Tim Administrasi dan Manajemen

Rumah Sakit Dikelola efektif dan

efisien sesuai Visi, Misi dan Tujuan
untuk menjamin tersedianya
pelayanan yang dapat dipertanggung
jawabkan
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 1 Falsafah dan tujuan Nilai
S1 P1 Ada konsistensi antara Visi, misi dan tujuan RS dengan
program kegiatan yang dilaksanakan.

Dokumen/bukti yang harus disiapkan :

- Visi dan misi
- SK Pemilik RS tentang penetapan Visi, misi RS
- SK Pimpinan RS tentang kebijakan untuk melandasi
dan mendukung tercapainya visi dan misi.
Contoh kebijakan a.l ttg keuangan, SDM, Pelayanan dll
- Program dan rencana kerja utk mencapai visi & misi.
Program dapat berupa Renstra/bussines plan dan
rencana kerja dan anggaran tahunan
- Setiap program dilengkapi dengan kerangka acuan
(TOR) dengan format : Pendahuluan; Latar belakang;
Tujuan Umum; Tujuan Khusus; Kegiatan Pokok dan
rincian kegiatan; Cara melaksanakan; Sasaran; Jadwal
pelaksanaan kegiatan; Laporan dan Evaluasi pelaksa-
naan kegiatan.
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 1 Falsafah dan tujuan Nilai
S1 P2 Masyarakat mengetahui keberadaan rumah sakit dan
pelayanan yang tersedia.
Dokumen/bukti yang harus disiapkan
- RS harus menyediakan informasi tentang :
- Pelayanan yg tersedia
- Unit Kerja yang memberikan pelayanan
- Biaya atau tarif pelayanan
- Nama dokter dan jadwal pelayanan
- Tatacara memperoleh pelayanan
- Tata tertib RS, Hak dan kewajiban Pasien/pengunjung
- RS hrs mempunyai unit kerja yg mengelola informasi
yg bertugas memberikan informasi kepada pasien,
pengunjung dan masyarakat.
- Evaluasi pelaksanaan pemberian informasi kepada
pasien, pengunjung dan masyarakat.
- Bukti yg harus dilampirkan : foto marka/billboard,
brosur lama & baru.
Adanya peraturan perundang-undangan
sebagai dasar hukum mencapai Visi, Misi
dan Tujuan Rumah Sakit
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 2 Administrasi dan Pengelolaan Nilai
S2 P1 Pemilik menetapkan Struktur Organisasi RS

Dokumen/bukti yang harus disiapkan

- SK pemilik ttg penetapan Struktur Organisasi RS
- Uraian Tugas
- Unit kerja yg harus ada dalam Struktur Organisasi :
Komite Medis; Bag SDM; Diklat; Keuangan; Sar/Prasar;
Keperawatan; rekam medis; farmasi; yanmed; UGD;
Jangmed; instal wat inap/jalan; Gizi dll
- Evaluasi terhadap struktur Organisasi, apakah ada
pekerjaan/fungsi yg tdk terwadai atau duplikasi dll.
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 2 Administrasi dan Pengelolaan Nilai
S2 P2 Pemilik menetapkan Hospital Bylaws (HBL)

Dokumen/bukti yang harus disiapkan

- SK pemilik ttg penetapan HBL RS
HBL hars mengatur 3 unsur pokok entitas RS yaitu
pemilik, pengelola dan SMF
- HBL disosialisasikan ke semua unit RS
Bukti sosialisasi terdiri dari : Proposal Sosialisasi;
Panitia; Pembicara; Materi Sosialisasi; Undangan;
Absensi peserta dan laporan pelaksanaan.
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 2 Administrasi dan Pengelolaan Nilai
S2 P3 Hubungan kerja sama antara Pimpinan RS dgn pihak
ketiga diadakan berdasarkan piagam tertulis.
Dokumen/bukti yang harus disiapkan
- Dokumen perjanjian kerja sama :
- Pendidikan
- Pelayanan kesehatan
- Pemasok Bekal Kesehatan/Alkes; Har Sar/Prasar
- Evaluasi atas pelaksanaan kerja sama & rekomendasi
- Tindak lanjut rekomendasi
Catatan :
Ada SK penunjukan Staf RS atau unit kerja yg ditunjuk
untuk mengelola kerja sama (misalnya mengelola kerja
sama Diklat; Pelayanan Kesehatan dlsb)
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 2 Administrasi dan Pengelolaan Nilai
S2 P4 Direktur RS menetapkan Unit Kerja dan penanggung
jawab untuk mengelola program keselamatan pasien
Rumah Sakit (KPRS).
Dokumen/bukti yang harus disiapkan
- SK Direktur tentang unit kerja KPRS dan Penanggung
jawab program KPRS
- Program Kerja dan Kerangka acuan program aksi
- Evaluasi atas pelaksana dan tindak lanjut program
aksi
Catatan :
Bila tidak memungkinkan dimasukkan dalam struktur
organisasi, dapat dibentuk semacam Pokjatap yang
bertanggung jawab langsung kepada Ka RS
Adanya pelimpahan wewenang dari
Pemilik kepada Pengelola rumah sakit
untuk mengelola sumber daya manusia
(SDM)
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 3 Staf dan Pimpinan Nilai
S3 P1 Pemilik menetapkan Pimpinan RS.
Dokumen/bukti yang harus disiapkan
- SK Pemilik tentang pengangkatan Pimpinan RS
- Riwayat Hidup Pimpinan RS dan dokumen pendukung
(Ijazah S-1; S-2; sertifikat pelatihan/diklat jabatan dll)

