030.09.218 IDENTITAS Nama : Tn. DA Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 48 tahun Agama : Islam Alamat : Kecapi III Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Perkawinan : Kawin
ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Poliklinik penyakit saraf RSUP Fatmawati tanggal 11 Juli 2014 pukul 11.00 WIB.
Keluhan Utama Nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak 2 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan Pergelangan tangan kadang disertai dengan kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik saraf RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien dari 2 bulan yang lalu sampai sekarang tidak bertambah, tetapi nyeri hanya makin bertambah apabila pasien menggerakan pergelangan tangan kanannya, seperti mengetik, melakukan gas pada motor.
Pasien juga mengaku merasakan adanya kesemutan pada jari-jari tangan, terutama pada telunjuk dan jari tengah. Selain itu, pasien kadang merasakan jari-jari tersebut melemah. Adanya rasa baal atau mati rasa disangkal oleh pasien. Demam dan rasa kaku pada pergelangan tangan (-). Pasien pernah berobat ke dokter dan mengalami sedikit perbaikan, namun beberapa hari yang lalu, pasien pindahan rumah dan mengangkat barang-barang berat, sejak itu nyeri dan rasa kesemutan pasien bertambah kembali.
Saat ini pekerjaan pasien adalah accounting dan setiap hari pasien mengetik didepan komputer
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu dan rajin meminum obat. Diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang serupa. Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi. Diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki pekerjaan yang mengharuskan mengetik komputer.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6 Sikap : Duduk Koperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup Tekanan Darah : 130/80 Nadi : 80x/menit Suhu : 36.5 o C Pernapasan : 20x/menit
Keadaan Lokal Trauma stigmata : - Pulsasi a. Carotis : teraba, kanan=kiri, regular Perdarahan perifer : capillary refill <2 detik Columna Vertebralis : letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-) Kulit : warna sawo matang, sianosis(-), ikterik (-), memar (+) PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, perdarahan konjungtiva +/-, pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+
Hidung : Deviasi septum -/-, epistaksis -/-, tidak terdapat massa pada cavum nasi, secret -/-
Mulut : bibir pucat - ,sianosis -, lidah kotor
Tenggorok : Faring hiperemis -, tonsil T1-T1
Leher : bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid
Pemeriksaan Jantung Inspeksi : ictus kordis tidak tampak Palpasi : ictus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikularis sinistra Perkusi : batas kanan jantung di ICS 4 linea sternalis dekstra, batas kiri jantung di ICS 5 linea midklavikularis sinistra 1 jari kearah medial, batas atas jantung di ICS 3 linea parasternalis sinistra Auskultasi : S1 dan S2 normal regular, murmur -, gallop
Pemeriksaan Paru Inspeksi : pergerakan dada simetris pada statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : perkusi di seluruh lapang paru sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : datar, efloresensi -, venektasi Palpasi : supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi : timpani pada seluruh kuadran Auskultasi : bising usus + normal 3x/menit
Pemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat +/+, edema -/- Bawah : akral hangat +/+, edema -/-
Tanda Rangsang meningeal Kaku kuduk : negatif Lasequ : >70 o / >70 o
Peningkatan Tekanan Intrakranial Muntah proyektil : negatif Sakit kepala hebat : negative Papiel edem : negatif
