Case Report

Disusun oleh: Rahmania Noor Adiba

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN THT RUMAH SAKIT ISLAM PONDOK KOPI

Pembimbing:
Dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp. THT

Identitas Pasien

Nama Jenis Usia Alamat Pekerjaan

: Ny. AS

kelamin : Perempuan : 28 tahun : Bintara 6 : Karyawan

swasta
Status

: Menikah

ANAMNESIS

Keluhan
Nyeri

Umum

pada tenggorokan

Keluhan

Tambahan:
nyeri menelan, suara serak,

Demam,

batuk

ANAMNESIS
Riwayat

Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, tenggorokan juga dirasakan terasa gatal dan

nyeri saat menelan. Keluhan juga disertai dengan

demam dan batuk berdahak dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan suaranya yang dirasakan menjadi serak dan penurunan nafsu makan. Keluhan lain seperti pilek, sakit kepala,

nafas berbau, nyeri telinga maupn gangguan

ANAMNESIS

Riwayat

Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi, DM, Asma tidak ada

ANAMNESIS

Riwayat

Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa.

ANAMNESIS

Riwayat

Alergi:

Alergi Makanan (-) Alergi Obat-obatan (-)

ANAMNESIS

Riwayat

Pengobatan:
belum mendapatkan

Pasien

pengobatan sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan

umum

:
:

Tampak

sakit

ringan Kesadaran kooperatif Status Gizi Tanda vital

Tekanan

Komposmentis,

: Baik

darah : 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 37,7 C

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS Kepala : normocehpal Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks :

Cor
Pulmo

: BJ I & II reguler : vesikuler +/+, Wheezing -/-

Abdomen

: supel, lembut, BU (+), : akral hangat, udem -/-

nyeri tekan (-) Ekstremitas

Mulut & Orofaring

Bagian Kelainan

Status lokalis
Keterangan

Mulut

Mukosa mulut Lidah Palatum molle Gigi geligi Uvula Halitosis

Tenang bersih, basah, gerakan normal ke segala arah Tenang Caries (-) Simetris -

Tonsil

Mukosa Besar Kripta Detritus

Hiperemis T3/T3 Melebar +/+ -/-

Faring

Mukosa Granula Post nasal drip

Hiperemis -

Telinga
Bagian Kelainan Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tarik Edema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks

Status lokalis
Auris Dextra Sinstra -

Preaurikula

Aurikula

Retroaurikula

Status lokalis
Telinga
Auris Bagian Kelainan Dextra Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma Warna Intak Reflek cahaya Gambar Tenang Semi transparan + + Sinstra Tenang Semi transparan + +

Canalis Acustikus Externa

Membrana Timpani

Hidung
Pemeriksaan Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran Mukosa Sekret Concha inferior Septum Rhinoskopi Polip/tumor anterior Pasase udara

Status lokalis

Dextra Dalam batas normal Tenang Eutrofi

Sinistra Dalam batas normal Tenang Eutrofi

Deviasi tidak ada + +

RESUME

Anamnesis
Wanita 28 tahun datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan sejak 3 hari yang lalu disertai rasa gatal dan

nyeri ketika menelan. Keluhan juga disertai demam, batuk

berdahak, suara serak dan nafsu makan menurun.

Pemeriksaan fisik

Suhu

: 37, 7 C : : tenang +/+, granul -/-

Tenggorokan
Mukosa Uvula

: deviasi -/-

DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : Tonsilitis akut

Rencana Pemeriksaan

Darah rutin (Hb, Ht, trombosit, leukosit) Diff.count

Kultur bakteri
Uji resistensi

PENALATAKSANAAN
Non-medikamentosa
Asupan Diet

cairan yang cukup

lunak
higiene mulut

Menjaga

Medikamentosa

Antipiretik : Parasetamol 3 x 1 Antibiotik : Claneksi (Amoxcilin+clavulanate acid ) 3 x 1 Mukolitik : Vectrine (Erdosteine) 2 x 1

