PRESENTASI KASUS

Oleh :
Deny R Pamungkas
Yuke Putri
Ny. Halimah Nama
Perempuan Jenis Kelamin
52 tahun USIA
ALAMAT
Ibu rumah tangga PEKERJAAN
Islam AGAMA
Menikah STATUS
09 Juni 2014 MASUK RS
IDENTITAS PASIEN
Cikukang Kec. Margaasih Kab.
Bandung
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan lemas badan secara tiba-tiba
sejak 2 jam SMRS. Pasien merasa hal tersebut setelah minum obat
antidiabetikum. Keluhan juga disertai dengan pusing (+), keringat
dingin berlebihan (+), badan terasa bergemetar (+), jantung berdebar-
debar (-), nyeri ulu hati (+), mual (+), batuk berdahak warna hijau
kental sejak 3 hari yang lalu, pilek (-), panas badan (-).
Keluhan juga disertai dengan sesak nafas sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, keluhan dirasakan semakin memberat.
Sesak dirasakan terutama pada aktivitas ringan dn tidak hilang dengan
istirahat. Pasien tidur dengan 2 bantal sehari, sulit tidur akhir-akhir ini
karena sesak, dulu sering terbangun malam karena sesak. Pasien
merasa cepat lelah jika beraktivitas. Sesak nafas tidak disertai mengi.
Keluhan serupa pernah dialami pasien pada 1 tahun yang
lalu dan pernah dirawat di rumah sakit.
Pasien belum pernah mengalami penyakit
seperti ini
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat sakit jantung (+)
Riwayat sakit kuning tidak ada
Riwayat kencing manis (+)
Riwayat alergi obat-obatan tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang menggalami hal yang
sama seperti dirinya.
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Pasien mengaku minum obat
antidiabetik
RIWAYAT
MINUM OBAT
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Keadaan sakit : Sedang

Tekanan darah : 160/100 mmHg
Pernafasan : 28x/menit
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36C

Kepala
Bentuk : Normal, simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : CA-/-, SI -/- reflex cahaya ( +) pupil isokor kanan=kiri
Telinga : Bentuk normal, serumen ( - ), membrane timpani
intak
Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, tidak deviasi,
pernafasan cuping hidung tidak ada
Mulut : Bentuk normal, lidah tidak kotor, tidak hiperemis, POC
(-)
Leher
Kelenjar getah
bening tidak
membesar
Trakea
ditengah,
tidak deviasi
JVP meningkat
Paru- paru
Inspeksi
Bentuk dada simetris kanan
dan kiri, Pergerakan dinding
dada simetris kanan dan kiri,
Tidak terdapat retraksi otot-
otot intracostal
Palpasi
Fremitus taktil dan vocal
simetris kanan dan kiri, Tidak
ada krepitasi, dan tidak ada
nyeri tekan
Perkusi
Sonor seluruh lapang paru,
Peranjakan paru (+)
Auskultasi
VBS ka=ki, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 5
LMCS 2 jari lateral
Perkusi
Batas atas : ICS 3 LPSS
Batas kanan : ICS
4 LPSD
Batas kiri : ICS 5 LMCS 2
jari lateral
Auskultasi: Bunyi jantung I-II
murni regular,
murmur (-),
gallop(-)
Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen datar, tidak ada
sikatrik
Auskultasi
Bising usus ( + ) normal
Perkusi
Terdengar suara timpani
mendominasi lapang
abdomen, tidak ada pekak
pindah ataupun pekak samping
Palpasi
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Ballotment (-)
Vesica urinaria tidak teraba
Nyeri tekan (+) di epigastrium
Ektremitas
Superior
Akral hangat
Udema -/-
CRT < 2
Inferior
Akral hangat
Udema +/+
CRT < 2




Tidak diperiksa
Genitalia
Diagnosa banding
Hipoglikemia ec OAD pada pasien DM tipe II
CHF dd/ HHD sulit dinilai
CAP dd/ Bronkhitis akut
Hipertensi stage 1

PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
09 JUNI 2014
GDS : pukul 09.00 138 gr%
DR : Hb : 7,4gr/dL
Ht : 22 %
Lekosit : 25.000/mm3
Trombosit : 374.000/mm3
EKG

DIAGNOSIS KERJA
Hipoglikemia ec OAD pada pasien DM tipe
II
CHF DC FC sulit dinilai
CAP
Hipertensi stage 1

