OLEH

MADE WIRYANA

KEP MEN KES RI

NOMOR 1778/MENKES/SK/XII/2010
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ICU
DI RUMAH SAKIT

DIFINISI
ICU ADALAH TEMPAT ATAU UNIT
TERSENDIRI DIDALAM RUMAH
SAKIT YANG MEMILIKI STAF DAN
PERALATAN KHUSUS DITUJUKAN
UNTUK MENANGGULANGI PASIEN
KRITIS OLEH KARENA PENYAKIT ,
TRAUMA
ATAU KOMPLIKASI
PENYAKIT YANG
MENGANCAM
KEGAGALAN ORGAN VITAL

 Florence
Nightingale,1860:
Anestesi
merawat sampai ke pasca bedah
Mayo Clinic, 1942: ruangan khusus pasca
bedah sampai bebas pengaruh obat
anestesi
Bjorn Ibsen, 1950: bantuan nafas manual
pada saat terjadi wabah polio di
Scandinavia

 Ruang Lingkup: dukungan fungsi organ

vital spt pernafasan, kardiosirkulasi, SSP,
ginjal dll.
Rumah Sakit harus dapat memberikan
pelayanan
ICU
yang
profesional,
berkualitas
dan
mengedepankan
keselamatan pasien
Perawatan pasien melibatkan multi
disiplin yang bekerja sama sbg tim
PERAWATAN MULTI DISIPLIN

TERKOORDINASI

ICU
Jumlah Tempat Tidur : 1 4 % tempat tidur RS
( efisiensi dana dan tenaga )
Lokasi : dekat dengan
- Gawat Darurat
- Kamar Operasi
- Perawatan Umum
- Lab. dan Rontgen

TATA RUANG ICU

Ruang Pasien
Bangsal
Isolasi

Nurse Station
R. Staff : Dokter & Perawat
R. Penyimpanan Peralatan
R. Pertemuan
R. Tunggu Keluarga
R. Laboratorium

STAFF ICU

KOORDINATOR
KONSULTAN MULTI DISIPLIN
PARAMEDIS
NON MEDIS DAN PARAMEDIS
RELAWAN
ROHANIAWAN

 Pengelolaan pasien langsung dilakukan

secara primer oleh intensivis dengan
melaksanakan pendekatan pengelolaan
total pada sakit kritis, menjadi ketua tim
dari berbagai pendapat konsultan atau
dokter yang ikut merawat pasien
Mencegah pengelolaan terkotak kotak,
menghasilkan pendekatan terkoordinasi
pada pasien dan keluarganya

PRINSIP PELAYANAN DI ICU

Life Saving
Resusitasi
Terapi penyakit primer : medis dan pembedahan

Supporting Terapi
Closed Monitoring
Support Psikologis Terhadap Pasien dan
Keluarga

INDIKASI MASUK ICU

1. PASIEN SAKIT BERAT, PASIEN TIDAK STABIL
YANG MEMERLUKAN TERAPI INTENSIF SEPERTI
BANTUAN VENTILATOR, PEMBERIAN OBAT
VASOAKTIF MELALUI INFUS SECARA TERUS
MENERUS ( CONTOH : GAGAL NAFAS BERAT,
PASCA BEDAH JANTUNG TERBUKA, SYOK SEPTIK
)
2. PASIEN YANG MEMERLUKAN PEMANTAUAN
INTENSIF ATAU NON INVASIF SEHINGGA
KOMPLIKASI BERAT DAPAT DIHINDARI ATAU
DIKURANGI ( CONTOH : PASCA BEDAH BESAR
DAN LUAS : PASIEN DENGAN PENYAKIT
JANTUNG, PARU, GINJAL, ATAU LAINNYA )

INDIKASI MASUK ICU

3.

PASIEN YANG MEMERLUKAN TERAPI ENTENSIF

UNTUK MENGATASI KOMPLIKASI KOMPLIKASI
AKUT, SEKALIPUN MANFAAT ICU INI SEDIKIT
(CONTOH: PASIEN DENGAN TUMOR GANAS
METATASIS
DENGAN
KOMPLIKASI
INFEKSI,
TAMPONADE JANTUNG, SUMBATAN JALAN NAFAS,
DAN PERDARAHAN )

TIDAK PERLU MASUK ICU

1.

PASIEN MATI BATANG OTAK ( DIPASTIKAN

SECARA KLINIS DAN LABORATORIUM ) KECUALI
KEBERADAANNYA
DIPERLUKAN
SEBAGAI
DONOR ORGAN

2.

PASIEN MENOLAK TERAPI BANTUAN HIDUP

3.

