STROKE

Ruti Devi Permatasari

030.09.218

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat
Jakarta Selatan
Pendidikan
Pekerjaan
Tangga
Status Perkawinan

: Ny. M
: Perempuan
: 71 tahun
: Islam
: Jatipadang,
: Tamat SD
: Ibu Rumah
: Janda

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis

dengan anak pasien dan autoanamnesis
di Ruang rawat RSUP Fatmawati tanggal
13 Juli 2014 pukul 08.00 WIB.

Keluhan Utama
Bicara pelo sejak 1 hari yang lalu

Keluhan Tambahan
Mulut mencong kearah kanan sejak 1 hari
yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUP Fatmawati dengan
keluhan bicara pelo sejak 1 hari yang lalu.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan
mulutnya mencong ke kanan dan
bicaranya cadel. Awalnya, pukul 08.00
pasien merasa apabila berbicara tidak
jelas secara mendadak dan diikuti dengan
mulutnya mencong ke kanan. Setelah itu,
pasien mengaku tangan dan kakinya
merasa lemas di sebelah kanan
dibandingkan sebelah kirinya.

Namun, pasien masih kuat untuk berdiri dan

berjalan. Rasa kesemutan atau rasa baal
pada tangan dan kaki disangkal oleh pasien.
Kemudian jam 12.00 pasien dibawa ke IGD
RSUP Fatmawati. Adanya riwayat penurunan
kesadaran dan nyeri kepala disangkal oleh
pasien. Pasien juga menyangkal adanya
gangguan penglihatan, mual muntah. Sulit
menelan atau adanya riwayat tersedak
setelah adanya keluhan bicara pelo dan
mulut mencong ke kanan disangkal oleh
pasien. Demam disangkal oleh pasien.
Buang air kecil dan buang air besar masih
normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

belum pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan
tidak teratur minum obat. Riwayat diabetes
mellitus, penyakit jantung, asma, alergi
disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengalami hal
seperti ini sebelumnya
Riwayat Kebiasaan
Pasien suka mengkonsumsi makanan yang
asin. Pasien tidak pernah berolahraga
secara teratur.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak sakit
sedang
Kesadaran
: Compos Mentis,
GCS:
E4V5M6
Sikap
: Berbaring dan duduk
Koperasi
: Kooperatif
Keadaan Gizi
: Cukup
Tekanan Darah
: 170/60
Nadi
: 70x/menit
Suhu
: 36.5oC
Pernapasan
: 22x/menit

Keadaan Lokal
Trauma stigmata
:Pulsasi a. Carotis
: teraba, kanan=kiri,
regular
Perdarahan perifer
: capillary refill <2
detik
Columna Vertebralis
: letak ditengah,
skoliosis (-), lordosis (-)
Kulit
: warna sawo matang,
sianosis (-), ikterik (-)
Kepala
: Normosefali, rambut
hitam, distribusi merata
Mata
: konjungtiva anemis /-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil
bulat isokor, diameter 3mm/3mm, reflex cahaya
langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+

Telinga : Normotia +/+, perdarahan -/-,

lapang -/-, tidak terdapat defek pada
membrane timpani, secret -/ Hidung : Deviasi septum -/-, epistaksis -/-,
tidak terdapat massa pada cavum nasi,
secret -/ Mulut
: bibir pucat ,sianosis -, lidah kotor
Tenggorok
: Faring hiperemis -,
tonsil T1-T1
Leher
: bentuk simetris, trakea lurus di
tengah, tidak teraba pembesaran KBG dan
tiroid

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
: ictus kordis tidak tampak
Palpasi
: ictus kordis teraba di
ICS 5 linea midklavikularis sinistra
Perkusi : batas kanan jantung di ICS 4
linea sternalis dekstra, batas kiri jantung di
ICS 5 linea midklavikularis sinistra 1 jari
kearah medial, batas atas jantung di ICS 3
linea parasternalis sinistra
Auskultasi
: S1 dan S2 normal
regular, murmur -, gallop