Tatalaksana
O2 3-5 liter/menit
IVFD martos asnet
Ranitidine 2x1 (iv)
Ondancetron 3x1 (iv)
PCT 3x1 (po)
Captopril 3x25mg (po)
Follow-up
tanggal keluhan diagnosis Terapi
Pukul 11.30 GDS 40gr% Tetap Minum air gula
IVFD D10%+D40% 4 flaqon
Lain-lain lanjut
Cek ulang GDS 30 menit
kemudian
Pukul 12.00 GDS 152gr% Tetap VFD Martos 20 gtt/menit
Cek ulang GDS
Pukul 13.30 GDS 40gr% Tetap IVFD D10%+D40% 4 flaqon
Lain-lain lanjut
Cek ulang GDS 2 jam post bolus
Pukul 17.30 GDS 47gr% Tetap Terapi lanjut
Pukul 21.00 Sesak (+)
GDS 81 gr%
Tetap
Kemungkinan CRF
IVFD Nacl 0,9%: martos = 2:1
Lasix 2x2 amp (iv)
Ksr 1x1 (po)
Ambroxol 2x 1 (tablet)
Cefotaxime 2x1 gr (iv)
Cek ulang GDS, Ur/Kr, SADT, Ro
Thorax, pasang kateter
Pukul 22.00
T :150/90
N : 92
R :28
Pasien semakin lemah
GDS 81 gr%
Ur 152,7, Kr 6, 57
Tetap + CRF IVFD D10%
Terapi lain lanjut
Tanggal 10/06/14
T : 140.90
N : 96
R : 28
S :35,5
Lemas (+), sesak (+) berkeringat
dingin (+), nyeri ulu hati (+),
mual (-), muntah (-) BAK dbn
BAB dbn
Tetap Diet lunak DM 1600kkal
IVFD D5% 500cc/12 jam
Lasix 3x2amp
Ksr 1x1
Ambroxol 3x1
Captopril (stop)
Valsartan 1x80 mg
Cefotaxime 2x1 gr (iv)
Biiknat 3x1
PA 1X 5mg
Aspilet 1x70mg
Ranitidine 2x1amp (iv)
Periksa, urin rutin, Na, K,
as.urat , Ur, Kr, profil lipid,
monitor I-O, foto
thorax PA
Pukul 13.30

S : keringat dingin (+), pusing (+)
GDS 40
Tetap

Pro konsul dr.dinny Sp.PD
Bolus D40% 2fl
Selanjutnya D10 500cc/6 jam
Tanggal 11/06/2014
T : 120/80
N ; 80
R : 20
S : 36
S : lemas (+) sesak (-) nyeri ulu
hati (+) mual(+) muntah (+) 5x
berisi makanan dan cairan
BAK : 180cc dari jam 06.00-08.00
Tetap Diet lunak DM 1600kkal
IVFD D5% 500cc/12 jam
Lasix 3x2amp
Ksr 1x1
Ambroxol 3x1
Captopril (stop)
Valsartan 1x80 mg
Cefotaxime 2x1 gr (iv)
Biiknat 3x1
PA 1X 5mg
Aspilet 1x70mg
Ranitidine 2x1amp (iv)\
Calor 3x1 (po)
Amiovioval 3x1 (po)

Pembahasan
Apakah diagnosis pada pasien ini sudah benar?
Ya sudah tepat karena sesuai dengan gejala dan tanda klinis pada pasien
tersebut. Pasien memiliki gejala-gejala hipoglikemi akibat pengggunaan obat
antidiabetik yaitu lemas badan, berkeringat dingin, pusing. Hasil pemeriksaan gula
darag sewaktu menunjukan penurunan kadar gula darah.
Sedangkan untuk diagnosis CHF ditegakkan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan pasien merasa sesak nafas dirasakan
terutama pada aktivitas ringan dn tidak hilang dengan istirahat. Pasien tidur dengan 2
bantal sehari, sulit tidur akhir-akhir ini karena sesak, dulu sering terbangun malam
karena sesak. Pasien merasa cepat lelah jika beraktivitas. Sesak nafas tidak disertai
mengi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan JVP 5+2 cm, adanya
pelebaran pada batas kiri jantung pasien, dan adanya pitting udem pada kedua
tungkai.

Diagnosa pneumonia pada pasien ini berdasarkan adanya batuk
produktif, pada pemeriksaan fisik adanya rhonki basah kasar pada
pemeriksaan paru, namun sayangnya hasil foto thoraks pada pasien ini belum
ada jadi tidak dapat mengetahui gambaran dari foto thoraks. Pneumonia pada
pasien ini dipikirkan didaoatkan dari lingkungan (community-acquired-
pneumonia). Hal ini dapat memperberat sesak nafas pasien.
Diagnosa gagal ginjal kronik didapatkan berdasarkan anamnesis
pasien lemas badan, pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva yang
anemis tetapi tekanan darah pasien tinggi, pada pemeriksaan ureum kreatinin
meningkat. Hal tersebut merupakan gejala dan tanda dari gagal ginjal kronik.
Diagnosa hipertensi didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah
pasien yang tinggi dan juga pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu.
Apakah terapi yang diberikan sudah tepat?
Bagaimana prognosis dari pasien tersebut?
Prognosis hipoglikemia tergantung dari cepat atau tidaknya
penanganan yang diberikan dan kondisi pasien saat pertama kali didiagnosis
hipoglikemia. Semakin cepat penanganan akan memberikan hasil yang baik.
Prognosis pada gagal jantung tergantung pda sifat penyakit jantung
yang mendasari dan ada atau tidaknya faktor pencetus lain yang dapat diobati,
prognosis juga dapat diperkirakan dengan mengamati respon terapi.
Penyakit GGK tidak dapat disembuhkan sehingga prognosis jangka
panjangnya buruk, kecuali dilakukan transplantasi ginjal. Penatalaksanaan yang
dilakukan sekarang ini, bertujuan hanya untuk mencegah progresifitas dari GGK
itu sendiri. Selain itu, biasanya GGK sering terjadi tanpa disadari sampai
mencapai tingkat lanjut dan menimbulkan gejala sehingga penanganannya
seringkali terlambat.