Oleh : Bag Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Sultan Agung Semarang 2006

Dispepsia: Sindrom / kumpulan gejala : Nyeri / tak nyaman ulu hati : Mual, muntah : Rasa penuh / cepat kenyang : Kembung & sendawa Keluhan bervariasi dlm jenis & intensitasnya Penyebabnya beragam : organis & fungsional Patofisiologinya multi faktorial Dua dekade terakhir penatalaksanaan dispepsia berkembang pesat

Dispepsia
Keluhan yang sering pada sindroma dispepsia adalah berpusat pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan bersifat kronik (periodik/menetap ) : Nyeri perut ( abdominal discomfort ) Rasa pedih di ulu hati Mual, kadang sampai muntah Nafsu makan berkurang Rasa cepat kenyang Perut kembung Rasa panas di dada dan perut Regurgitasi Banyak mengeluarkan gas masam dari perut

Data Dispepsia di Indonesia

Dari Endoskopi di RS - RS : Dispepsia fungsionil 60% Esofagitis Refluks 10% - 20% Tukak peptik 10% - 15% Keganasan lambung & duodenum 2% 5%

Penyakit SCBA
Tukak peptik Gastritis Keganasan Gastropareis

Obat - obatan
OAINS Teofilin Digitalis Antibiotik

Penyebab dispepsia Organik

Hepatobillier
Hepatitis Kolesistitis Kolelitiasis Keganasan

Sistemis
DM Penyakit tiroid Gagal Ginjal Kehamilan IHD

Pankreas
Pankreatitis Keganasan

Dispepsia fungsionil : 3 sub tipe

Kriteria Roma II (2000) : tipe reflux tidak dimasukkan Dispepsia Tipe Ulkus

Nyeri uluhati
Waktu perut kosong + malam hari Berkurang setelah makan/ antasid Dispepsia tipe dismotilitas :

Tak nyaman uluhati

Rasa penuh/ cepat kenyang Kembung, mual/ muntah Dispepsia tipe Campuran : Keluhan tidak khas Lama dispepsi 12 minggu Tak termasuk Irritable Bowel Syndrome

Rome II Subgroups for Functional Dyspepsia

Subtype Ulcer-like Dysmotility-like Nonspesific Predominant Symptom Pain in upper abdomen Discomfort, fullness, early satiety, bloating, nausea No predominant symptom

Overlap syndromes ( not primarily dyspepsia, if main symptom ) Gastroesofageal reflux disease Heartburn, acid regurgitation Irritabel Bowel syndrome Pain relieved with defecation Biliary tract disease Right upper quadran abdominal pain

Patofisiologi Dispepsia Fungsional

1. 2. 3. 4. Inflamasi Sensitifitas terhadap asam lambung Gastritis H. pylori Reflux empedu Kelainan motilitas lambung Terlambatnya pengosongan lambung/ hipomotilitas lambung Gangguan relaksasi fundus/ distensi antrum Disritmia gaster Hipersensitivitas visceral Meningkatnya respon terhadap rangsang psikokimia spt distensi, kontraksi, asam, empedu. Faktor psikososial Gejala yang berhubungan dengan depresi, kecemasan, dan kelainan psikosomatis.

Patofisiologi Dispepsia : Tergantung penyakit dasarnya

TUKAK PEPTIK Ketidakseimbangan faktor agresif

Kortikostiroid Merokok HCL Pepsin HCL Pepsin HCL Pepsin H. Pylori HCL Pepsin

Alkohol OAINS HCL Pepsin H+ Mukus HCO3 HCL Pepsin HCL Pepsin

H+
Mukus HCO3 Mukus HCO3 Mukus HCO3

H+
Mukus HCO3

Mukus HCO3

Mukus HCO3

Fosfolipid Integritas epitel Aliran darah

Prostaglandin

Resusitasi sel

Faktor agresif

PATOFISIOLOGI DISPEPSIA FUNGSIONAL Patofisiologi multifaktoral Faktor yang diduga berpengaruh Inflamasi / Infeksi H.P HP (+) : 50% Mediator proinflamasi reseptor lokal & SSP Faktor-faktor Patofisiologi Dispepsia fungsional Sekresi HCL lambung Sekresi HCL Basal & puncak = populasi normal Sensitifitas mukosa terhadap HCL Dismotilitas lambung 25%-50% disp. fung Perlambatan pengosongan lambung Ggn koordinasi antroduodenal Persepsi viseral lambung Diet Faktor pencetus Asam, asinan, kopi, alkohol Abnormal Balon intra gaster nyeri pada inflasi < N