Pemeriksaan Paru
Inspeksi
: pergerakan dada simetris
pada statis dan dinamis
Palpasi
: vocal fremitus kanan
dan kiri sama
Perkusi
: perkusi di seluruh lapang
paru sonor
Auskultasi
: suara nafas vesikuler,
rhonki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: datar, efloresensi -, venektasi

Palpasi
: supel, nyeri tekan -, hepar
dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: timpani pada seluruh kuadran
Auskultasi
: bising usus + normal
3x/menit
Pemeriksaan Ekstremitas
Atas
: akral hangat +/+, edema -/-

Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk
: negatif
Laseque
: >70o/ >70o
Kernig
: >135o/ >135o
Brudzinski I
: negative
Brudzinksi II
: negative
Bicara
Afasia motorik
Afasia sensorik
Disatria

: tidak ada
: tidak ada
: ada

Nervus kranialis
N. I (Olfaktorius)
Subjektif
: normosmia +/+
N. II (Optikus)
Acies Visus
alat)
Visus Campus
Lihat warna
Funduskopi

: >4/60 (keterbatasan

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak dilakukan

N. II, IV, VI (Occulomotorius, Trochelaris,

Abdusen)
Kedudukan bola mata
: Ortoposisi
+/+
Pergerakkan bola mata
: tidak terdapat
keterbatasan gerak bola mata ke segala
arah
Exophtlamus
: -/Nystagmus
: Tidak dilakukan
maneuver Hallpike
Bentuk pupil
: bulat isokor,
3mm/3mm
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung: +/+
Refleks akomodasi
+/+

N. V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks Kornea
Sensibilitas muka

: +/+
: +/+

: +/+
: +/+
: baik/baik

N. VII
(Facialis)
Orbitofrontalis
: Gerakan saat
mengangkat alis dan mengerutkan dahi
simetris kanan-kiri
Orbikularis okuli
: baik/baik simetris
Orbikularis oris
: deviasi ke kanan
Pengecapan lidah
: tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulokoklearis)
Detik arloji
: +/+
Suara berbisik
: +/+
Tes Schwabach
: tidak memanjang
atau memendek
Tes Rinne
: Positif (AC>BC)
Tes Webber
: Tidak terdapat
lateralisasi
Vertigo
: Tidak ada
Nystagmus
: tidak ada

N. IX (Glossofaringeus) dan N. X (Vagus)

Arkus faring
: arcus faring simetris
Berbicara
: disatria
Menelan
: baik
Refleks muntah
: tidak dilakukan
Sensorik 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan
N. IX (Accesorius)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

: +/+
: +/+

N. XII (Hipoglossus)
Tremor lidah
:Artikulasi
: jelas
Menjulurkan lidah
: simetris

Anggota gerak
Ekstremitas superior
Motorik
: 4444/5555
Sensoris
: baik/baik
Trofi
: eutrofi/eutrofi
Tonus
: +/+
Refleks fisiologis
Biceps
: +2/+2
Triceps
: +2/+2
Refleks patologis
Hoffman Tromner
: -/-

Ekstremitas Inferior
Motorik
: 4444/5555
Sensorik
: baik/baik
Trofi
: eutrofi/eutrofi
Tonus
: +/+
Refleks fisiologis
Patella
: +2/+2
Achilles
: +2/+2
Refleks Patologis
Babinsky
: +/Chaddock : -/Gordon
: -/Schaeffer
: -/Klonus patella: -/Klonus achilles: -/-

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Tandem gait
: baik
Tes Romberg
: baik
Disdiadokokinesia
: baik
Jari-jari
: baik
Jari-hidung
: baik
Tumit-lutut
: baik
Rebound phenomenon : baik

