Presentasi Kasus

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI DAN GIZI BAIK

Oleh: Ahmad Afiyyuddin G99131011/L.01.13

LAPORAN KASUS...

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Berat Badan Panjang Badan Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan No. RM

: An. NAW : 11 bulan : Laki - laki : 8,8 kg : 76 cm : Islam : Kebakkramat : 14 November 2013 : 14 November 2013 : 01.22.86.56

KELUHAN UTAMA MENCRET

2 hari SMRS Mencret 5x/hari @ gelas belimbing cairan > ampas berwarna kuning Bau (-), Lendir (-), darah (-), nyemprot(-) Muntah 3-4x/hari @ gelas belimbing Berisi minuman dan makanan yang diminum Demam (-), batuk (+) pilek (+) Makan-minum . BAK (+) kuning banyak. Diperiksakan ke dokter keluhan tidak berkurang Di IGD RSDM Rewel Demam (-),mencret (-) muntah (-) BAK terakhir di IGD berwarna kuning jernih.

RPD
R. Mondok (+), 9 hari yang lalu karena demam, batuk, pilek, sesak nafas (-), mondok 7 hari. R.Alergi obat (-) makanan (-) R. diberi susu formula (-)

RPK
R. Sakit serupa Di keluarga (-) Ling. Sktr (-) R. Alergi (-) Sumber air minum : sumur, dimasak terlebih dahulu

RIWAYAT PEMELIHARAAN KEHAMILAN

Teratur ke bidan Trimester I -II = 1 x/bulan Trimester III = 2 mg sekali Tidak ada keluhan selama hamil Obat yang dikonsumsi hanya vitamin dari bidan

RIWAYAT KELAHIRAN

Spontan ditolong bidan Cukup bulan BBL 2900 gram, PB 50 cm langsung menangis kuat.

RIWAYAT POST NATAL

Rutin ke posyandu timbang BB dan imunisasi

RIWAYAT IMUNISASI
BCG Hepatitis B Polio DPT Campak : 1 bulan : 0, 1, 2, 3 bulan : 0, 1, 2, 3 bulan : 1, 2, 3 bulan : saat 9 bulan

imunisasi dasar sesuai jadwal KMS

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Tersenyum : 2 bulan Tengkurap : 4 bulan Duduk : 6 bulan Berdiri : 9 bulan Berjalan : 11 bulan
Kesan : perkembangan sesuai usia

RIWAYAT PERTUMBUHAN
BB selalu naik setiap bulan, rutin ditimbang di posyandu PB selalu naik setiap bulan, rutin diukur di posyandu. Kesan: pertumbuhan sesuai usia

RIWAYAT NUTRISI

0-6 BULAN: ASI eksklusif

6bulansekarang: ASI + tambahan susu formula + bubur susu

Kesan : kualitas dan kuantitas nutrisi cukup

POHON KELUARGA
I

II

III
4 tahun
An. ANW, 11 bln

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Komposmentis, baik, gizi kesan baik

TANDA VITAL
Nadi : 100 x/ menit Laju nafas: 28 x/ menit Suhu : 36,6C (aksila)

KEPALA

mesocephal, UUB sudah menutup, datar

MATA mata cekung (-/-), air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

HIDUNG napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) TELINGA sekret (-/-) MULUT mukosa basah (+), sianosis (-) TENGGOROKAN tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-) LEHER kelenjar getah bening tidak membesar

THORAKS

simetris, retraksi (-/-)

JANTUNG
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi normal,

: iktus cordis tidak tampak : iktus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : bunyi jantung I-II intensitas reguler, bising (-)

PULMO
Inspeksi kiri Palpasi Perkusi Auskultasi

: pengembangan dada kanan = dada

: fremitus raba sulit dievaluasi : sonor/sonor : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

 ABDOMEN

Inspeksi dada Auskultasi Perkusi Palpasi

: dinding perut sejajar dengan dinding

: bising usus (+) meningkat : timpani : supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali lambat

EKSTREMITAS

Akral Dingin (-/-/-/-) Oedem (-/-/-/-) Capillary refill time < 2 detik Arteri dorsalis pedis teraba kuat

STATUS GIZI
BB: 8,8 KG; TB: 76 CM; USIA: 11 BULAN

BB/U = 8,8/9.4 x 100 % = 93 %

( -2 SD < Z score < 0 SD )

PB/U = 76/74 x 100 % = 100 % ( 0 SD < Z score < 2 SD )

BB/PB = 8,8/9,6 x 100 % = 91% ( -2 SD < Z score < -1 SD )

KESIMPULAN: GIZI KESAN BAIK SECARA ANTROPOMETRI

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin g/dl 9.4-13.0 15/11/2013 Satuan Rujukan

Hematokrit
Leukosit Eritrosit Trombosit INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC

%
ribu/ul juta/ul ribu/ul

28-42
5.0-19.5 3.10-4.30 150 450

/um pg g/dl

80.0 - 96.0 28.0 - 33.0 33.0 - 36.0

HITUNG JENIS
Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit % % % % % 0.00 - 4.00 0.00 - 1.00 18.00 - 74.00 60.00 - 66.00 0.00 - 6.00

