Identitas Pasien

Nama : ZY
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : -
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia

I. Anamnesis
Diambil dari: poli Tanggal: 19 Februari 2014 Jam: 09.30
1. Keluhan Utama
Luka pada kaki kiri sejak 2 bulan yang lalu
2. Keluhan Tambahan
Luka disertai dengan nyeri
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan luka pada kaki kiri sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya timbul karena
digaruk karena gatal, kemudian melebar dan makin dalam. Luka pada pasien disertai
dengan nyeri. Pasien menyangkal adanya baal dan perdarahan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat Hipertensi (-)
5. Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit Terdahulu : Riwayat Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-)
2. Trauma Terdahulu : -
3. Operasi : -
4. Sistem Saraf : -
5. Sistem Kardiovaskuler : -
6. Sistem Gastrointestinal : -
7. Sistem Urinarius : -
8. Sistem Genitalis : -
9. Sistem Muskuloskeletal : -

II. Status Praesens
1. Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Keadaan Gizi : Kesan cukup
Kesadaran : compos mentis
Suhu : 36,5
o
C
Pernapasan : 20x/menit
Tekanan Darah : 110/80
Nadi : 70x/menit
Kulit : sianosis (-), eritema (-)
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
Muka : Simetris
Kepala : normosefali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Telinga : normotia, pendarahan (-)
Hidung : deviasi septum (-), perdarahan (-)
Mulut/gigi : sianosis (-), gigi geligi lengkap, perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KBG (-), nyeri tekan (-)
Dada : Simetris pada saat statis dan dinamis
Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Perut : datar, supel, perkusi timpani pada seluruh lapang abdomen,
Bsising Usus Normal
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : ballottement (-)
Kandung empedu : Tidak teraba
Kandung kencing : Kosong (pasien sudah BAK sebelumnya)
Kemaluan : Tidak diperiksa
Rectum/anus : Tidak diperiksa
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)
Lihat status lokalis

2. STATUS LOKALIS
Regio cruris sinistra, didapatkan luka dengan ukuran 7x5 cm dengan dasar jaringan otot,
perdarahan (-) dan didapatkan pus.

3. LABORATORIUM
-

4. RESUME
Pasien laki,laki 54 tahun datang ke poli RSUP Fatmawati dengan keluhan terdapat luka di
kruris sinistra sejak 2 bulan yang lalu. Luka disertai dengan rasa gatal dan nyeri. Selama
2 bulan, luka tersebut makin lama meluas dan dalam. Pasien juga menyangkal adanya
perdarahan.

5. DIAGNOSIS KERJA
Ulkus verikosum pro linton procedure dan skin graft

6. DIAGNOSIS BANDING
Ulkus Arteriosum

7. PEMERIKSAAN ANJURAN
- Ankle-Brachial Index

8. PENATALAKSANAAN
- Perawatan luka Ganti Verband
- Kompres NaCl
- Balut dengan elastic verband
- pro linton procedure dan skin graft
9. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungtionam : bonam
Ad sannationam : dubia ad bonam