Referat I

SISTEM SKORING DALAM

MENEGAKKAN DIAGNOSIS
APENDISITIS AKUT
Oleh
Arif Septa Reno H
Pembimbing
Prof.dr. Marijata, Sp.B (K) BD

Pendahuluan
Apendisitis akut adalah penyebab umum nyeri perut pada
semua usia.
Kegagalan membuat diagnosis awal adalah alasan utama
terjadinya morbiditas dan mortalitas.
Untuk mengurangi jumlah negatif apendektomi, metode
diagnostik seperti Skor Alvarado, ultrasonografi, dan computed
tomography (CT).

Alfredo Alvarado,MD A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute appendicitis. Annals
of Emergency Medicine, 15:5 May 1986, 557-564.
You Hwan Jo,MD. Department of Emergency Medicine, Seoul National University Bundang
Hospital, Gyeonggi-do 463-707, Korea. The accuracy of emergency medicine and surgical
residents in the diagnosis of acute appendicitis. American Journal of Emergency Medicine
(2010) 28, 766770

Sistem skoring, algoritma, untuk membantu

menegakkan diagnosis apendisitis akut
berdasarkan pada riwayat perjalanan
penyakit, klinis tanda dan gejala, serta
indikator respon inflamasi.

Nikolaos E. Tzanakis, M.D. Fourth Surgical Clinic, Athens University, Medical

School,
General State Hospital of Nikea. A New Approach to Accurate Diagnosis of Acute
Appendicitis. World J. Surg. 29, 11511156 (2005)

Tinjauan Pustaka
Anatomi

Ellis H (2010) Applied anatomy of abdominal incisions. Br J

Hosp Med 71(3): M36M37. The applied anatomy of
appendicectomy. British Journal of Hospital Medicine, August
2010, Vol 71, No 8

Fisiologi
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari.
Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam
lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.
Hambatan aliran lendir di muara apendiks
tampaknya berperan pada patogenesis
apendisitis.

De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. BAB 35 Usus halus, apendiks,
kolon, dan
anorektum. Hal 639 - 645

Sejarah
Leonardo da Vinci (1492) ; gambar anatomi,
Berengario da Carpi (1521) ; dijelaskan secara rinci,
Vido Vidius (1530) ; organ berbentuk seperti cacing
diberi nama apendix vermiform
Louyer-Villermay (1824) ; melaporkan dua kasus
otopsi apendisitis.
Franois Melier (1827) ; melaporkan enam kasus
otopsi dan yang pertama menunjukkan antemortem
dari appendicitis.
L. Ansaloni F. Catena A.D. Pinna. Unit of General, Emergency and Transplant Surgery, St.
Orsola-Malpighi University Hospital, Bologna , Italy. What Is the Function of the Human
Vermiform Appendix? Eur Surg Res 2009;43:6771

Charles Brunicardi F. MD. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition.2010

Baron Guillaume Dupuytren ; istilah dari typhlitis

atau perityphlitis digunakan untuk
menggambarkan peradangan kuadran kanan
bawah.
Bright dan Addison (1839) ; menggambarkan
gejala apendisitis dan mengidentifikasi penyebab
utama dari proses inflamasi dari quadrant kanan
bawah.
Reginald Fitz, ; mengemukakan istilah apendisitis.
Tulisannya menyatakan apendix sebagai penyebab
utama dari peradangan kuadran kanan bawah.

Charles Brunicardi F. MD. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition.2010

Definisi
Apendisitis akut adalah inflamasi akut pada apendix
vermiformis.
Penyakit ini sebelumnya diduga inflamasi dari caecum (usus
buntu) sehingga disebut typhlitis atau perityphlitis. Di
Indonesia sejak jaman Belanda juga menggunakan istilah
radang usus buntu (blindre darm), walaupun istilah itu
sebenarnya tidak tepat.

Prof. Marijata, Sp.B KBD,dr. Sub Bagian Bedah Digestif, Bagian ilmu Bedah,
Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta. Nyeri abdomen Akut. 2009. Hal 27-39.