Tanggal Pemeriksaan: 30 Oktober 2013

Feses rutin
Makros: Coklat, lembek, lendir (), darah ()

Urin rutin
Makros: Kuning jernih

Mikros: Eritosit /lpb Leukosit /lpb Eputel Bakteri

Mikros: Eritrosit /lpb Leukosit /lpb Epitel

Glukosa (), protein ()

RESUME
2 hari SMRS Mencret 5x/hari @ gelas belimbing cairan > ampas berwarna kuning Bau (-), Lendir (-), darah (-), nyemprot(-) Muntah 3-4x/hari @ gelas belimbing Berisi minuman dan makanan yang diminum Demam (-), batuk (+) pilek (+) Makan-minum . BAK (+) kuning banyak. Diperiksakan ke dokter keluhan tidak berkurang Di IGD RSDM Rewel Demam (-),mencret (-) muntah (-) BAK terakhir di IGD berwarna kuning jernih.

R. Mondok (+), 9 hari yang lalu karena demam, batuk, pilek, sesak nafas (-), mondok 7 hari. RPK RPS Riwayat pemeliharaan kehamilan & prenatal baik Riwayat kelahiran: BBL cukup, cukup bulan, lahir spontan, menangis kuat

Riwayat imunisasi imunisasi dasar sesuai jadwal KMS.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia Status gizi: kesan baik menurut antropometri

KU: rewel, gizi kesan baik

VS: HR: 100 x/menit RR: 28 x/menit T: 36,8 C (aksila).

DAFTAR MASALAH
Mencret 5 x/hari, @ gelas belimbing, cairan > ampas, lendir (-), darah (-) Muntah 3-4 x/hari, @ gelas belimbing, berisi minuman dan makanan yang dikonsumsi

DIAGNOSIS BANDING

Diare akut dehidrasi sedang ec rotavirus dd bakteri

DIAGNOSIS KERJA
Diare akut tanpa dehidrasi ec rotavirus Gizi baik (antropometri)

PENATALAKSANAAN

Rawat inap bangsal gastroenterologi anak Diet nasi lauk 1000 kkal/hari +ASI on demand Infus RL 8 tpm Zink 1x20 mg p.o Probiotik 2x1 sachet p.o Oralit 80 cc bila mencret Oralit 40 cc bila muntah

EDUKASI
Memberikan ASI sesering mungkin. Memberikan minum air yang sudah direbus dan menggunakan air bersih yang cukup. Mencuci tangan dengan air dan sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar. Buang air besar di jamban. Membuang tinja bayi atau popok yang telah terpakai dengan benar dan tidak di sembarang tempat.

PLANNING: DL2, Pemeriksaan urin dan feses rutin

MONITORING:

KUVS/4 jam SH/4jam - BCD/8 jam

PROGNOSIS
Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: bonam : bonam : bonam

ANALISIS KASUS...

DIAGNOSIS DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI : Diare dan tidak ditemukan 2 tanda
utama ditambah 2 atau lebih tanda tambahan TANDA UTAMA PASIEN keadaan umum gelisah atau cengeng pasien tampak kehausan turgor kulit kembali lambat TANDA TAMBAHAN

+ -

ubun-ubun besar cekung mata cekung

air mata berkurang mukosa mulut kering

PENATALAKSANAAN

PADA PASIEN

muntah setiap kali diberi minum cairan IV RL 200 ml/kgBB/hari (8 tpm makro) + Oralit: 10 ml/kgBB setiap kali diare 80 cc 5 ml/kgBB setiap kali muntah 40 cc

ZINC

Pasien >6 bulan 20 mg/hari Per oral Selama 10 hari

Tetap berikan: ASI sesering mungkin Makanan dengan porsi lebih kecil, namun dengan frekuensi lebih sering. Usahakan rendah serat.

ANTIBIOTIK

NUTRISI

Pada pasien tidak ditemukan adanya lendir dan darah tidak perlu antibiotik

EDUKASI Memberikan ASI sesering mungkin. Memberikan minum air yang sudah direbus dan menggunakan air bersih yang cukup. Mencuci tangan dengan air dan sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar. Buang air besar di jamban. Membuang tinja bayi atau popok yang telah terpakai dengan benar dan tidak di sembarang tempat.