Psikis Stress akut / kronis Pencetus

Definisi
Diskontinuitas mukosa, bersifat fokal di infiltrasi oleh sel radang disertai nekrosis koagulasi, mencapai kedalaman muskularis mukosae atau lebih. disebut tukak peptik : Terletak pd SMBA yg bersentuhan dgn asam lambung & pepsin (esofagus, lambung & duodenum diatas lig treitz)

Erosi Tukak akut Tukak kronik Mukosa SubMukosa

Muskularis
Serosa

Jaringan parut

Tukak peptik, digambarkan suatu erosi, suatu tukak akut dan kronik. Tukak akut dan kronik keduanya dpt mengikis seluruh dinding lambung

Tukak sering terjadi disekitar mucosal junction : Esofago gastric junction Corpus antrum junction Gastro duodenal junction

Patofisiologi
A. Sekresi asam lambung a. Sekresi asam basal b. max acid output c. Sekresi asam nokturnal d. Sensitivitas thd gastric secretagogues e. Sekresi asam lambung akibat terpacu makanan B. Peran Helicobacter Pylori (HP) C. Peran mucosal barrier D. Peran faktor eksogen 1. Aspirin & NSAID 2. Merokok

Dapatan Klinik : 1. Keluhan & tanda 2. Cara menegakkan diagnosis

DIAGNOSIS
Gastroskopi (Endoskopi SCBA) Biopsi

Klasifikasi Forrest (modified)

Ia
Ib II

Spurting, perdarahan arterial

Perdarahan oozin Lesi disertai visibel vessel stump

IIa Lesi yg ditutupi bekuan darah blm stabil (sentinel)

III Lesi yg bersih, tanpa stigmata perdarahan

Komplikasi
1. Perdarahan 2. Perforasi

3. Gastric outlet obstruction

4. Penetrasi 5. Keganasan 6. Sindroma post-gastrektomi

Endoskopi Ulkus Peptik

Penatalaksanaan Dispepsia
Tujuan pengobatan dispepsia
Mengatasi keluhan

Mempercepat penyembuhan
Mencegah kekambuhan tukak Mencegah komplikasi

Primary Management of New Onset Uninvestigated Dyspepsia Asia-Pacific Region

Exclude by history; biliary pain, irritable bowel, reflux Treatment Trial : 7. Prokinetic 6. Antisecretory therapy 8. Duration < 2-4 weeks No

DYSPEPSIA
1. Alarm features ? 2. Strong fear of serious disease ? 3. NSAIDs ? 4. Age > 45 years ?

If < 2-4 weeks : Dietary advise and observe Review current medication Yes Investigate : 5. Endoscopy

Failure or relapse after early response 9. Locally validated H. Pylori test (ulcer test) 10. Negative Positive Eradication therapy 11. Dysmotility like : Prokinetics 12. Ulcer like : Anti secretary 13. Non specific : Prokinetic or antisecretory Evaluation after 4 weeks Failure 14. Change to another Class therapy ? Final evaluation after 8 weeks Failure 15. Specialist referral SUCCESS Structural disease e.g Ulcer, cancer, oesophagitis

Treat appropriately

SUCCESS

Follow up

Failure
Prokinetic = PREPULSID

Pengobatan Tukak peptik tanpa komplikasi

Suportif

: Nutrisi Keseimbangan asam basa & elektrolit Perbaikan KU

Prinsip

Menghambat/ menghilangkan faktor agresif Meningkatkan/ menambah faktor defensif

Usaha menghambat / menghilangkan faktor agresif

Menghindari faktor risiko : stress Menghentikan pemasukan bahan agresif Obat-obat mengurangi asam lambung