Catatan :
Nilai 5 apabila Pimpinan RS berijazah S-2 Manajemen
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 3 Staf dan Pimpinan Nilai
S3 P2 Kebijakan sumber daya manusia ditetapkan Pimpinan
Rumah Sakit.
Dokumen/bukti yang harus disiapkan
- Kebijakan dan prosedur pengelolaan SDM :
- Rekruitmen pegawai (Perencanaan s/d selekesi)
- Pengangkatan
- Penggajian
- Pembinaan
- Penetapan pola ketenagaan
- Dokumen pola ketenagaan
- Evaluasi kinerja pegawai dan Hasil evaluasi
Evaluasi kinerja SDM menggunakan kriteria dan tata
laksana tertulis, jelas dan dipahami oleh semua
pegawai
- Rekomendasi dan tindak lanjut sesuai evaluasi
Pemilik dan pengelola rumah sakit
bertanggung jawab mengenai sarana,
prasarana dan peralatan sedemikian rupa
agar dapat tercapai Misi, Fungsi dan
Tujuam Rumah Sakit
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 4 Fasilitas dan Peralatan Nilai
S4 P1 Sarana dan prasarana RS harus memenuhi persyaratan
yang mengacu pada peraturan perundang-undangan &
standar K-3
Dokumen/bukti yang harus disiapkan
- Perijinan sarana, prasarana yg harus ada : IMB, IPB,
Undang Undang Gangguan, Rekomendasi Dinas Keba-
karan, Ijim Deepwell, Ijin Lift, Ijin Instal Listrik, Ijin
pemakaian disel/genset, ijin/rekomendasi instalasi
penangkal petir, ijin pemakaian boiler, ijin alat
radiasi dari Bapeten, Ijin pengolahan limbah, Ijin RS.
- Program pemeliharaan untuk setiap jenis sarana,
prasarana dan peralatan (dilengkapi jadwal Har).
- SOP penggunaan sarana/prasarana dan alat RS
- SOP perbaikan / Har Rutin
- SOP perbaikan diluar jam kerja (Cito)
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 4 Fasilitas dan Peralatan Nilai
S4 P2 Tersedia rambu, marka, petunjuk yg mudah dan jelas
terbaca oleh setiap orang diberbagai tempat dalam
lingkungan rumah sakit.

Dokumen/bukti yang harus disiapkan

- Papan peta atau billboard yg memuat denah RS
- Rambu, marka dan petunjuk yg dpt terbaca dari jarak
minimal 10 meter
- Rambu, marka dan petunjuk yg minimal di jalan me-
nuju rIGD, Tempat rawat inap, rawat jalan, apotik, kmr
jenazah, dan unit pelayanan lainnya.
- Rambu, marka parkir kendaraan
- Rambu larangan dan peringatan (Radiasi dll)
- Tata tertib pengunjung
Adanya kebijakan dan prosedur tertulis
membina dan meningkatkan kemampuan
manajemen Rumah Sakit termasuk
melindungi kebutuhan pasien
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 5 Kebijakan dan Prosedur Nilai
S5 P1 Masalah medicolegal dan etik di RS dikelola sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen/bukti yang harus disiapkan
- Struktur organisasi yang menangani etik dan medico
legal (sub komite atau Pokjatap) yg diberi tugas dan
kewenangan utk menangani ML dan Etik.
- Ketentuan/Juklak/SOP tentang masalah ML dan Etik
- Sosialisasi tentang ML & Etik secara teratur.
- Bukti pelaksanaan kegiatan penanganan ML & Etik
(risalah penanganan kasus & rekomendasinya)
- Bukti sosialisasi yang teratur (Rengiat, Undangan dan
absensi peserta)
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 5 Kebijakan dan Prosedur Nilai
S5 P2 Komunikasi selalu diselenggarakan di lingkungan RS

Dokumen/bukti yang harus ada

- SK Pimpinan RS ttg penetapan jadwal rapat (Rapat
Direksi, rapat Koordinasi, rapat Direktur dgn Komite
medik & SMF, rapat Direktur dgn Kabag dlsb)
- Undangan rapat
- Daftar kehadiran (absensi) rapat
- Notulen rapat
- Bukti telah dibuat rekomendasi dan tindak lanjutnya.
Rekomendasi rapat dapat dituangkan dalam laporan
atau notulen rapat. Sedangkan tindak lanjut adalah
bukti bahwa rekomendasi telah dilaksanakan.
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 5 Kebijakan dan Prosedur Nilai
S5 P3 Manajemen keuangan ditetapkan untuk menjamin
pelayanan dikelola dengan efisien.
Dokumen/bukti yang harus ada
- Pedoman menyusun anggaran (kebijakan, petunjuk &
langkah-langkah penyusunan anggaran)
- Analisis anggaran (Return of investment, Current Ratio,
rasio pendapatan, trend pendapatan)
- Perhitungan biaya satuan pelayanan (unit cost)
- Hasil audit keuangan internal (oleh SPI)
- Hasil audit eksternal (oleh Inspektorat atau akuntan
publik)
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 5 Kebijakan dan Prosedur Nilai
S5 P4 Ditetapkan bahwa dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) wajib memberikan pendidikan kepada pasien
ttg hak dan kewajibannya terhadap RS.