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir darah, timbul mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari.1

EPIDEMIOLOGI

Insiden diare tertinggi pada kelompok anak usia dibawah dua tahun, dan menurun dengan bertambahnya usia anak.3

KLASIFIKASI
Diare

akut : berlangsung < 14 hari (umumnya < 7 hari) Diare persisten : berlangsung > 14 hari Diare kronik : berlangsung >14 hari dan berlangsung intermiten1

ETIOLOGI

Rotavirus adalah penyebab utama diare akut di dunia terutama pada anak di bawah umur 5 tahun.5 Penyebab diare yang penting lainnya : Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter, dan Cryptosporidium

ANAMNESIS
Lama,

frekuensi, warna, konsistensi, lendir, darah dalam tinja. Muntah, tanda dehidrasi, demam, sesak, kejang, kembung Jumlah cairan yang masuk selama diare Mengonsumsi makanan yang tidak biasa, obat yang sudah diminum Penderita diare di sekitarnya, sumber air minum. Riwayat imunisasi 6,7

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

umum, kesadaran, dan tanda vital Tanda utama : keadaan umum, rasa haus, turgor kulit abdomen Tanda tambahan : ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut, dan lidah Berat badan Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit

GEJALA KHAS DIARE AKUT OLEH BERBAGAI PENYEBAB

Gejala Klinis Masa tunas Virus rota Shigella Salmonell a 17-72jam 24-48jam 6-72jam 6-72jam 6-72jam 48-72jam ETEC EIEC Kolera

Panas
Mualmuntah Nyeri perut Nyeri kepala Lama sakit

+
sering

++
jarang

++
sering

++
-

sering

tenesmus tenesmus tenesmus + kramp + kolik + -

tenesmus kramp kramp -

5-7 hari

>7hari

3-7 hari

2-3hari

variasi

3hari

Sifat tinja:
Volume: Sedang Sedikir >10x/hr Lembek + + Sedikit Sering Lembek Kadang Kadang Busuk Banyak Sering Cair + Sedikit Sering Lembek + + Banyak Terus Cair Amis

Frekuensi: 5-10x/hr Konsistens Cair i: Lendir: Darah: -

Bau:
Warna: Leukosit:

Kuninghijau -

Merahhijau +

Kehijauan + -

Merahhijau -

Cucian
beras -

Lain-lain:

anoreksia

kejang

sepsis

meteorism infeksi us

Gejala & Tanda Keadaan Umum Rasa Haus UUB Mata Air mata Mulut/ Lidah Turgor Akral Kehilangan cairan

Tanpa Dehidrasi Baik, Sadar

Dehidrasi Dehidrasi Berat Ringan Sedang Gelisah, rewel Apatis

Normal, tidak haus

Tidak cekung Tidak cekung + Basah

Tampak Kehausan
Cekung Cekung Berkurang Kering

Sulit, tidak bisa minum

Sangat cekung Sangat cekung Sangat kering Sangat lambat Dingin >10% berat badan

Kembali cepat Kembali lambat Hangat Hangat <5% berat badan 5-10% berat badan

PENATALAKSANAAN

Lima langkah tuntaskan diare (lintas diare)6 Rehidrasi Seng/Zinc Nutrisi Antibiotik yang tepat Edukasi

TANPA DEHIDRASI
New oralit 5-10 ml/kgBB setiap diare cair atau berdasarkan usia, Umur <1 tahun diberi 50-100 ml, umur 1-5 tahun diberi 100-200 ml, lebih dari 5 tahun semaunya. ASI harus terus diberikan. Pasien dapat dirawat di rumah kecuali terdapat komplikasi lain

DEHIDRASI RINGAN SEDANG

cairan rehidrasi oral hipoosmolar 75 ml/kgBB dalam 3 jam dan 5-10 ml/kgBB setiap diare cair. Rehidrasi parenteral diberikan bila anak muntah setiap diberi minum Cairan: ringer laktat atau NaCl 3-10 kg: 200 ml/kgBB/hari, 10-15 kg: 175 ml/kgBB/hari, >15 kg: 135 ml/kgBB/hari

DEHIDRASI BERAT

Usia <12 bln: 30 ml/kgBB dalam 1 jam, selanjutnya 70 ml/kgBB dalam 5 jam Usia >12 bln: 30 ml/kgBB dalam jam, selanjutnya 70 ml/kgBB dalam 2 jam

SENG/ZINC
diberikan selama 10-14 hari meskipun anak sudah tidak mengalami diare umur di bawah 6 bulan diberikan 10 mg/hari umur di atas 6 bulan diberikan 20 mg/hari.3,6

NUTRISI
ASI dan menu makanan seperti saat anak sehat sesuai umur harus tetap diberikan. Makanan diberikan sedikit demi sedikit tetapi sering, rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.6,7

MEDIKAMENTOSA
Obat antidiare tidak boleh diberikan. Antibiotik hanya diberikan bila ada indikasi, misalnya pada disentri (diare berdarah) atau kolera. Antibotik untuk disentri basiler disesuaikan dengan sensitivitas setempat, bila tidak, dapat diberikan kotrimoksazol atau sefiksim Antiparasit: metronidazol 50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis.6

EDUKASI
1)

2)
3) 4) 5) 6) 7)

ASI tetap diberikan makanan pendamping ASI sesuai umur, minum air yang sudah direbus, gunakan air bersih mencuci tangan dengan air dan sabun buang air besar di jamban, membuang tinja bayi dengan benar, memberikan imunisasi campak

TERIMA KASIH