Epidemiologi
Prosentase kasus misdiagnosis kasus
apendisitis secara signifikan lebih tinggi pada
wanita (22,2 %) dibandingkan pada laki-laki
(9,3%). Tingkat apendektomi negatif untuk
wanita usia reproduksi adalah 23,2%, dengan
tingkat tertinggi pada wanita berusia 40
hingga 49 tahun. Tingkat apendektomi negatif
tertinggi dilaporkan untuk wanita usia > 80
tahun.
Charles Brunicardi F. MD. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition.2010

Etiologi
Obstruksi lumen adalah faktor dominan dalam
etiologi apendisitis akut. Fekalit merupakan
penyebab paling umum dari obstruksi
appendiks. Frekuensi obstruksi meningkat
dengan tingkat keparahan proses radang.
Fekalit ditemukan dalam 40% kasus
apendisitis akut simpel, 65% kasus apendisitis
gangren tanpa ruptur, dan hampir 90% kasus
apendisitis gangren dengan ruptur.
Charles Brunicardi F. MD. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition.2010

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran

kebiasaan makan makanan rendah serat dan

pengaruh konstipasi terhadap timbulnya
apendisitis. Konstipasi akan menaikkan
tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya
sumbatan fungsional apendiks dan
meningkatkan pertumbuhan kuman flora
kolon biasa. Semuanya ini akan
mempermudah timbulnya apendisitis akut.

Ada pendapat bahwa diet berserat dapat

mengurangi kemungkinan terjadinya apendisitis.

Diet rendah serat menyebabkan perubahan flora
usus, transfit feses lambat, sehingga sisa
makanan yang akan dikeluarkan sedikit dan keras.
Akibatnya perlu tekanan intra luminer yang lebih
tinggi untuk mengeluarkan feses tersebut.
Prof. Marijata, Sp.B KBD,dr. Sub Bagian Bedah Digestif, Bagian ilmu Bedah,
Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta. Nyeri abdomen Akut. 2009. Hal 27-39.

Patofisiologi
Fase Obstruksi.
Obstruksi lumen apendiks
penumpukan mukus
kenaikan
tekanan intra luminer
penekanan dinding apendiks
penekanan
limfatika, vena
ekstravasasi cairan
edema
Fase Inflamasi
Edema
celah mukosa meregang
translokasi bakteri
inflamasi
supurasi
kenaikan tekanan intra luminer
penekanan arteri
Fase Perforasi
Sumbatan arteri

iskemia

infark

gangren

perforasi

Prof.Marijata,Sp.B KBD,dr. Sub Bagian Bedah Digestif FK UGM Yogyakarta

Klinis
Gejala
Nyeri Abdomen.
Mual dan muntah
Obstipasi.
Febris.
Tanda
Inspeksi.
Palpasi.
Perkusi
Auskultasi.
Prof. Marijata, Sp.B KBD,dr. Sub Bagian Bedah Digestif, Bagian ilmu Bedah,
Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta. Nyeri abdomen Akut. 2009. Hal 27-39.

Penunjang
Laboratorium
USG
Apendicogram
CT Scan

Terapi
Open apendektomi
Laparatomi apendektomi
Laparaskopi apendektomi

Sistem skoring
ALVARADO SCORE
3 symptoms
Value
a. Migration pain 1
b. Anorexia
1
c. Nausea-vomiting 1
3 signs
d. Tenderness in right lower quadrant
e. Rebound pain 1
f. Elevation of temperature 1
2 laboratory
g. Leukocytosis 2
h. Shift to the left 1

Alfredo Alvarado,MD. A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute

appendicitis. Annals of Emergency Medicine, 15:5 May 1986, 557-564.

Score of 5 or 6 ; compatible with the diagnosis

of acute appendicitis
Score of 7 or 8 indicates a probable
appendicitis
Score 9 or 10 indicates a very probable
appendicitis
Dignostic score as a guide to decide if the
patients needs
observation or surgery.
Score 5 0r 6 ; observed

305 pasien
51 non operatif (29 pasien mesenterik adenitis, 22
pasien nonspesifik gastroenteritis)
254 operatif
27 (11%) bukan apendisitis akut
a. 4 pasien ; apendiks normal
b. 12 pasien ; akut mesenterik adenitis
c. 3 pasien ; ruptur kista ovarium
d. 1 pasien ; pankreatitis akut
e. 1 pasien ; gastroenteritis
f. 4 pasien ; akut periapendisitis
g. 1 pasien ; subakut mesenterik adenitis
h. 1 pasien ; fibrosis apendiceal