N. I (Olfaktorius) Subjektif: normosmia +/+ N. II (Optikus) Acies Visus : >4/60 (keterbatasan alat) Visus Campus: - Lihat warna : - Funduskopi: tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochelaris, Abdusen) Kedudukan bola mata : Ortoposisi +/+ Pergerakkan bola mata : Ke nasal : normal Ke temporal: normal Ke nasal atas : normal Ke temporal atas : normal Ke temporal bawah: normal Exophtlamus: -/- Nystagmus: Tidak dilakukan maneuver Dix Hallpike Bentuk pupil: bulat isokor, 3mm/3mm Refleks cahaya langsung : +/+ Refleks cahaya tidak langsung: +/+ Refleks akomodasi +/+ Refleks konvergensi : +/+
N. V (Trigeminus) Membuka mulut : +/+ Mengunyah : +/+ Menggigit : +/+ Refleks Kornea: +/+ Sensibilitas muka:baik/baik
N. VII (Facialis) Orbitofrontalis :Gerakan saat mengangkat alis dan mengerutkan dahi simetris kanan-kiri Orbikularis okuli : baik/baik simetris Orbikularis oris : baik/baik simetris Pengecapan lidah : tidak dilakukan
N. IX (Glossofaringeus) dan N. X (Vagus) Arkus faring : arcus faring simetris Berbicara : tidak serah Menelan : baik Refleks muntah : tidak dilakukan Sensorik 1/3 belakang lidah: tidak dilakukan
N. VIII (Vestibulokoklearis) Detik arloji : +/+ Suara berbisik : +/+ Tes Schwabach : tidak memanjang atau memendek Tes Rinne : Positif (AC>BC) Tes Webber : Tidak terdapat lateralisasi Vertigo : Tidak ada Nystagmus: tidak ada
N. IX (Glossofaringeus) dan N. X (Vagus) Arkus faring : arcus faring simetris Berbicara : tidak serah Menelan : baik Refleks muntah : tidak dilakukan Sensorik 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan
N. XII (Hipoglossus) Tremor lidah : - Artikulasi : jelas Menjulurkan lidah : simetris
Anggota gerak Ekstremitas superior Motorik : 5555/5555 Sensoris : parestesi digiti II,III/baik Trofi :eutrofi/eutrofi Tonus : +/+
Koordinasi, gait dan keseimbangan Tandem gait : - Tes Romberg : baik Disdiadokokinesia :baik Jari-jari :baik Jari-hidung : baik Tumit-lutut : baik Rebound phenomenon:baik Fungsi luhur Astereognosia: - Apraxia : - Afasia : -
Fungsi otonom Miksi : baik Defekasi : baik Sekresi keringat : baik
Keadaan Psikis Intelegensia : baik Tanda regresi : - Demensia : -
PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN - Pemeriksaan rontgen regio pergelangan tangan - Cek kadar gula darah sewaktu
RESUME Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang ke poliklinik saraf RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien dari 2 bulan yang lalu sampai sekarang tidak bertambah nyeri, tetapi nyeri hanya makin bertambah apabila pasien menggerakan pergelangan tangan kanannya, seperti mengetik, melakukan gas pada motor. Pasien juga mengaku merasakan adanya kesemutan pada jari-jari tangan, terutama pada telunjuk dan jari tengah. Selain itu, pasien kadang merasakan jari-jari tersebut melemah. Adanya rasa baal atau mati rasa disangkal oleh pasien. Demam dan rasa kaku pada pergelangan tangan disangkal oleh pasien. Pasien pernah berobat ke dokter dan mengalami sedikit perbaikan, namun beberapa hari yang lalu, pasien pindahan rumah dan mengangkat barang-barang berat, sejak itu nyeri dan rasa kesemutan pasien bertambah kembali. Saat ini pekerjaan pasien adalah accounting dan setiap hari pasien mengetik didepan komputer. Pada pemeriksaan fisik generalis masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis, pada digiti II dan III dextra terdapat parestesia
DIAGNOSA KERJA Diagnosis klinis : parestesia digiti II, III dextra Diagnosis etiologi : carpal tunnel syndrome dextra Diagnosis topis : n. medianus
TATALAKSANA Non medikamentosa: - Istirahatkan pergelangan tangan diantara setiap kegiatan - Menggunakan elastic verban pada pergelangan tangan dimalam hari - batasi kegiatan tangan yang repetitive
Medikamentosa : - Vitamin B kompleks 2x1 - Metil Prednisolon 3x8 mg
PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad functionam : bonam Ad sannationam : dubia ad bonam