HEPATIC ENCEPHALOPATHY

dr. Andrew Joshua Siahaan

Pembimbing :
dr. Ade Fitra
dr. Lydia Sunarto

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status
Alamat
Piayu
MRS tanggal

: TN. HS
: Laki - Laki
: 29 tahun
: Menikah
: Pancur Baru K/57 Tg
: 12 Januari 2014

Keluhan Utama

Badan Tampak Kuning dan

Penurunan Kesadaran
Riwayat Perjalanan Penyakit

1 bulan SMRS, kuning, dimulai dari mata.

tidak disertai dengan adanya demam, namun pasien

sering merasa mual tanpa disetai adanya

muntah. Pasien merasa mudah lelah dan lemas.
Buang air kecil berwarna coklat tua seperti air teh,
buang air besar tidak dikeluhkan ada kelainan

7 hari SMRS, pasien mengeluh semakin kuning

terlihat di seluruh tubuh pasien, sampai ke telapak tangan.
Keluhan disertai dengan adanya demam naik turun,
demam tinggi mencapai 40 C demam naik terutama saat siang
hari. Mual bertambah sering, disertai muntah, namun tidak
keluar apa-apa. Pasien mengeluhkan

nyeri perut kanan

atas dan ulu hati, terasa seperti ditusuk-tusuk, tidak ada

penjalaran, dan tidak membaik dengan pemberian makanan.

mengantuk, waktu tidur jadi

tidak teratur. Buang air kecil warna coklat tua
Pasien jadi lebih sering

seperti air teh, nyeri saat berkemih, buang air besar mencret
warna kekuningan, bau feses. Nafsu makan tidak ada
gangguan.
4

Pasien sempat berobat ke klinik casa tanggal 2 Januari 2015,

9
Januari 2015 sampai tanggal 12 Januari
2015, pada saat dirawat pasien mulai meracau,
banyak mengigau dan gelisah. Keluarga menyangkal
dikatakan sakit liver dan dirujuk ke RSOB, dirawat tanggal

adanya keluhan nyeri kepala, bica pelo, lemah anggota badan

ataupun kejang. Pasien pulang paksa karena ingin melanjutkan
pengobatan di Medan, namun ditolak di bandara. Pada saat
datang ke IGD pasien tampak sesak dan demam tinggi

Riwayat Penyakit Dahulu

ngkal
n terlarang menggunakan jarum suntik, riwayat transfusi, berganti-g
ohol diakui pasien, namun hanya sesekali.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran
: Apatis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi
: 136 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 44 kali/menit
Suhu
: 37,7 C

Kulit
Tampak ikterus pada kulit, tidak tampak sianosis, terdapat
palmar eritem, plantar tidak tampak anemis, kulit teraba
lembab
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal
dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk normocephali, simetris, ekspresi sakit sedang, tidak
terdapat deformitas
Mata
Mata tidak tampak eksophtalmus dan endopthalmus, tidak
terdapat edema palpebra, konjungtiva palpebra kiri dan kanan
tidak tampak anemis, sklera ikterik, pupil isokor, reflek cahaya
normal.

Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, bruit (-), JVP (52)cmH2O,
kaku kuduk (-).
Thorax
Bentuk dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan, nyeri
ketok, dan krepitasi
Pulmo
I : Statis dan dinamis simetris kanan sama dengan kiri,
sela iga tidak melebar.
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri.
P : Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru-hati ICS
V. Peranjakan hati 1 sela iga.
A: Vesikuler normal, ronkhi Tidak didapatkan, wheezing
tidak didapatkan
9

Cor
I : Ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat thrill
P : Ictus codis teraba di ICS V LAA sinistra.
P :Batas cor atas ICS II, batas cor kanan LPS dextra, batas cor kiri LAA
sinistra.
A :HR = 48 kali/menit , bunyi jantung 1 dan 2 normal, reguler, tidak
terdapat murmur.
Abdomen
I : Cembung, tidak tampak scar dan venektasi
A: Bisiung usus normal, fluid wave (+)
P : Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri
tekan, ginjal tidak teraba.
P : tidak terdapat nyeri ketok, timpani, shifting dullness (+)
Alat Kelamin
Tidak ada kelainan
Extremitas
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, tidak terdapat nyeri
pada penekanan dan pergerakan, terdapat edema pretibia kanan dan
kiri, akral hangat, tidak terdapat clubbing finger, turgor kulit kembali
cepat, capillary refil time < 2 detik, palmar eritema +
10

Param
Hasil
eter
Hemog
11,8 g/dL
lobin
Hemat
30,3 %
okrit
MCV
77,5 f
MCH
30,2 pg
MCHC 38,9 g/dL
Leukos
it
Throm
bosit