227 (89%) apendisitis akut

a. Simpel
108 pasien
b. Supuratif 67 pasien
c. Gangren
15 pasien
d. Perforasi
34 pasien
e. Abses
3 pasien

MODIFIED ALVARADO SCORE SYSTEM

3 symptoms
Value
a. Migratory right iliac fossa pain
1
b. Anorexia
1
c. Nausea-vomiting
1
4 signs
d. Tenderness in right iliac fossa pain
2
e. Rebound tenderness in right iliac fossa pain
1
f. Elevated temperature
1
g. Extra sign (cough test, rovsing sign, rectal tenderness) 1
1 laboratory
h. Leukocytosis
2
Jeerapa Phoprom,MD. The Modified Alvarado Score Versus the Alvarado Score for the Diagnosis
of
Acute Appendicitis. The THAI Journal of SURGERY 2005; 26:69-72. Official Publication of the Royal
College of Surgeons of Thailand

114 pasien
8 pasien non operatif
106 pasien operatif
2 pasien bukan apendisitis akut
1 pasien ; pelvic inflamatory disease
1 pasien ; infeksi saluran kencing
104 pasien apendisitis akut
a. Inflamasi 43 pasien
b. Supuratif 22 pasien
c. Gangren
8 pasien
d. Perforasi
31 pasien

Range of
Scores

Alvarado Score
Appendicitis
Other
disease

04

Modified Alvarado
Score
Appendicitis
Other
disease

0
56
8
78
2

Neutrophill
9 10
Extra sign 0

52
Sensitivity

Specifity

61,5
50
86,5

60
50

42
60

Accuracy
61,4
83,3

Jeerapa Phoprom,MD. The Modified Alvarado Score Versus the Alvarado

Score for the Diagnosis of Acute Appendicitis.
The THAI Journal of SURGERY 2005; 26:69-72. Official Publication of the
Royal College of Surgeons of Thailand

1
0

Appendicitis Inflammatory Response

Score
A study performed in 2005 in the Netherlands found that
approximately 15% of the patients underwent a negative
Appendectomy.
Many studies have shown the importance of C-reactive
Protein in the assesment of patients with appendicitis.

S. M. M. de Castro. Evaluation of the Appendicitis Inflammatory Response Score

for Patients with Acute Appendicitis. Department of Surgery, St. Lucas Andreas
Hospital, Amsterdam, The Netherlands. World J Surg (2012) 36:15401545

Appendicitis Inflammatory Response Score

Vomiting 1
Pain in Right Lower Quadrant 1
Rebound tenderness or muscular defense
Light 1
Medium 2
Strong 3
Body temperature > 38,5oC 1
Polymorphonuclear leukocytes
70 84 % 1
85 % 2
White Blood Count
10.000-14.900 1
15.000 2
C-Reactive Protein
10 49 g/l 1
50 g/l 2
Total Score 12

Acute appendicitis response score (AIR):

04 = Low probability
58 = Indeterminate
912 = High probability

S. M. M. de Castro. Evaluation of the Appendicitis Inflammatory Response

Score for Patients with Acute Appendicitis. Department of Surgery, St.
Lucas
Andreas Hospital, Amsterdam, The Netherlands. World J Surg (2012)
36:15401545

Diagnostic test zone

Score > 8
Advanced appendicitis
Phlegmonous appendicitis
Negative appendectomy
Non operated
Score 5 8
Advanced appendicitis
Phlegmonous appendicitis
Negative appendectomy
Non operated
Score < 5
Advanced appendicitis
Phlegmonous appendicitis
Negative appendectomy
Non operated

AIR score

Alvarado
score

36

130

24
12
0
0

36
64
21
9

372

452

71
214
48
39

58
153
58
183

533

359

7
18
41
467

8
27
10
314

RIPASA SCORE
Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis Score
Alvarado dan Modified Alvarado scores, sistem skor
tersebut dikembangkan di negara barat, dan beberapa
studi dilaporkan bahwa sensitivitas dan spesifitas sangat
rendah jika di aplikasikan pada populasi yang sangat
berbeda etnis dan pola diit.
Objektifitas pada studi ini untuk mengembangkan
apendisitis skor yang lebih aplikable untuk regio asia
tenggara.
Chong CF, FRCS, FRCSE, MD Specialist Surgeon. Department of Surgery, Raja Isteri Pengiran
Anak Saleha Hospital, Bandar Seri Begawan BA1710, Brunei Darussalam. Development of the
RIPASA score: a new Appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis.
Singapore Med J 2010; 51(3) : 220

