Presentasi kasus

Pembimbing : dr.Agatha Maharani, Sp.PD

Oleh : Edwin Fernando 2011.1040.1011.041

Identitas
Nama : sdr MS Umur : 23 thn Jenis Kelamin :laki-laki Agama :Islam Suku :Jawa Alamat : Kedung Lumpang, Mojoagung,Jombang Pekerjaan : buruh pabrik Tgl Pemeriksaan : 31 januari 2013 No. RM : 161477

ANAMNESIS
KU : sesak nafas RPS :
Sesak nafas sudah lama kurang lebih 2 bln, semakin lama semakin berat, nafas ngongsrong kalau aktivitas tidak kuat beraktivitas lama, sesak kadang malam hari. Kaki bengkak mulai 2 mingguan semakin lama semakin besar bengkak nya, benkak sampai ke buah pelir, Pasien sering berkeringat banyak, dan tidak tahan dengan udara panas, pasien lebih suka dengan ruangan ber ac/dingin demam (-), tangan terasa hangat dan lembab, tangan sering gemetaran. Terdapat benjolan 2 pada leher kanan dan kiri ukuran 4-6 cm kurang lebih sudah 6 bulan semakin lama semakin besar. Dada terasa berdebar-debar, nyeri dada(-) Nafsu makan meningkat tapi berat badan turun, BAK lancar, dulu pernah seperti teh (+) BAB kadang2 diare

 RPD: Hipertensi (-), Asma (-), DM (-), alkoholik (+) RPK:Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama RPSos
Perekonomian menengah kebawah, Pasien suka mengkonsumsi minuman alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK : K/U: Baik Kesadaran: Compos Mentis, GCS 456 Vital Sign T: 150/90 mmHg N: 120x/mnt , ireguler t: 38oC RR: 32 x/mnt BB 74 sblm sakit sekarang 61 kg TB 168 cm

 Kepala :Anemis/Ikterus/Cyanosis/Dyspneu = +/+/-/+ Exopthalmus +/+, lid lag (+) Leher : Massa region colli anterior 46cm,, konsistensi padat kenyal, batas jelas, mobile mengikuti gerakan menelan, nyeri (-), pemb.kelenjar (-), peningkatan JVP (-), deviasi trakhea (-), hipertrofi M. Sternocleidomastoideus (-) , Bruit (+)

 Thorax
Paru : I : Bentuk & ukuran thorax simetris dbn, Retraksi supraclavicula, suprasternal, intercostal (-) P : Pergerakan paru simetris, Sterm Fremitus N/N P : Sonor kedua hemithorax A : Suara nafas vesicular D/S, Rh -/-, Wh -/ suara nafas : ronchi : Whezzing: V V + + + + + + V V V V -

Jantung: I : ictus (+) pulsasi (-) P : Kuat angkat iktus (+). P : Batas jantung kanan ICS 5 parasternal line D, batas jantung kiri ICS VI MCL S. A : Irreguler, S1S2 tunggal, bising jantung (-) Abdomen: Flat, supel, nyeri tekan (-), hepar/ lien ttb, BU (+) N, TFU ~ pertengahan proc.xyphoideus - umbilicus

 Extremitas: Akral HKM (+), Edema (-), Tremor halus kedua tangan, tangan panas lembab

Pemeriksaaan Laboratorium
Hb : 9,8 Hct : 28,7 Leukosit : 5400 Eritrosit : 3750000 Trombosit : 141000 ECG: Sinus takikardia Indeks wayne > 22.

Clue and Cue

Pria, 23 th Dyspneau RR : 32x permenit Udem ekstrimitas bawah Ikterus Hiperhidrosis Intoleransi panas BB menurun Exopthalmus Tremor halus kedua tangan, hangat Palpitasi Nadi 120x/mt Ireguler TD 150/90

Problem list Hypertyroid Dyspneau Oedem ekstrimitas bawah Takikardia Ikterus Hipertensi

Initial Dx Hipertiroid dengan indeks wayne > 22 Hipertensi Grade I

Planing Dx
T3,T4,TSH,TSHS RFT, LFT, GDA HbsAg Protein plasma USG Tiroid FNAB Eksoftalmo-meter Herthl Thorax foto EKG Thorax foto EKG CKMB Enzim troponiin SGOT,SGPT Profil Lipid Protein plasma

Planing terapi
Hypertiroid Resusitasi cairan RL 1500 ml/24 jam O2 3 lpm Bed rest PTU 200mg Vitamin B12 1x1 Bisoprolol 1x2,5 mg Bila ada kelainan jantung (Konsul Jantung) Sus CHF Resusitasi cairan RL 1500 ml/24 jam O2 3 lpm Bed rest edem ekstrimitas bawah, gallop+ sus CHF

Planning monitoring
Keluhan sesak Dada berdebar-debar Bengkak di kaki Vital sign Klinis Kemajuan Pengobatan

PLANNING EDUKASI
KIE kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien Makan bergizi Rutin kontrol ke dokter dan penyakit dalam

PEMBAHASANN..