Obat-obat mengurangi asam lambung

Antasid : mengikat asam lambung
Antimuskarinik : pirenzepin Antagonis reseptor H2 (H2RA) : simetidin, ranitidin, famotidin, roksatidin, nizatidin Proton Pump Inhibitor (PPI) - Omeprasol - Lansoprasol - Pantoprasol - Rabeprasol - Esomeprasol

Nama Obat

Aluminum & magnesium hidroksida

Mekanisme kerja
Dosis Dewasa Kontra Indikasi Interaksi obat Ibu Hamil Efek samping Precaution

Menetralkan asam secara local, dpt mengabsorbsi pepsin & garam aluminium dpt menambah sekresi mucus Diberikan sebelum dan sesudah makan dan sebelum tidur x 15 45 cc (30 cc) setiap 3 6 jam atau 1 3 jam
Hipersensitif terhadap Alumunium dan Magnesium Menurunkan efektifitas terhadap Fluoroquinolon, Kortikosteroid, Benzodiazepin , dan penotiazin Memperkuat efek dari sulfonilurea , quinidine dan levodopa Keamanan pd ibu hamil hati2 Diare , berinteraksi dgn digitalis, kinidin, INH, barbiturat & salisilat , Kemasan tablet & cairan ( absorbsi lebih baik ) Tidak boleh diberikan pd Hiperfosfatemia , Hipokalemi, gagal ginjal

N H Simetidine N

CH3

Imidazol
CH2SCH2CH2NHCNHCH3

NCN
H3 C H3 C Ranitidine

NCH2

CH2SCH2CH2NHCNHCH3
Furan CHNO2

N H Simetidine N

CH3

Imidazol
CH2SCH2CH2NHCNHCH3

NCN
H3 C H3 C Ranitidine

NCH2

CH2SCH2CH2NHCNHCH3
Furan CHNO2

Nama Obat Mekanisme kerja

Cimetidin Memblokir kerja histamin pd reseptor H2 dari sel parietal dgn perkataan lain memblokir pengeluaran asam oleh sel parietal . Inhibisi ini bersifat reversible Inj bolus cimetidine 300-400 mg tiap 6 jam. Injeksi bolus cimetidine intravena 300-400 mg tiap 4-6 jam pd hari pertama masuk RS dilanjutkan peroral melalui pipa nasogastrik. Pipa nasogastrik ditutup selama 30 menit setiap kali pemberian. Infus cimetidine 100 mg/jam Menggangu klirens dari obat lain : diazepam, klordiazepoksid, teofilin, warfarin, adrenergik bloker dll . Ginekomastia, Impotensi bila dosis , pusing, diare, rash, mialgia, bradikardi Pansitopeni & neutropeni Hati2 pd penderita gagal ginjal & usia lanjut dpt timbulkan konfusio mental, somnolen, letargi, halusinasi Pada hati terjadi kenaikan transaminase, bahkan dpt timbul hepatitis Penghentian mendadak dpt terjadi tukak kekambuhan Hipersensitif terhadap cimetidin

Dosis

Efek Samping

Precaution

Kontra indikasi

Nama Obat Mekanisme Kerja

Ranitidin ( Zantac ) H2 antagonis Hampir sama dgn cimetidin , >potensial 8 kali bila diberikan IV & 4 kali bila diberikan peroral Injeksi bolus ranitidine 50 mg tiap 6-8 jam. Inf ranitidine 0,125 mg/Kg BB/jam utk 12 jam. Injeksi bolus ranitidine 50 mg, diikuti dgn infus 1-2,5 mg/jam. Injeksi bolus ranitidine 0,5 mg/Kg BB, diikuti dgn infus 0,25 mg/Kg BB/jam Tergolong rendah daripada antagonis reseptor H2 terdahulu. Seperti gatal di kulit , pusing & sakit kepala Pada wanita menorrhoe , hiperprolaktenemia Pada pria : impotensi , diare , somnolen Hipersensitiv terhadap ranitidin Me efek ketokonazol dan itrakonazol . Merubah dlm serum kadar SF , diazepam Biasanya aman tetapi manfaatnya harus lebih banyak dari resikonya Sesuaikan dosis pd penderita gagal ginjal Hindari penggunaan pd penderita dgn sakit hati . Sebabkan : malaise , sakit kepala , insomnia , sedasi & atralgia