Patients Demographic
Female 0,5
Male 1
Age < 39 years 1
Age > 40 years 0,5
Symptoms
Right iliac fossa pain 0,5
Pain migration to Right iliac fossa
Anorexia 1
Nausea & vomiting 1
Duration of symptoms < 48 hours
Duration of symptoms > 48 hours
Signs
Right iliac fossa tenderness1
Guarding 2
Rebound tenderness 1
Rovsings sign 2
Fever >37o C < 39oC 1
Investigations
Raised White Cell Count 1
Negative urinalysis 1
Additional score
Foreign NRIC
1

Score

0,5

1
0,5

RIPASA score
Score
< 5,0

5,0
7,0

7,5
11,5

12

Guidelines
Probability of acute appendicitis is
unlikely
Observe patient, repeat score after 1-2
hours
Low probability of acute appendicitis
Observe patient, repeat score after 1-2
hours or perform abdominal ultrasonography
investigations to rule out acute appendicitis
Probably of acute appendicitis is high
Refer patient to on-call surgeon for
admission and repeat score in 1-2 hours,if
still high, prepare for appenddicectomy
procedure
Definite acute appendicitis
Refer to on-call surgeon for admission and

312 pasien di lakukan operasi emergensi apendektomi

Pemeriksaan histologi
261 pasien (83,7 %) positif apendisitis
51 pasien (16,3 %) negatif apendisitis

Chong CF, FRCS, FRCSE, MD Specialist Surgeon. Department of Surgery,

Raja
Isteri Pengiran Anak Saleha Hospital, Bandar Seri Begawan BA1710, Brunei
Darussalam. Development of the RIPASA score: a new Appendicitis scoring
system for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J 2010;
51(3) : 220

Comparison between the RIPASA and alvarado Score

Variable
Sensitivity
Specificity
Positive Predictive Value
Negative Predictive Value
Diagnostic accuracy
Negative
appendicectomy rate

RIPASA >
7,5
98,02
81,32
85,34
97,37
91,83
14,7

Alvarado
>7
68,32
87,91
86,25
71,43
86,51
13,8

p-value
<
0,0001
<
0,0001
<
0,0001
0,8

Chong CF, FRCS, FRCSE, MD Specialist Surgeon. Department of Surgery,

Raja
Isteri Pengiran Anak Saleha Hospital, Bandar Seri Begawan BA1710, Brunei
Darussalam. Comparison of RIPASA and Alvarado score for the diagnsosis
of
acute appendicitis. Singapore Med J 2011 ; 52(5):340-345

Comparison between the RIPASA and alvarado Score

Optimal score for diagnosis acute appendicitis
Scoring
Alvarado
RIPASA

Score

Sensitivity
(%)

Specificity
(%)

8
12,5

62,2
41,7

66,7
90,8

Optimal score for diagnosis complicated appendicitis

Scoring

Score

Sensitivity
(%)

Specificity
(%)

Alvarado
RIPASA

9
13

45,1
40,6

80
90,9

Klabtawee witoo, Piriyasupong Thammasorn, M.D., Ph.D. Departement of

Social
Medicine, Khon Kaen Hospital. Thailand Accuracy of RIPASA and Modified
RIPASA score Comparing with Alvarado score for Diagnosis of Acute
Appendicitis and complication of Acute Appendicitis. Khon Kaen Medical
Journal. Vol 35 No.1 January-April 2011.

Kesimpulan
1. Sistem skor Alvarado dan Modified Alvarado

simpel dan efektif digunakan untuk

membantu menegakkan diagnosis
apendisitis akut.
2. Sistem skor Appendicitis Inflammatory
Response Score sulit di aplikasikan karena
pemeriksaan C-Reactive protein tidak rutin
dikerjakan.

3. Sistem skor RIPASA kurang simpel dan

efektif di gunakan karena banyak sekali

variabel yang dibutuhkan.

TERIMA KASIH