ANATOMI & FISIOLOGI ANATOMI & FISIOLOGI

18

THYROID GLAND

Anatomi Kelenjar Thyroid

Terbentuk pada janin, pada akhir bulan I kehamilan Letak : di leher bagian depan, dibawah kartilago krikoid, disamping kanan-kiri trakhea. Berat 15-20 gram. Terdiri dari 2 lobus, kanan & kiri, yg dipisahkan oleh isthmus, menutupi cincin trachea 2 dan 3

Digantung pd kapsula fibrosa pd fasia pretrakea menelan kelenjar terangkat ke cranial

gerakan

Vaskularisasi : a. Tiroidea Superior ( a. kar. externa) & A. Tiroidea Inferior (dari a. subclavia)

Anatomi Kelenjar Thyroid

Kelenjar thyroid dipersarafi oleh saraf adrenergik (yg berasal dari ganglia servikalis) & saraf kolinergik (yg berasal dari nervus vagus). Masing-masing lobus mempunyai tebal 2 cm, lebar 2,5 cm dan panjang 4 cm. Tiap lobus mempunyai lobuli dan masing-masing lobuli terdapat folikel dan parafolikuler. Didalam folikel terdapat rongga yg berisi koloid (seperti jelly), sebagai tempat hormon disintesa. Mikroskopis : terdiri atas banyak folikel bulat, berdinding selapis sel epitel tunggal, dengan puncak menghadap ke lumen. Folikel berkelompok + 40 bh lobulus Kelenjar thyroid menghasilkan 3 jenis hormon :
T3 & T4 (dihasilkan oleh folikel) Tirokalsitonin (dihasilkan oleh parafolikuler)

Axsis Kelenjar Tiroid

HIPOTALAMUS SRIH (+) TRH T3, T4 (-) HIPOFISE (+) TSH

KELENJAR TIROID

T3, T4

24

More Thyroid
n Sel folikuler thyroid memproduksi dan menyimpan thyroglobulin di folikel thyroid
n Thyroglobulin kemudian ditambahkan ion Iodida menjadi tetraiodothyronin (T4) atau triiodothyronine (T3) di dalam folikel

n Kemudian direabsorbsi oleh sel folikuler, dan dirilis ke dalam aliran darah

n Sel C (chief) : (parafollicular cells) memproduksi calcitonin

n Tersebar di antara folikel thyroid Menurunkan kadar kalsium darah

HORMON TIROID
KELENJAR TIROID T3 T4 = TRIIODOTIRONIN = TETRAIODOTIRONIN

MIT = MONOIODOTIROSIN DIT = DI IODOTIROSIN BIOSINTESIS HORMON TIROID :

SINTESIS TIROGLOBULIN :

Tiroglobulin adalah suatu protein

Disintesis oleh rangsangan dari tsh Disekresi kedalam lumen kelenjar disimpan sebagai koloid
27

METABOLISME YODIDA dalam FOLIKEL TIROID

RUANG FOLIKULER

Oksid asi
Peroksidase
H2O2

DIT MIT DIT MIT MIT Tgb DIT MIT DIT

I+ +

Tgb

Iodinasi

Perangk aian

DIT T3 DIT MIT DIT Pagositosis & Pinositosis T4

Tgb DIT
T4

IO2 NADPH NADP+ H+

Tgb

Tgb

LISOSOM

TIROSIN
Tgb

Lisosom sekunder

IPOMPA YOD

I-

Kosentrasi *

MIT DIT RUANG EKSTRASELULER

Hidrolisa

T3 & T4
28

Na-K ATPase

I-

Pelepasan T3 & T4

 UP TAKE YODIUM :
2/3 BAGIAN BERASAL dari PROSES DEYODINASI MIT & DIT 1/3 BAGIAN BERASAL dari ABSORPSI AKTIF DENGAN MENGGUNAKAN POMPA YOD . YOD DIABSORPSI KEDALAM FOLLIKEL DIIKAT OLEH TIROGLOBULIN. TAHAPAN SINTESIS TIROKSIN : 1. TAHAP OKSI DASI : ENZIM : TIROID PEROKSIDASE OKSIDATOR : H2O2 TUJUANNYA : SUPAYA YOD DAPAT DI ORGANIFIKAFIKASI-KAN DENGAN TIROGLOBULIN
29

2. TAHAP ORGANIFIKASI ( YODINASI ) : -. yod mengikat gugus tirosil dari tiroglobulin -. membentuk M I T dan D I T 3. TAHAP KOPLING : kopling antara MIT + DIT T3 DIT + DIT T4 4. TAHAP SEKRESI