PASIEN SECARA MEDIS TIDAK ADA HARAPAN

DAPAT DISEMBUHKAN LAGI ( CONTOH :
KARSINOMA STADIUM AKHIR, KERUSAKAN
SUSUNAN SARAF PUSAT DENGAN KEADAAN
VEGETATIF )

INDIKASI KELUAR ICU

1. PASIEN TIDAK LAGI MEMERLUKAN TERAPI
INTENSIF KARENA KEADAAN MEMBAIK ATAU
TERAPI TELAH GAGAL DAN PROGNOSIS DALAM
WAKTU DEKAT AKAN MEMBURUK SERTA
MANFAAT TERAPI INTENSIF SANGAT KECIL.
DALAM HAL INI PERLU PERSETUJUAN DOKTER
YANG MENGIRIM
2. BILA PADA PEMANTAUAN INTENSIF TERNYATA
HASILNYA TIDAK MEMERLUKAN TINDAKAN
ATAU TERAPI INTENSIF LEBIH LAMA

INDIKASI KELUAR ICU

3. TERAPI INTENSIF TIDAK MEMBERI MANFAAT
DAN TIDAK PERLU DITERUSKAN LAGI PADA :

Pasien usia lanjut dengan gagal 3 organ atau

lebih yang tidak memberi respons terhadap
terapi intensif selama 72 jam
Pasien mati otak atau koma ( bukan karena
trauma yang memberikan keadaan vegetatif
dan sangat kecil kemungkinan untuk pulih
Pasien dengan bermacam macam diagnosis
seperti PPOM, jantung terminal, karsinoma
yang menyebar

END OF LIFE CARE

DIAGNOSIS OF DYING
A NEW ROLE OF
INTENSIVISTS

Made Wiryana

Seseorang dinyatakan mati apabila fungsi spontan pernafasan dan jantung secara pasti (irreversible), atau apabila terbukti terjadi
kematian batang otak (SK IDI 336/PB/A.4/88)
Di Indonesi sebagai negara yang berazaskan Pancasila, dgn sila yang pertamanya adalah Ketuhanan Yang Maha Esa, tidak mungkin
menerima tindakan : euthanasia aktif. Dalam pandangan hukum, euthanasia bisa dilakukan jika pengadilan mengijinkan , tapi kalau
tanpa dasar hukum dianggap melanggar pasal 345 KUHP, yaitu menghilangkan nyawa orang (Surat Edaran IDI No.702/PB/H2/09/2004)
Dari sudut pandang hukum euthanasia aktif jelas melanggar UU RI No.39 th 1999 tentang HAM pasal 4, pasal 9 ayat 1,pasal 32, pasal
51, pasal 340, pasal 344, dan pasal359

Eutanasia aktif: tindakan yang secara sengaja dilakukan oleh

dokter atau tenaga kesehatan lain untuk memperpendek atau
mengakhiri hidup pasien

Eutanasia pasif: dokter atau tenaga kesehatan secara sengaja

tidak lagi memberikan bantuan medis untuk memperpanjang hidup
pasien
Auto-euthanasia: pasien dengan sadar dan tegas dan secara
tertulis menolak perawatan medis dan ia tahu hal itu akan
memperpendek atau mengakhiri hidupnya (eutanasia pasif atas
permintaan)
Voluntary euthanasia, jika yang membuat keputusan adalah orang
yang sakit, sedangkan Involuntary euthanasia , jika keputusan
dari keluarga atau dokter

MUI
dalam
fatwanya
memperbolehkan euthanasia
tidak diperbolehkan agama

tidak
karena

PGI, senada dengan MUI, hanya dengan

catatan, euthanasia bisa dilakukan jika
diambil
dalam
persidangan
yang
mendengarkan keterangan ahli hukum,
etika kedokteran, dan agama pasien

THE LAW
Very roughly, the following summarizes
of
The Canadian Legal Situation
Euthanasia
o voluntary passive euthanasia = legal
o voluntary active euthanasia = illegal
o non-voluntary passive euthanasia = legal
o non-voluntary active euthanasia = illegal
o assisted suicide = illegal

OBJECTIVES
Understand the definition of death.
Neurologic examination and the steps
necessary to determine brain death.
Understand
what
ancillary/confirmatory
tests
determine brain death.

the
are
to

Understand modern era controversy in

determining brain death.

DEATH
UDDA: Uniform Determination of Death
Act (1981)
An individual who has sustained
either
1) irreversible cessation of circulatory
and respiratory functions or
2) irreversible cessation of all functions
of the entire brain, including the brain
stem, is dead.