Dosis

Efek Samping Kontra Indikasi Interaksi obat Pada wanita hamil Precatioun

H N

O S CH2 N

N
H3CO

H3 C OCH3

CH2

Omeprazole

Proton Pump Inhibitor

Acetylcholine Histamine Gastrin

Ca2+

cAMP

ATP

Ca2+

Protein Kinase H+/K+ ATPase Activated H+/K+ Pump In gastric vesicle X Omeprazol

Basal acid secretion Stimulated acid secretion

Nama obat Dosis Mekanisme kerja

Omeprazole ( Prilosec ) 20 mg / hari, single dose Menghambat sekresi asam lambung pd proton pump (H+ /K+ - ATPase) pd sel parietal lambung sehingga secara selektif non kompetitif menghambat secara sempurna dalam 24 jam

Efek samping Kontra indikasi Interaksi obat Wanita hamil Precaution

Hipoklorhidri yg menyebabkan pertumbuhan bakteri Menimbulkan gangguan fungsi hati Inaktifasi enzim duodenum
Hipersensitiv terhadap Omeprazole Meningkatkan waktu paruh diazepam, phenitoin & walfarin Me- absorbsi itraconazole, ketokonazle, zat besi & ampicillin ester Keamanan selama hamil tidak bisa Sebabkan sakit kepala, mual diare & muntah

 Obat pengikat empedu : kolestiramin Gastroprokinetik - Metoklorpropamide - Cisapride

- Domperidone
Obat eradikasi kuman HP Pengobatan psikis

 Terapi dispepsia fungsional tipe dismotilitas diberikan obat-obat prokinetik. Pada dasarnya obat ini mempunyai efek perifer pada sistem saraf enterik, meningkatkan neurotransmitter acetylkolin, atau menghambat reseptor dopamin perifer, sehingga fungsi motorik otot polos dan motilitas saluran cerna membaik. Sebagian obat mempunyai efek central, misalnya pada pusat muntah di chemo trigger zone (CTZ), sehingga mempunyai efek anti emetik. Metoklopropamid: mempunyai efek meningkatkan kadar acetylkolin pleksus mesenterikus sistem saraf enterik, dan menghambat reseptor dopamin perifer dan sentral. Obat ini merangsang kontraksi lambung, memperbaiki motilitas dan pengosongan lambung, serta mempunyai efek anti emetik yang cukup kuat. Obat ini dapat melewati sawar otak, secara sentral mempunyai efek samping parkinsonisme (20%).

 Domperidon: obat ini tergolong antagonis reseptor dopamin perifer, dan relatif tidak melewati sawar otak sehingga efek samping sentral tidak terjadi. Karena masih dapat mencapai pusat muntah, obat ini mempunyai efek anti emetik yang cukup baik. Pemberian awal obat ini akan mempercepat pengosongan lambung. Cisaprid: obat ini merupakan agonis reseptor hidroksitriptamin (HT), terutama bekerja pada pleksus mesenterikus sistem saraf enterik, dengan meningkatkan jumlah acetylkolin di ujung saraf cholinergik post ganglioner. Obat ini dapat mengurangi pengosongan lambung yang terlambat. Efek samping obat ini berupa arythmia jantung.

 Eritromisin: obat ini mempunyai efek prokinetik karena mempunyai ciri sebagai agonis motilin. Eritromisin akan mengikat reseptor motilin yang terdapat di otot polos antrum dan duodenum, dan selanjutnya akan memperbaiki interdigestif, mengosongkan lambung dari residu makanan yang tersisa. Akarbose: pemberian obat yang tergolong inhibitor disakaridase dapat memperbaiki gejala bila diberikan bersama sukrosa cair. Obat ini tidak mempengaruhi pengosongan lambung tetapi menghambat pemecahan sukrosa dan zat tepung dalam lumen usus, sehingga osmolaritas dalam lumen tidak meningkat yang akan mencegah pergeseran cairan plasma ke dalam lumen.

