RDW

00.0-100.0 fl
26.0-34.0 pg 32.0-36.0 g/dl 11.5-14.5 %

85,0 fl
28,0 pg 32,9 g/dl 14,5 %
36

KIMIA KLINIK FUNGSI HATI SGOT SGPT 0-34 U/l 0-40 U/l 16 U/l 18 U/l

DIABETES
Glukosa sewaktu FUNGSI GINJAL Ureum Darah 20-40 mg/dl 24 mg/dl 70-140 mg/dl 97 mg/dl

Creatinin Darah
ELEKTROLIT Natrium (Na) Kalium Klorida HITUNG JENIS Netrofil Limfosit

0.6-1.5 mg/dl

0,7 mg/dl

135-147 mmol/l 3.10-5.10 mmol/l 95-108 mmol/l 50-70 20-40

141 mmol/l 3,50 mmol/l 100 mmol/l 77 17

37

Monosit

2-8

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
Rontgen vertebrae lumbosacral : Fraktur (-), HNP (+). MRI thoracolumbal setinggi Th12, L1, L2 : Tampak adanya penyempitan disc space L3/L4 sampai L5/S1, perubahan degeneratif pada segmen L3/L4 sampai L5/S1, multiple protusi discus L3/L4, L4/L5 dan L5/S1, ke posterior, intraspinal medio lateralis bilateral dengan hipertrofi pada ligamentum flavum bilateral pada level L3/L4 dan L4/L5 dan tanda-tanda relatif spinal stenosis pada ketiga segmen tersebut, kemungkinan bisa iritasi radiks-radiks L4, L5 dan S1 bilateral. Tidak ada tanda-tanda massa atau tandatanda mielitis pada spinal cord thoracolumbalis.
38

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Low back pain, paraparesis & parahipestesi setinggi L4, L5, S1 Diagnosis etiologi : Herniasi nukleus pulposus L4, L5, S1 Diagnosis topik : Radiks L4, L5, S1
39

PENATALAKSANAAN
NaCl 0,9 % Metilprednisolon 2 x 125 mg (iv) Ranitidin 2 x 1 ampul (iv) Neurobion 1 x 1 ampul (iv) Metilcobal 2 x 1 ampul (iv) Konsul rehabilitasi medik

40

PEMERIKSAAN ANJURAN
EMG

41

PROGNOSA
Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Functionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam

42

TINJAUAN PUSTAKA
Low Back Pain (LBP) suatu gejala nyeri pada punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya

43

Epidemiologi
LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%. Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 317%. 4
44

Klasifikasi
1. Nyeri pinggang lokal 2. Iritasi pada radiks 3. Nyeri rujukan somatis 4. Nyeri rujukan viserosomatis 5. Nyeri karena iskemia 6. Nyeri psikogen

45

Etiologi
1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis. 2. Penyakit Inflamasi 3. Osteoporotik 4. Kelainan Kongenital 5. Gangguan Sirkulatorik 6. Tumor 7. Toksik 8. Infeksi 9. Problem Psikoneurotik
46

Faktor Resiko
Usia Jenis kelamin Faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan, dan aktivitas (obesitas) Merokok Artritis degeneratif Skoliosis mayor (kurvatura >80o) Hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar Kehamilan Psikologik dan psikososial.
47

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing, contoh seperti pada Herniasi Diskus Lumbal :
Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan Bersifat tumpul atau terasa tidak enak Sering intermiten Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.
48

Pemeriksaan
Anamnesis Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan. Pemeriksaan fisik Perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemik, tanda-tanda keganasan, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot, pemeriksaaan motorik, ruang lingkup gerakan, tes tanda perangsangan meningeal (Laseque), pemeriksaan refleks (tendon dalam, abdominal, anal, kremaster), tes Patrick dan anti patrick, tes Gaenslen, tes Naffziger, tes Valsava, pemeriksaan sensorik, serta pemeriksaan sistem 49 otonom.

50

Pemeriksaan Penunjang
Neurologik
Elektromiografi (EMG) Somatosensory Evoked Potensial (SSEP)

Radiologik
Foto polos vertebrae Mielografi, Mielo-CT, CT-scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI),

Laboratorium
Laju Endap Darah, darah perifer lengkap, C-reactive protein, faktor rheumatoid, alkali fosfatase, kalsium (atas indikasi) Urinalisis, untuk penyakit non spesifik seperti infeksi Likuor serebrospinalis (atas indikasi)

51

Penatalaksanaan (1)
Informasi dan edukasi Farmakoterapi :
NPB akut : obat penghilang rasa sakit (asetaminofen, NSAID, opioid) NBP kronik (>3 bulan) : antidepresan (amitriptilin), antikonvulsan (karmazepin, fenitoin)

52

Penatalaksanaan (2)
Non farmakologik : NPB akut :
Imobilisasi (lamanya tergantung kasus, minimal 4-7 hari) Pengaturan berat badan Posisi tubuh dan aktivitas Modalitas termal (terapi panas dan dingin) Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang) Latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus) Alat bantu (antara lain : korset, tongkat ) Terapi psikologik Modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal) Latihan kondisi otot Pengaturan berat badan Posisi tubuh dan aktivitas
53

NBP kronik (>3 bulan) :

Penatalaksanaan (3)
Invasif non bedah :
Blok saraf dengan anestesi local Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30%)

Bedah

54

Herniasi Nukleus Pulposus (HNP)

Penyebab terbanyak nyeri punggung belakang HNP rupturnya nukleus pulposus

55

Epidemiologi
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa dengan insidens puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.

56

P a t o f I s I o l o g i
57

58

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya.

59

Pemeriksaan
1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Rontgent spinal 4. M R I 5. CT Scan dan Mielogram 6. Elektromiografi (EMG)

60

Penatalaksanaan
1. Pembedahan 2. Immobilisasi 3. Traksi 4. Meredakan Nyeri

61

DAFTAR PUSTAKA
1. Misbach, Jusuf, dkk. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2006. p83-85 2. Yanuar, Andre. 2008. Nyeri Punggung Bawah. In : http://www.rsborromeus.com/detail.php?artikel=7&mod=artikel&lang=ind&detailof=Ny eri%20Punggung%20Bawah 3. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5. 4. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167 5. Rumawas RT. Nyeri pinggang bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). Palembang, 8-12 Desember 1996. 6. Adelia, Rizma. 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain. In : http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-pain/ 7. Nuarta, Bagus. 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id 8. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205 9. Mansjoer, Arif, et all., 2007. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59 10. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004) Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm .
62