MIDBRAIN
(Mesencephalon)
Connection: forebrain to the
hindbrain
Controls response to sight
Eye movement
Pupil dilation
Hearing

PONS
(Latin for bridge)
Connection: communication and
coordination center between the two
hemispheres (right, left) and messages
from brain to spinal cord
Arousal
Sleep

MEDULLA
Connection: motor and sensory
neurons from the midbrain and
forebrain pass through the
medulla and brain to spinal cord
Autonomic functions: breathing,
digestion, heart/blood vessel
function, swallow/sneeze

CLINICAL ASSESSMENT
Two physicians should be
involved
Neurologist or Neurosurgeon
An Intensive Care Spesialist
The Treating Specialist SHOULD
NOT INCLUCED
12/98

42

The Clinical Guidelines For This

Assessment Are The Following
Absence of Cerebral Function

Absence of Brain Stem

Function

12/98

43

Testing the Brainstem

CRITERIA FOR CNS DETERMINATION

OF DEATH (Brain Death)
Irreversible coma
Absence of cortical function
Absence of brainstem function
Apnea
2 examinations with interval according to
patients age
Ancillary tests

IRREVERSIBLE COMA
Known etiology and or reversible
causes ruled out
Must have an absence of
Hypothermia .. (>32.50C)
Neuromuscular blockade
Shock or significant hemodynamic
instability
Significant levels of sedatives
Severe metabolic disturbance

BASIC EXAM 1 - PAIN

Cerebral motor response to pain
Supraorbital ridge, the nail beds, trapezius
Motor responses may occur spontaneously
during apnea testing (spinal reflexes)
Spinal reflex responses occur more often in
young
If pt had NMB, then test w/ train-of-four

Spinal arcs are intact!

BASIC EXAM 2 - PUPILS

Round, oval, or irregularly shaped
Midsize (4-6 mm), but may be totally dilated
Absent pupillary light reflex
Although drugs can influence pupillary size, the
light reflex remains intact only in the absence of
brain death
IV atropine does not markedly affect response
Paralytics do not affect pupillary size
Topical administration of drugs and eye trauma
may influence pupillary size and reactivity
Pre-existing ocular anatomic abnormalities may
also confound pupillary assessment in brain death

Pupils fixed and unresponsive to ligh

BASIC EXAM 3
EYE MOVEMENT
Oculocephalic reflex = dolls
eyes
Oculovestibular reflex = cold
caloric test

OCULOCEPHALIC
REFLEX
Rapidly turn the head 90 on both sides
Normal response = deviation of the eyes to
the opposite side of head turning
Brain death = oculocephalic reflexes are
absent (no Dolls eyes) = no eye movement in
response to head movement

Not Barbie, but old fashioned type dolls

COLD CALORICS
Elevate the HOB 30
Irrigate one tympanic membrane with
iced water
Observe pt for 1 minute after each ear
irrigation, with a 5 minute wait between
testing of each ear
Facial trauma involving the auditory canal and
petrous bone can also inhibit these reflexes

Eyes do not deviate toward cold water instilled into an

auditory canal.

COLD CALORICS
INTERPRETATION

Not comatose

Nystagmus; both eyes slow toward cold, fast to midline

Coma with intact brainstem

Both eyes tonically deviate toward cold water

No eye movement
Brainstem injury / death

Movement only of eye on side of stimulus

Internuclear ophthalmoplegia
Suggests brainstem structural lesion

BASIC EXAM 4
FACIAL SENSORY & MOTOR
RESPONSES
Corneal reflexes are absent in brain
death
Corneal reflexes - tested by using a cottontipped swab
Grimacing in response to pain can be tested
by applying deep pressure to the nail beds,
supraorbital ridge, TMJ, or swab in nose
Severe
facial
trauma
can
inhibit
interpretation of facial brain stem reflexes

There is no blink response to direct corneal stimulation.

BASIC EXAM 5
PHARYNGEAL - TRACHEAL
REFLEXES
Both gag and cough reflexes are

absent in patients with brain death

Gag reflex can be evaluated by
stimulating the posterior pharynx with a
tongue blade, but the results can be
difficult to evaluate in orally intubated
patients
Cough reflex can be tested by using ETT
suctioning, past end of ETT

There is no gag or cough reflex.

BASIC EXAM 6
APNEA
PaCO2 levels greater than 60 mmHg,
20 mmHg over baseline
Technique:
Pre-oxygenate with 100% oxygen several
min
Allow baseline PaCO2 to be ~40 mmHg
Place pt on CPAP or bag-ETT
Observe for respirations for ~6-10 minutes
Get ABG to determine PaCO2

Ancillary Testing
Nuclear Flow Study (Cerebral Scintigraphy)
Injection of radionuclide tracers are used to
establish flow or lack of flow to the brain
Hollow Skull sign

Eeg:

Electroencephalogram

Cerebral Angiography

CONCLUSION
Brain death requires
thoughtful approach

systematic

and

Recognition must be given to the effects of

medications and hypothermia on the brain
death examination
Ancillary studies should be considered when
there is doubt (based on resources, feasibility,
cost)
Careful discussion should occur with the family
regarding timing (this may be a limiting factor)