34,08 x
10 3/uL
127 x 10
/uL

Ureum 42,2 mg/dL

Rujukan
11,0
g/dL
35,0
g/dL
80,0
26,5
31,5

16,5
50,0
97,0
33,5
35,0

4 11 x 10
/uL
150 450 x

10 3/uL
11
13,0
43,0

Follow Up

12

12-1-2015 (20:25)
S : Ikterik, meracau, batuk berdahak, demam (+)
KU : TSB
Sens : Apatis
N

: 120 x/menit

TD : 120/80 mmHg
RR : 36 x/menit
S : 39
SpO2 : 100%
P.Fisik
Mata : sklera ikterik +/+
Thorax : B/P simetris
Cor

: S1-S2 N, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler normal, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen : Cembung, shifting dullness (-)
Exttremitas : Palmar ikterik, oedem ekstremitas atas
dan bawah, asterixis (+) CRT<2, akral hangat
A/ Hepatic encephalopathy, HVB
P/ cistenol 4x1 tab
Cefoperazone sulbactam 3x1gr IV
Hipoalbuminemia
BP ec Suspek TB

13

12-1-2015 (03:30)
S : Dilaporkan GDS 67 mg/dL
KU : TSB
Sens : Delirium
N : 102 x/menit
RR : 40 x /menit
A/ Hipoglikemi
Hepatic encephalopathy
HVB
Hipoalbuminemia
BP ec ssp TB
P/ D 40% Bolus IV
NaCl/8 jam stop
Infus D5/8 jam
Co dr. Paru, advis : rawat ICU, AGD +
elektrolit, Th/ lain lanjutkan

14

13-1-2015 (06:15)
S : ikterik, gelisah
KU : TSB
Sens : Delirium
N

:100 x/menit

TD : 92/62 mmHg
RR : 38 x/menit
S : 38,3
SpO2 : 88%
A/ Hipoglikemi
Hepatic encephalopathy
HVB
Hipoalbuminemia
BP ec ssp TB
P/ IVFD D5 habis ganti jadi D10 / 8 jam
Cek GDS pukul 09.00

Para
Rujuk
mete Hasil
an
r
135 125
Natri
147
meq/
um
meq/
L
L
3,7
3,5
Kaliu
meq/ 5
m
L
g/dL
94
99
111
Chlor meq/
meq/
L
L
Analis
a Gas
Dara
h
15

7,37

13-12-2014 (09:10)
S : Meracau, sesak
KU : TSB
Sens : Delirium
N

: 149 x/menit

TD : 140/80 mmHg
RR : 36 x/menit
S

: 37

SpO2 : 100%
P.Fisik
Mata

: sklera ikterik +/+

Thorax : B/P simetris

Cor

P/ O2 10 lpm
IVFD D%/8 jam
Aminofluid/24 jam
NaCl 100cc+Hepamer 2 amp/24 jam
Cefoperazone 2x1 gr IV stop
Meropenem 3x1/2 gr IV
Ceftazidime 2x1 amp IV
Hepabaance 2x1 PO
HpPro 3x1 PO
Sebivo 1x1 PO
Albapur 20% 100cc/4jam
Lasix 2x1 amp IV
Spironolactone 2x100 mg PO
Sistenol 4x1 PO
Diet 6x200 cal

: S1-S2 N, reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler normal, ronkhi +/+, wheezing -/Abdomen : Cembung, shifting dullness (-)
A/ Ensefalopati Hepatikum, Pneumonia dengan
sepsis, Hipoglikemia, Hipoalbuminemia, SH+Ascites

16

14-1-2015 (18:40)
S : Penurunan kesadaran
KU : TSB
Sens : Somnolen
N

: 127 x/menit

TD : 128/57 mmHg
RR : 24

Para
Rujuk
mete Hasil
an
r

S : 36,5
SpO2 : 88 %
P.Fisik
Mata : sklera ikterik +/+
Thorax : B/P simetris
Cor
Pulmo

: S1-S2 N, reg, murmur (-), gallop (-)

:

Vesikuler

normal,

ronkhi

+/+,

wheezing -/Abdomen : Cembung, shifting dullness (-)

A/ Ensefalopati Hepatikum,Pneumonia dengan
Sepsis, SH dengan Ascites
P/ OMZ 2x40 mg IV Ondansentron 3x4 mg IV
Hipoalbuminemia Lasix 2x2 amp IV s Albumin
100 cc 20%, malam
Th/ lain lanjut