 Oktreotid: obat ini tergolong analog somatostatin dapat diberikan untuk mengurangi diare akibat sindroma dumping. Efeknya memperlambat transit, menekan sekresi usus. Tegaserod: obat ini tergolong 5HT4 agonist yang parsial. Pemberian tegaserod merangsang reseptor 5HT4, mengaktifkan reflek peristaltik. Tegaserod merangsang pengeluaran neurotransmitter, seperti CGRP (Calcitonin gene-related peptide), substance P, VIP (vasoactive intestinal peptide). Efek pada saluran cerna mempengaruhi kontraktilitas saluran cerna atas maupun bawah, mempercepat pengosongan lambung dan gastrointestinal transit.

Usaha meningkatkan/menambah faktor defensif

Sukralfat (Ulsafate) Cetraxate

Bismuth Subsitrat (Denol)

Prostaglandin E (Misoprostol)

Teprenon (Purubex)

Pengobatan Tukak peptik dgn komplikasi

Tukak peptik yg berdarah
1. 2. 3. Perbaikan KU dan VS Resusitasi cairan : kristaloid, plasmaexpander, darah Pasang NGT : bilas lambung / 6 jam sampai berhenti

4.
5.

Periksa : Hb, HT, trombosit / 6 jam

Periksa koagulasi studi, bila terjadi : - Fibrinolisis primer : tranexamic acid - DIC : Heparin - Faktor pembekuan : berikan FFP - Defisiensi Vit K : berikan vitamin K

Tindakan khusus
Pemberian somatostatin/ocreotide

Hemostatik perendoskopi :
: - Adrenalin - Etoksisklerol - Fibrinogen thrombin Tindakan : - Heat probe - Laser - Couter listrik Embolisasi arteri perarteriografi Obat

Terapi bedah pd Tukak peptik :

Indikasi :
Setelah dikelola perdarahan tetap masuk keadaan gawat darurat I / II

Tukak peptik dengan stenosis pilorus/duodenum

Tukak peptik dengan perforasi Tukak peptik refrakter

Vagotomi

Kandung empedu

Pencegahan rekurensi / Terapi pemeliharaan

Bila HP (+) : iradikasi HP Terapi eradikasi H pylori PPI (Omeprazole 20 mg dua kali sehari) + Clarithromycin 500 mg, amoxicillin 1 gram atau metronidazol 500mg diberikan 2 kali sehari selama 10 hari. Penderita dgn pengobatan OAINS : - diberikan OAINS yang kurang iritatif, misal kelompok COXIB - Kombinasi dgn H2RA, PPI, sitoprotektor PPI / H2RA jangka panjang (1 th) 1 x / hari

Terapi Iradikasi Helicobacter Treatment outcomes Pylori (HP)

Clarithromycin Clarithromycin 500mg 500mg

54%(1) (1)

Amoxicillin Amoxicillin

91%(4) (4) 54%(3) (3)

Omeprazole Omeprazole

30%(3) (3)

4%(2) (2)
1

Peterson et al, 1993; 2 Unge et al, 1992; 3 Weil et al, 1988; 4 ACT 10 study, 1996

Bila terapi Iradikasi HP tidak berhasil

Denol 4 x 1 tablet (ac) I. Metronidazole 3 x 500 mg Tetracycline 4 x 500 mg atau Amoxycilin 4 x 500 mg Selama 14 hari Dilanjutkan dgn Denol sampai 4 minggu

Bila terapi Iradikasi HP tidak berhasil

II. Penelitian di Malang oleh Suharyono (2001)
30 penderita yg tdk berhasil di Iradikasi dgn kombinasi 3 obat tersebut diatas diberikan : Fleroxacin 1 x 400 mg Vitamin C 1 x 1000 mg Lansoprazole 1 x 30 mg Selama 14 hr Keberhasilan Iradikasi 96.6%