Dokumen/bukti yang harus ada

- Ada kebijakan Pimpinan tentang DPJP (Skep/SE)
- Bukti DPJP telah melaksanakan tugasnya (Formulir
khusus DPJP disimpan dalam rekam medis)
- Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan DPJP dan
rekomendasi serta tindak lanjut dari rekomendasi.
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 5 Kebijakan dan Prosedur Nilai
S5 P5 Ditetapkan koordinasi pelayanan dan transfer informasi
antar profesi kesehatan untuk mendukung program
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).
Dokumen/bukti yang harus ada
- Ada kebijakan Pimpinan tentang kebijakan koordinasi
dan transfer informasi di semua unit kerja (Skep/SE)
- SOP tentang koordinasi & transfer informasi
- Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan koordinasi,
transfer informasi, rekomendasi dan tindak lanjutnya
Pimpinan bertanggung jawab mengenai
pendidikan berkelanjutan, orientasi dan
program pelatihan Staf untuk menjaga
kemampuan dan peningkatan pelayanan
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 6 Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Nilai
S6 P1 Program pendidikan dan pelatihan pegawai dikelola
dengan efisien.

Skor 5 apabila ada unit kerja yg mengelola Diklat, ada

program diklat terstruktur dan lengkap, sasaran program
tercapai 70%
Dokumen/bukti yg harus ada :
- Ada unit organisasi yg mengelola Diklat.
- Program Diklat yg meliputi program orientasi pegawai
baru, program pelatihan pegawai RS.
- Diklat meliputi Diklat Administrasi (Staf) & Profesi
Sasaran Program Diklat 70% dari pegawai RS.
- Bukti pelaksanaan Diklat
- Evaluasi pelaksanaan Diklat, Rekomendasi dan
tindak lanjut dari rekomendasi
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 6 Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Nilai
S6 P2 Unit Diklat menyelenggarakan Diklat berkala dengan
topik khusus "keselamatan pasien RS"
Dokumen/bukti yang harus ada :
- Ada unit Diklat
- Ada Program Diklat
- Ada pelatihan KPRS yang dilengkapi dengan kerangka
acuan, diikuti oleh pegawai RS, ada simulasi dan
kerjasama Tim dalam melaksanakan KPRS.
- Pelaksanaan teratur sesuai jadwal
- Evaluasi pelaksanaan program Diklat, rekomendasi
dan tindak lanjut
Pimpinan menyusun dan menetapkan
program pengendalian mutu yang efektif
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu Nilai
S7 P1 Pemilik dan Pimpinan RS bertanggung jawab untuk
mendorong budaya dan upaya peningkatan mutu.

Dokumen/bukti yang harus ada :

- SK penetapan organisasi yg mengelola upaya pening-
katan mutu pelayanan RS (Komite Mutu) lengkap dgn
uraian tugas (diuraikan pula hubungannya dgn sub-
komite mutu yg ada dalam komite medik dan Bagwat.
- Program peningkatan mutu yg ditetapkan Pimpinan RS
dilengkapi kerangka acuan (TOR)
Catatan :
Paling sedikit ada 2 program peningkatan mutu :
- Evaluasi kepuasan pasien 2 tahun berturut-turut
- Pengumpulan dan analisis indikator klinik (angka de-
cubitus; angka infeksi krn jarum infus; angka infeksi
luka operasi; angka kematian ibu krn sepsis; angka
keterlambatan pelayanan pertama UGD.
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu Nilai
S7 P2 Dilakukan secara teratur penilaian terhadap penggu-
naan sumber daya di RS

Dokumen/bukti yang harus ada :

- Grafik barber johnson, dilengkapi analisa dan reko-
mendasi dan tindak lanjut rekomendasi.
- Laporan keuangan; neraca keuangan
- Perhitungan beban kerja
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu Nilai
S7 P3 Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan dan pela-
poran kejadian tidak diharapkan (KTD)
Dokumen/bukti yang harus ada :
- Ada sistem yang berlaku diseluruh unit kerja, dan
- Sudah dilaksanakan
- Laporan, evaluasi dan analisis data KTD
Data KTD harus asli (bukan fotokopi)
Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor /
Std 7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu Nilai
S7 P4 Tersedia informasi tentang analisis masalah kejadian
Near Miss (Nyaris Cedera) dan kejadian sentinel.
Dokumen/bukti yang harus ada :
- Data KNC dan analisanya.
- Data kejadian sentinel dan analisanya.
- Hasil analisa disosialisasikan ke semua unit kerja
terkait dengan Program KPRS