TRANSPORTASI HORMON TIROID :

T3 & T4 DARAH TARGET ORGAN

CARRIER : - THYROXIN BINDING GLOBULIN (TBG)

(pengemban) - THYROXIN BINDING PRE ALBUMIN (TBPA) - ALBUMIN
30

 Pertumbuhan & perkembangan. Tiroksin me absorbsi karbhdrt o/ usus, me sintesa RNA & protein Mempengaruhi met lemak. T4 me lipolisis, pelepasan as lemak bebas dr jar lemak, me sintesa kolesterol Pengaturan suhu tubuh. Dingin, sekresi tiroksin m, pmbntkn kalori b+, vasodilatasi perifer Efek CV M irama jantung, COP Efek SSP Sekresi katekolamin m bbrp pusat formasio retikularis mjd > aktif
31

Teori
Epinefrin dan Norepinefrin dilepaskan ke jaringan dan berikatan dengan reseptor 1, kerja otot jantungdenyut jantung meningkat cardiac output

Intoleransi panas
metabolisme basal semakin tertimbunnya panas tubuh yang semakin lama semakin berlebih

Epinefrin dan Norepinefrin dilepaskan ke jaringan dan berikatan denganreseptor 1 dan 2 Glukoneogenesis, lipolisis dan glikogenolisis

takikardi

Penurunan berat badan

Tangan berkeringat Vasodilatasi perifer
Peningkatan TSH-R merangsang limfosit sehingga mengakibatkan radang pada otot extraocular

rangsangan berlebihan terhadap ganglion basalisotot yang ada di ekstremitas terjadi kontraksi berlebih

Tremor

Eksoptalmus

Hipertiroidisme
Hipertiroidisme hiperfungsi tiroid P biosintesa & sekresi hormon Tirotoksikosis (Pe kadar T4 atau T3 dlm darah)

Hipertiroidisme akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus

35

ETIOLOGI
Penyebab Utama : a. Penyakit Grave b. Toxic multinodular goitre c. Solitary toxic adenoma Penyebab Lain a. Tiroiditis b. Penyakit troboblastis c. Ambilan hormone tiroid secara berlebihan d. Pemakaian yodium yang berlebihan e. Kanker pituitari f. Obat-obatan seperti Amiodarone g Minum obat hormon tiroid berlebihan

Patogenesa Hipertiroid
1. Produksi TSH yang berlebihan Tumor non tumor 2. Stimulator tiroid abnormal Penyakit graves Tumor trofoblastik 3. Autonomi tiroid intrinsik Adenoma toksik Struma multinoduler toksik

MANIFESTASI KLINIS

HYPERTHYROID LABORATORIUM Indeks T3 & T4 bebas MEKANISME FISIOLOGIK Metabolisme selular dan sintesis protein Potensiasi efek adrenergik Antagonisme insulin EFEK KLINIS BMR Struma BB

Biasanya ada Hiperaktif, tremor, gelisah / anxiety, sulit konsentrasi,

Neuromuskular system
Refleks Kardiovaskular Gastrointestinal Rambut Miksedema Toleransi suhu Lain-Lain

insomnia
Cepat Takikardi, aritmia, palpitasi Diare ringan Halus Batas tegas, pretibia Intoleransi panas Eksoftalmus

Miksedema Pretibial

Eksophtalmus & Edema Periorbital

Diagnosa
Anamnesa
Data Dasar Pada Pengkajian Pasien :

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

Aktivitas/istirahat Sirkulasi Eliminasi Integritas ego Makanan/cairan Neurosensori Nyeri/kenyamanan Pernafasan Seksualitas Penyuluhan/pembelajaran

Pemx fisik: - Kuantitasi ukuran kel tiroid - Ada / tdknya nodul - Gx mata yg menyertai - Nyeri pd kel. Tiroid - Tremor, takikardi, dll INGAT, Inspeksi & palpasi leher !!!

Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi

Pemeriksaan Lab
Tes ambilan RAI : meningkat T4 dan T3 serum : meningkat T4 dan T3 bebas serum : meningkat TSH : tertekan dan tidak berespon pada TRH (tiroid releasing hormon) Tiroglobulin : meningkat Ambilan tiroid131: meningkat Ikatan protein iodium : meningkat Gula darah : meningkat (sehubungan dengan kerusakan pada adrenal). Kortisol plasma : turun (menurunnya pengeluaran oleh adrenal). Fosfat alkali dan kalsium serum : meningkat. Pemeriksaan fungsi hepar : abnormal Elektrolit : hiponatremi mungkin sebagai akibat dari respon adrenal atau efek dilusi dalam terapi cairan pengganti, hipokalsemia terjadi dengan sendirinya pada kehilangan melalui gastrointestinal dan diuresis. Katekolamin serum : menurun. Kreatinin urine : meningkat EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali

