BED SIDE TEACHING

Nurul Patrisia Preceptor : dr. Diet Sadiah., Sp.A(K)

Status pasien

Keterangan Umum Nama : An. F (perempuan) Tanggal lahir/Usia : 15 Mei 2009/4 tahun 6 bulan 5 hari Alamat : Guruminda Tanggal Masuk Rumah Sakit : 20 November 2013 Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2013

Keterangan Keluarga
AYAH Nama Usia Pekerjaan Alamat IBU Nama Usia Pekerjaan Alamat : Tn.F : 37 tahun : Wiraswasta : Guruminda

: Ny.D : 37 tahun : IRT : Guruminda

Anamnesis

Keluhan Utama : bercak merah di kulit Anamnesa Khusus: Pasien mengeluhkan adanya bercak-bercak merah di kulit yang muncul secara perlahan-lahan sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, dimana bercak muncul awalnya hanya pada tangan. Kemudian bercak muncul di wajah, badan, dan di kaki. Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami pasien. Keluhan bercak disertai dengan adanya lebam kebiruan yang muncul sejak 1 hari setelah bercak timbul. Keluhan lebam muncul tidak didahului dengan adanya trauma berupa benturan dan tidak nyeri saat ditekan. Lebam muncul di daun telinga, punggung, perut, kaki, dan tangan. Keluhan juga disertai dengan keluarnya darah dari hidung ketika pasien bersin sebanyak 1 kali sejak 2 hari setelah timbulnya keluhan bercak. Pasien juga mengalami gusi berdarah secara tiba-tiba bersamaan dengan keluarnya darah dari hidung saat bersin. Keluhan gusi berdarah maupun keluarnya darah dari hidung saat bersin baru pertama kali dirasakan pasien.

Pasien tidak mengalami demam saat keluhan bercak dan keluar darah saat bersin muncul maupun beberapa hari sebelum keluhan tersebut ada. Pasien juga tidak mengalami kepala pusing, nyeri otot, nyeri sendi dan mual. Ibu pasien menyangkal bahwa pasien mengalami muntah berdarah,BAB berdarah,BAK berdarah, keluarnya darah dari tempat lain, penurunan kesadaran, ataupun kejang. Ibu pasien juga menyangkal bahwa pasien sering terlihat lemah, lesu, pucat, dan sering demam. Menurut ibu pasien, pasien belum mendapatkan pengobatan yang berhubungan dengan keluhan yang dialami pasien saat ini.

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan: Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat kehamilan dan persalinan : Pasien lahir dari ibu P3A0, dilahirkan secara spontan di rumah sakit dengan usia kehamilan 9 bulan 2 minggu. Pasien lahir dengan berat badan 3400 gram, langsung menangis, dan berwarna merah. Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit berat, dan ibu pasien rajin mengontrol kehamilan tiap bulan di rumah sakit. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain vitamin yang diberikan oleh dokter. Ibu pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan selama kehamilan, melainkan mengkonsumsi makanan yang cukup.

Riwayat makanan : 0-6 bln 6-8 bln 8 10 bln 10 12 bulan 1 2,5 tahun keluarga 2,5 tahun sekarang

: ASI : ASI + bubur susu : ASI + bubur nasi :ASI + nasi tim :ASI + menu :menu keluarga

Perkembangan dan kepandaian : Tengkurap, merangkak,duduk dengan bantuan : ibu pasien lupa Berdiri usia 1 tahun Memegang benda : 1 tahun Mencoret-coret : ibu pasien lupa Mengucapkan mama papa usia 9 bulan Interaksi sosial dengan keluarga baik, namun

Vaksinasi : BCG Hepatitis B Polio DPT Campak Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami penyakit dengan keluhan seperti sekarang maupun penyakit berat yang membuat pasien dirawat di rumah sakit

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sakit sedang kesadaran : CM Nadi : 92 x/menit regular, equal, isi cukup Suhu : 36.6 0C Respirasi : 28 x/menit Antropometri : BB : 14,6 kg PB : 100 cm Lingkar kepala : 48 cm

BB/U : 0 < SD < -2 (N) TB/U : 0 < SD < -2 (N) BB/TB : 0 < SD < -1 (N) BMI/U : 0 < SD < -1 (N) LK/U : -1 < SD < -2 (N) Kesimpulan : gizi baik

Kulit : ikterik (-), sianosis (-), purpura : wajah, kedua kaki dan tangan, perut, ekimosis : perut, kedua kaki dan tangan, daun telinga kanan, punggung Kelenjar limfa : tidak terdapat pembesaran

Otot (-)
Tulang Sendi Kepala fontanel tertutup

: hipertrofi (-),atrofi (-), hipotrofi

: tidak terdapat kelainan : tidak terdapat kelainan : bentuk simetris, rambut hitam,

Mata : pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+), conjunctiva anemik (-/-), sklera ikterik (-/) Hidung : simetris, deviasi (-), sekret (-/),epistaksis (-/-), PCH (-/-)

Telinga : simetris, sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Mulut : mukosa hiperemis (-), tonsil T1,T1 tenang

bentuk
lembab,

normal,
faring

Leher : tidak terdapat pembesaran KGB Thoraks : bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-)
Jantung Inspeksi : tidak tampak iktus kordis Palpasi : tidak ada thrill Perkusi :ukuran jantung normal dengan apex jantung pada ics-4 garis mid klavikulari Auskultasi : s1,s2 murni regular, murmur (-) Paru-paru Inspeksi : bentuk & pergerakan simetris, sela iga tidak tampak Palpasi : sela iga tidak membesar Perkusi : sonor kanan /kiri Auskultasi : VBS, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : datar, retraksi epigastrik(-) Palpasi : hepar tidak teraba, spleen tidak teraba, turgor kembali cepat Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+), frek normal

Anogenital : tidak diperiksa Ekstremitas : simetris, akral hangat, CRT< 2 detik Refleks fisiologi : patella (+/+) Reflex patologi : Babinski (-/-), chadock (-/-), oppenheim (-/-) Rangsang meningens : kaku kuduk (-), brudzinski 1,2,3 (-), kernig sign (-)

Resume
Seorang anak perempuan usia 4,5 tahun dengan status gizi baik datang dengan keluhan adanya bercak-bercak merah di kulit tangan, wajah, badan, dan di kaki, terdapat lebam kebiruan di daun telinga, punggung, perut, kaki, dan tangan, keluarnya darah dari hidung ketika bersin, serta gusi berdarah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran CM, pada kulit ditemukan purpura di wajah, kedua kaki dan tangan, perut, dan ekimosis pada perut, kedua kaki dan tangan, daun telinga kanan, punggung. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Diagnosis banding : 1. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) 2. Amegakaryocytic thrombocytopenic purpura 3. Hemofilia

Usulan Pemeriksaan Penunjang Darah rutin ( Hb,Ht,leukosit,trombosit) Waktu perdarahan Waktu pembekuan PT, aPTT Gambaran sumsum tulang Assay factor VIII, IX

Diagnosis Kerja Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

Terapi
Umum : Mencegah dan mengatasi perdarahan Menghindari penggunaan obat-obatan yang mengganggu fungsi trombosit Khusus : Kortikosteroid : 1 x 14,6 mg Suspensi trombosit : 3 IU IgG : 1 x 11,68 gr (4-6 jam) Imunosupresif : (siklosfosfamid) 1 x 14,6 mg

Konseling

Mencegah trauma/olahraga yang traumatis Konsul setiap 1 minggu ITP bersifat akut dan 90% sembuh spontan