13,0
98,7
Ureu
mg/d 43,0
m
L
mg/d
L
0,70
1,90
Creat
mg/d 1,30
inine
L
mg/d
L
17
3,2
Albu 2,2

15-1-2015 (11:00)

15-1-2015 (17:00)

S : Penurunan kesadaran, sesak, demam, diuresis 500 cc

S : Sesak (+),

KU : TSB

KU : TSB

Sens : Sopor

Sens : Sopor

: 118x/menit

: 128 x/menit

TD : 100/65 mmHg

TD : 99/63 mmHg

RR : 22

RR : 43

: 38,5

: 37,8

SpO2 : 90 %

SpO2 : 84 %

A/ Ensefalopati hepatikum

P/ Intubasi dengan ETT 7,5, premedikasi midazolam 5 mg, setelah terintubasi -> TIPS dengan O2 15 LpM

Hepatorenal syndrome
BP dengan Sepsis
P/ Dulcolax 3xCII PO
Th/ lain lanjut

15-1-2015 (14:15)
S : Sesak, Tekanan darah turun
KU : TSB
Sens : Sopor
N : 136 x/menit
TD : 80/45 mmHg
RR : 40 x/menit
SpO2 : 88-90%
A/ Syok sepsis + BP
Ensefalopati hepatikum
Hepatorenal syndrome
P/ Loading NaCl 250 cc 2 kali
Bila tekanan darah tidak naik start Dopamine mulai 5 mcg, target tensi sistolik > 100 mmHg
Intubasi jika SpO2 <88%

15-1-2015 (20:15)
S : henti jantung
KU : Sens : koma
N

: tidak teraba

TD : RR : henti nafas
S

:-

SpO2 : A/ Cardiac arrest

P/ CPR Tidak memberikan respons (20:35 ) Meninggal

18

Parameter

Hasil

Hemoglobin

11,6 g/dL

Hematokrit

31,0 %

MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Thrombosit
LED
Bilirubin Total
Bilirubin Direk

81,4 f
30,4 pg
37,4 g/dL

Rujukan
11,0 16,5
g/dL
35,0 50,0
g/dL
80,0 97,0
26,5 33,5
31,5 35,0

32,53 x 10 3/uL

4 11 x 10 3/uL

182 x 10 3/uL

150 450 x 10 3/uL

41 mm/jam
25,3 mg/dL
0,3 mg/dL

<15 mm/jam
Uo to 1,10
<0,3

19

RESUME

20

1 Bulan SMRS
Kuning
Mual
Muntah
Cepat Lelah
Demam (-)

7 Hari SMRS
Kuning Seluruh Tubuh
Demam (+)
Mual - Muntah >>>
Nyeri perut kanan
atas dan uluhati
Gangguan pola tidur lebih sering
mengantuk

Dirawat tanggal
9-12 Januari
2015
atas rujukan RS
Casa
selama dirawat
pasien
Demam
Mulai bicara
meracau
Gelisah
HBsAg (+)

MASUK RS KEMBALI (12/9/2015)

Pasien tidak sadarkan diri, bicara meracau, demam, sesak
21

PEMERIKSAAN FISIK

Tampak sakit berat, Apatis

22

Parameter

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

11,8 g/dL

11,0 16,5 g/dL

Hematokrit

30,3 %

35,0 50,0 g/dL

MCV

77,5 f

80,0 97,0

MCH

30,2 pg

26,5 33,5

MCHC

38,9 g/dL

31,5 35,0

Leukosit

34,08 x 10 3/uL

4 11 x 10 3/uL
150 450 x 10

Thrombosit

127 x 10 3/uL

Ureum

42,2 mg/dL

13,0 43,0 mg/dL

Creatinine

0,42 mg/dL
23

0,70 1,30 mg/dL

/uL

24

25

Cerebrovascular Accident
Meningitis, Encephalitis
Hypoglycemia
Penurunan
Kesadaran

Uremia
Cerebral Anoxia
Metastatic Neoplasm to Brain
Hepatic Encephalopathy
26

Definition

AASL & EASL, Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the
Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases, J. Hepatol, 2014

27

28

29

Clinical Presentation

Gejala neurologis nonspesifik dan manifestasi psikiatri

ekstrapiramidal (hypomimia, rigiditas muskulekuler, bra

n (apatis, iritabilits), Gangguan kesadaran (acute confu

ngguan siklus tidur-bangun, disorientasi waktu dan tem

hipereflexia, babinski positif, penurunan refleks fisiolog

Asterixis (umumnya mendahului
stupor/coma)
30

Diagnosis

AASL & EASL, Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the
Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases, J. Hepatol, 2014