 Krisis Tirotoksikosis/Badai tiroid Jantung kelainan fibrilasi atrium & ventrikel. Episode paralisis Hipokalemia, hiperkalsemia, nefrokalsinosis. Ginekomastia. p libido. B(-) jumlah sperma. Impotensi. Infertilitas

45

Penatalaksanaan
Tujuan membatasi prod hormon tiroid yg berlebihan menekan prod (OAT) / merusak jrngn tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal)
(1) Obat Anti Tiroid (OAT) (2) Yodium Radioaktif (3) Operasi (4) Pengobatan Tambahan
46

ANTITIROID
a. Thioamide Propylthiouracil atau PTU (generik) Methimazole , Carbimazole b. -bloker : hamb deyodinasi di jar perifer c. Lain-Lain : Kalium Yodida Iodium Radioaktif

Kel.tiroid

I- Itransport

peroxidase I*

tyroglobulin MIT, DIT, T3, T4

proteolisis exocytosis Yod

I- tyr SCN ClO4 Jar. perifer : T4, T3

PTU MIT, DIT

T4, T3 (ikt.protein) darah

-bloker T3

Propylthiouracil (PTU)
Mekanisme Kerja : Mencegah sintesa hormone tiroid dengan menghambat kerja enzim tiroid peroksidase dan menghambat organifikasi iodine. Mencegah coupling iodotyrosine. Menghambat proses deiodinasi T3 dan T4 di perifer (deiodinase D1)

Propylthiouracil (PTU)
Indikasi : tirotoksikosis (diberikan dalam dosis besar pada keadaan thyroid storm). Efek samping : rash (umumnya), edema, agranulocytosis (jarang terjadi, tapi jika terjadi bisa berakibat fatal) Pemakaian : onset kerjanya lambat karena lebih banyak mempengaruhi sintesa tiroid daripada relesa hormon. Biasanya perlu waktu 3-4 minggu untuk menurunkan jumlah T4 yang tersimpan.

Methimazole /Carbimazole
Mekanisme Kerja : Blocks iodine binding to tyrosine (mirip PTU) Decrease antibody titres ?? tidak efektif dalam mencegah deiodinase D1. Indikasi : sama dengan PTU Kontraindikasi : ibu menyusui (methimazole bisa diekskresi bersama ASI)

Potassium Iodide
Mekanisme Kerja hamb proteolisis tiroglobulin hambat release hormone tiroid dari kelenjar tiroid hamb masuknya enzim thyroid peroksidase ke dalam kelenjar tiroid sintesa hormone tiroid menurunkan efek TSH pada tiroid menurunkan vaskularisasi kelenjar tiroid

Potassium Iodide
Indikasi : hyperthyroidism & thyroid storm : Graves' disease, toxic adenoma, goiter, thyroiditis. Jarang dipakai sebagai terapi tunggal. Digunakan sebelum operasi kelenjar tiroid untuk menurunkan vaskularisasi kelenjar tiroid. Kontraindikasi : kehamilan (dapat melewati barier plasenta dan menyebabkan goiter pada fetus) Efek Samping : acne-like rash, pembengkakan kelenjar saliva, ulkus pada membrane mukosa, konjungtivitis, rhinorrhea, metallic taste di dalam mulut.

Iodium Radioaktif (Radioactive I -131)

mis : Iodotope, Sodium Iodide 131 Therapeutic ) Mekanisme Kerja : I-131 secara cepat akan diabsobsi dan terkonsentrasi dalam kelenjar tiroid, bergabung menjadi folikel penyimpanan. Efek terapi tergantung pada emisi sinar beta dengan waktu paruh efektif sekitar 56 hari. Partikel beta bekerja merusak sel parenkim dan menimbulkan sedikit kerusakan pada jaringan di sekitarnya. Indikasi : Primary toxic goiter above the age of 40 years Recurrance after surgery Refusal of surgery Thyrocardiac patients Efek samping : delayed hypothyroidism Kontraindikasi : ibu hamil dan menyusui.

 Mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung yodium

Garam Susu Telur dll

EDUKASI

Kebutuhan yodium berdasarkan perhitungan PII(plasma inorganic iodide):

100-200g I u/ dws 200g I u/ akhil baliq

Meninggikan bagian kepala tempat tidur menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi

Cont
Mengurangi aktivitas membantu mengurangi pengaruh dari peningkatan metabolisme Menghindari makanan yang berbumbu dan minuman stimulan (ex. Kopi, cola, teh dan alkohol) Intake calcium adequate
Dapat menyebabkan pengecilan tulang konsumsi calcium yang cukup mencegah osteoporosis
<50 thn 1,000 mg/ hari (baik dari makanan maupun suplemen) > 50 thn 1,200 mg / hari

Algoritma

www.drsarma.in

61