Gerak abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Chorea

: tdak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan

Fungsi luhur
Astereognosia
Apraxia
Afasia

: baik
: baik
: baik

Fungsi otonom
Miksi
Defekasi
Sekresi keringat

: baik
: baik
: baik

Laboratorium (12/07/2014)
Hematologi
Hemaglobin : 11.6 g/dL
Hematokrit
: 35 %
Leukosit
: 6.8 ribu/ul

(11.7 15.5)
(33 45)
(5.0 10.0)

Trombosit : 385 ribu/ul (150 440)

Eritrosit
: 4.22 juta/ul (3.80 5.20)

VER/HER/KHER/RDW
VER
: 83.8 fl
(80.0 100.0)
HER
: 27.5 pg
(26.0 34.0)
KHER
: 32.9 g/dl
(32.0 36.0)
RDW
: 16.2 %
(11.5
14.5)

KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT
: 19 U/l
(0 34)
SGPT
: 10 U/l
(0 40)
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah : 28 mg/dl
(20 40)
Kreatinin Darah
: 0.5 mg/dl
(0.6
1.5)
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu : 202 mg/dl (70
140)

ELEKTROLIT DARAH
Natrium : 141 mmol/l
Kalium : 3.37 mmol/l
Klorida : 110 mmol/l

(135 147)
(3.10 5.10)
(95 108)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thoraks
AP
Kesan: jantung dan
paru
dalam batas
normal

CT scan kepala
Kesan: infark di
periventrikel
lateralis kiri

RESUME
Pasien perempuan berusia 70 tahuun, datang
ke RSUP Fatmawati dengan keluhan bicara
pelo sejak 1 hari yang lalu. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan mulutnya mencong ke kanan
dan bicaranya cadel. Awalnya, pukul 08.00
pasien merasa apabila berbicara tidak jelas
secara mendadak dan diikuti dengan mulutnya
mencong ke kanan. Setelah itu, pasien
mengaku tangan dan kakinya merasa lemas di
sebelah kanan dibandingkan sebelah kirinya.

Namun, pasien masih kuat untuk berdiri dan berjalan.

Rasa kesemutan atau rasa baal pada tangan dan
kaki disangkal oleh pasien. Kemudian jam 12.00
pasien dibawa ke IGD RSUP Fatmawati. Adanya
riwayat penurunan kesadaran dan nyeri kepala
disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal
adanya gangguan penglihatan, mual muntah. Sulit
menelan atau adanya riwayat tersedak setelah
adanya keluhan bicara pelo dan mulut mencong ke
kanan disangkal oleh pasien. Pasien belum pernah
mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
dan tidak teratur minum obat.

Riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung,

asma, alergi disangkal oleh pasien.
Dikeluarga tidak ada yang mengalami hal
seperti ini sebelumnya. Pasien suka
mengkonsumsi makanan yang asin. Pasien
tidak pernah berolahraga secara teratur.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan KU: TSS,

kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4V5M6,
TD: 170/60, Pada pemeriksaan generalis masih
dalam batas normal, pada pemeriksaan
neurologis didapatkan disatria, N. VII pada
orbikularis oris didapatkan deviasi ke kanan, N.
IX dan N. X didapatkan disatria. Kekuatan
motorik pada ekstremitas superior adalah
4444/5555 dan pada ekstremitas bawah
4444/5555, reflex patologis didapatkan
Babinsky +/-.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium,

didapatkan Gula Darah Sewaktu 202 mg/dl,
klorida 110 mmol/l. Pada pemeriksaan
Thoraks Ap cor dan pulmo masih dalam
batas normal, CT scan didapatkan kesan
infark di periventrikel lateralis kiri.

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Klinis

Diagnosa Etiologi
Diagnosa Topis

: Parese N. VII dextra

sentral
Hipertensi grade II
: CVD Stroke Iskemik
:

TATALAKSANA
- Aspilet 1x80mg
- Captopril 2x12.5mg
- Simvastatin 1x20mg
- Citicolin 2x1000mg
- IVFD NaCl 0.9% + NeuroBion 1amp/12jam

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sannationam
: dubia ad bonam