31

AASL & EASL, Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the
Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases, J. Hepatol, 2014

32

33

34

Workup
NH3 elevated in 90% of all HE but also at least marginally
elevated in 90% of all patients with cirrhosis
NH3 levels correlate (poorly) with HE Grade
EEG not used routinely
- Normal for stage 0 or MHE
- Triphasic waves over frontal lobes that oscillate at 5 Hz
for stage I,II,III
- Slow delta wave activity in stage IV
MRI/CT Scan
35

36

Treatment

Medical Therapy
- Nonabsorbable disaccharides
- Nonabsorbable antibiotics
Surgical Therapy
- TIPSS reversal
- Liver transplantation
37

Non-absorbable dissacharides
Lactulose 45 ml PO or via NG tube, every hour until
bowel movement occurs
Dosing is adjusted to achieve 2-3 soft bowel
movements per day
Typically 2-3 times daily dosing is required
Lactulose retention enema may be used patients
who cannot tolerate oral or NG ingestion
AASL & EASL, Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the
Study of the Liver and the American Association for the Study of 38
Liver Diseases, J. Hepatol, 2014

39

Non-Absorbable Antibiotics

550 mg twice daily (Bass NM, et al. 2010)

rifaximin is equally effective and in some
studies superior to nonabsorbable
disaccharides and antimicrobials (Mohamad
RAS and Brendan MM, 2009)
AASL & EASL, Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the
Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases, J. Hepatol, 2014

40

Non-Aborbable Antibiotics

In acute encephalopathy: 1000 mg x 4/d .

(Mohamad RAS and Brendan MM, 2009)
For chronic encephalopathy: the dosage
routinely used is 12 g daily. (Mohamad RAS
and Brendan MM, 2009)
nephrotoxicity and ototoxicity
AASL & EASL, Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the
Study of the Liver and the American Association for the Study of 41
Liver Diseases, J. Hepatol, 2014

Non-Absorbable Antibiotics

The recommended oral dose of

metronidazole for chronic use is 250 mg bid.
( (Mohamad RAS and Brendan MM, 2009)
Prolonged administration of metronidazole
can be associated with gastrointestinal
disturbance and neurotoxicity (Mohamad
RAS and Brendan MM, 2009)
AASL & EASL, Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the
Study of the Liver and the American Association for the Study of 42
Liver Diseases, J. Hepatol, 2014

Other Therapy

43

a daily dose of ornithine-aspartate at 20 g

administered intravenously of over a period
of one week resulted in lower serum
ammonia levels and reduced HE versus
placebo
ornithine- aspartate administered at a dose
of 18 g daily for a period of two weeks
resulted in a significant decrease in serum
fasting and postprandial ammonia levels as
well as significant improvement in mental
status and cognitive function in patients
44

Dietary
Normal to high protein intake recommended (1.2 to
1.5 g/kg/day)

Increased vegetable proteins intake may be helpful for

patients whose symptoms worsen with protein intake

Branched-chain amino acids supplementation can be

used in severely protein-intolerant patients

Probiotic supplementation or yogurt may be beneficial,

especially for minimal hepatic encephalopathy
45

Daftar Pustaka
1. AndresT.Blei,JuanCo rdoba,andThePracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeof
Gastroenterology.2001.HepaticEncephalopathy.AJG(2001)Vol.96,No.7,196876.
2. Juan Cordoba. 2011. New Assesment of Hepatic Encephalopathy. Journal of Hepatology 2011 vol. 54,
103040.
3. Munoz S J. 2008. Hepatic Encepalopathy. Med Clin N Am 92 (2008) 795812
4. American Association for the Study of Liver Diseases and European Association for the Study of the
Liver.2014.HepaticEncephalopathyinChronicLiverDisease:2014PracticeGuidelinebytheEuropean
Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases.
JournalofHepatology2014vol.xxxjxxxxxx.
5. Oliviero Riggio, Lorenzo Ridola, Chiara Pasquale. 2010. Hepatic encephalopathy therapy: An overview.
WGJPT (2010) Vol. 1, 54-62.
6. Mullen K D and Prakash R K. 2012. Hepatic Encephalopathy. Humana Press : London.
7. TalleyNJ,KaneSV,WallaceMB.2010.Practical Gatroenterology and Hepatology. Blackwell-Wiley :
Oxford.
8. Scott H R, Blyth K G, Jones J B. 2009. Davidsons Foundation of Clinical Practice Ed 1. Elsevier :
China.
9. Fauci A S, Kasper D I, Longo D L, dkk. 2013. Harrisons Principles of Internal Medicine 19ed. McGrawHill : Philadelphia.

46