PROGNOSIS

Quo
Quo Quo

ad vitam

: bonam

ad functionam : bonam

ad sanationam : bonam

ANATOMI
TONSIL massa yang terdiri dari jaringan limfoid

dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di

dalamnya. Jaringan limfoid membentuk lingkaran CINCIN WALDEYER

TONSILA PALATINA

ANATOMI

Letak fosa tonsil pada kedua sudut orofaring dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Berbentuk oval, panjang 2-5 cm. Mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Dibatasi oleh : Lateral : otot konstriktor pharyngeus superior Anterior : otot. Palatoglousus. Posterior : otot. Palatofaringeal. Superior : fossa supratonsil Inferior : tonsil lingual

TONSILA PALATINA

ANATOMI

ANATOMI

ANATOMI

FISIOLOGI
Fungsi utama tonsil : Suatu sistem kekebalan tubuh. Terdapat dua mekanisme pertahanan: 1. spesifik Ig-A resistensi jaringan lokal terhadap organisme patogenmencegah penyakit autoimun. IgEmengikat sel basofil dan sel mastosit 2. non spesifik berupa lapisan mukosa tonsil dan kemampuan limfoid untuk menghancurkan mikroorganisme

TONSILITIS AKUT
Definisi Peradangan akut pada tonsil palatina.

Epidemiologi
Tonsilitis akut dapat terjadi pada seluruh usia, sering dialami oleh anak dengan insidensi tertinggi pada usia 5-6 tahun

Klasifikasi

Akut

Membranosa
Kronis

TONSILITIS AKUT

Etiologi
Grup

A Streptococcus beta hemolitikus

Pneumokokus Stafilokokus Haemophilus Streptokokus

influenzae non hemolitikus atau streptokokus viridans

kasus-kasus berat.

Pembentukan Detritus

TONSILITIS AKUT

Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang

leukosit PMN

DETRITUS

TONSILITIS AKUT

Patogensesis
Air Borne Droplets Menginfiltrasi Lapisan Epitel (Leukosit PMN) Pembendungan Radang (Eksudat) Tonsil Membengkak + Eksudat Detritus

TANDA & GEJALA

Tonsilitis Viral common cold disertai rasa nyeri tenggorok.
Infeksi

virus
mulut luka-luka

coxschakie rongga tampak

kecil pada palatum

dan nyeri tonsil

Nyeri Tonsilitis tenggorok dan nyeri Bakterial menelan, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di sendi-sendi, tidak nafsu makan dan rasa nyeri di telinga (otalgia) karena nyeri alih (referred pain). Suara seperti plummy voice. Mulut berbau busuk (foetor ex ore), dan ludah menumpuk dalam kavum oris akibat adanya nyeri telan yang hebat (ptialismus). Tonsil membengkak, hiperemis, detritus berbentuk folikel, lakuna atau tertutup oleh mebran semu. Kelenjar submandibula

TONSILITIS AKUT PEMERIKSAAN FISIK Tonsil membengkak Hiperemis Kripta melebar Detritus Kelenjar submandibula membengkak

TONSILITIS AKUT
Tatalaksana Umum Istirahat cukup, pemberian cairan adekuat, diet ringan dan makan makanan yang lunak. Khusus Obat simtomatik :
Analgetik Antipiretik Obat

kumur yang mengandung disinfektan

Antibiotik

spektrum luas (penicillin, eritromisin) Operatif (Tonsilektomi)

TONSILITIS AKUT

KOMPLIKASI
otitis

media akut abses peritonsiler abses parafaringeal abses retrofaringeal edema laring septikemia tonsilitis kronis

TONSILEKTOMI DEFINISI tindakan mengangkat tonsil palatina seutuhnya bersama jaringan patologis lainnya, sehingga fossa tonsilaris bersih tanpa meninggalkan trauma yang berarti pada jaringan sekitarnya seperti uvula dan pilar

TONSILEKTOMI
Indikasi absolut: Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan napas atas,disfagia berat,gangguan tidur, atau terdapat komplikasi kardiopulmonal Abses peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan drainase, kecuali jika dilakukan fase akut. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi

TONSILEKTOMI
Indikasi relatif: Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak diberikan pengobatan medik yang adekuat. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak ada respon terhadap pengobatan medik. Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik kuman resisten terhadap laktamase.

TONSILEKTOMI

KONTRAINDIKASI
Riwayat

penyakit perdarahan Resiko anestesi yang buruk atau riwayat penyakit yang tidak terkontrol Anemia Infeksi akut