PRESENTASI KASUS

ULKUS DIABETIKUM
oleh
NITA RAHMATUNNISA
Pembimbing: dr. dr. Didiet Pratignyo Sp.PD-FINASIM
Kepaniteraan klinik rsud cilegon

IDENTITAS PASIEN

Nama

: T. S

Usia

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Pulo ampel, Serang

No. CM

: 793***

Pembiayaan

: Umum

Tanggal Berobat

: 1 September 2015

Ruangan

: Aster RSUD Cilegon

: 53 tahun

PERJALANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

1 Sept

1-4 Sept

4 Sept

IGD

Aster

Pulang

ANAMNESA
Keluhan Utama:
Badan terasa lemas
Luka pada kaki kanan.

Keluhan Tambahan:

Kaki bengkak
Nyeri perut
Mual
Muntah
Diare.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon pada tanggal 1
September 2015 jam 09.30 WIB dengan keluhan badan
lemas dan terdapat luka pada kaki kanan.

Luka bernanah dan berbau. Kaki kanan bengkak.

Keluhan disertai mual dan muntah setiap kali makan. BAB

mencret sejak pagi hari sudah 2x.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Diabetes Melitus sejak
kurang lebih 1 tahun.

Pasien mengatakan
belum pernah merasakan
gejala yang sama seperti
keluhan sekarang.

Hipertensi disangkal.

Riwayat pengobatan
paru-paru sebelumnya
disangkal.

Asma dan alergi

disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh keluhan yang sama dengan
pasien

Riwayat DM pada keluarga disangkal

Riwayat TB paru pada keluarga disangkal

Riwayat asma dan alergi pada keluarga disangkal

Riwayat penyakit hipertensi pada keluarga disangkal

VITAL SIGN
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Tekanan Darah

: 90/70 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

Respirasi : 20x kali/menit

Suhu

: 36,70C

STATUS GENERALIS
Normocephal,
tidak ada
massa.

Normal,
Conjungtiva
anemis (+/+),
Sklera ikterik
(-/-),

Bentuk
normal,
deviasi
septum (-),
epistaksis (-/-),
secret (-/-)

Kepala :

Mata :

Hidung :

Membran
timpani intak
(+), serumen
(-/-), secret
(-/-)

Mukosa mulut
basah dan
lidah dalam
batas normal,
tidak sianosis

Uvula
ditengah,
tonsil normal,
faring
hiperemis (-)

Telinga :

Mulut :

Tenggorok
an :

 Tidak tampak
pulsasi vena pada
leher, tidak teraba
adanya massa atau
pembesaran KGB.

Simetris, retraksi
(-)

Tidak terdapat
pembesaran
jantung. Bunyi
jantung I-II regular,
murmur (-), gallop
(-)

Leher :

Dada :

Jantung

Suara nafas
vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-

Supel, datar,
simetris, tidak ada
kelainan kulit, tidak
tampak massa,
bising usus (+),
nyeri tekan (-)

Akral hangat
Terdapat ulkus pada
cruris dextra. Luka
terbuka dengan diameter
6cm, pus(+), darah(+)
bau(+) nyeri(+) terdapat
jaringan nekrotik, kaki
bengkak. Edema (-)

Abdomen

Ekstremi
tas

Paru

PEMERIKSAAN PENUNGJANG
LABORATORIUM
IGD (1/9//15):
Hb : 7,6 g/dl
Ht : 26,1
Leukosit

%
: 8.250 /uL

Trombosit : 482.000 /uL

SGOT : 14 u/l
SGPT : 12 u/l
Ureum : 38 mg/dl
Creatinin : 1,6 mg/dl
GDS : 414
mg/dl
Natrium: 136,2 mmol/l
Kalium : 3,5
mmol/l
Chlorida : 96,1 mmol/l

PEMERIKSAAN PENUNGJANG
LABORATORIUM
Aster 2-9-2015

Hb : 9,1 g/dl
Ht : 29,1 %
Leukosit : 7.640 /uL
Trombosit : 219.000 /uL
GDS : Pagi: 137 mg/dl
Sore:163

mg/dl

Aster 3-9-2015
GDS : Pagi: 217 mg/dl
Sore:232

mg/dl

DIAGNOSIS

Ulkus
Diabetiku
m,

DM tipe II,

Anemia
e.c CKD gr
III

TATALAKSANA
Non Farmakologis
Tirah baring dan pembatasan
aktivitas
Debridement yang adekuat dan
diverban
Edukasi dan informed consent

Farmakologis
Dari Spesialis Bedah (mayor)
Inj. Gentamycin 3x80mg
Transfusi PRC 1kolf/hari (3unit)
Dari Spesialis Penyakit Dalam
(raber)
IVFD KA-EN 1B Asnet
Prorenal 3x1tab
Bicnat 3x1tab
As.folat 3x1tab
Hemafort 2x1tab
Ceftriaxone 1x2gr
Sleeding scale Novorapid 18iu
selanjutnya sesuai GDS
Transfusi PRC

Tabel sleeding scale

Tanggal

Jam

GDS

Actrafid

Ket

1 Sept 2015

18.00

360

15ui

Co. Dokter jaga

2 Sept 2015

06.00

137

4ui

12.00

334

12ui

16.00

156

4ui

3 Sept 2015

06.00

192

6ui

17.00

232

8ui

4 Sept 2015

06.00

296

10ui

PROGNOSIS

Quo ad vitam
: ad
bonam

Quo ad
sanactionam:
dubia ad
bonam

Quo ad
functionam:
dubia ad
malam

FOLLOW UP
ASTER

KU: TSS

TD: 90/70 mmHg

R: 16x/menit

KS: CM

N: 84x/menit

S: 36,7 C

S:

O:

A:

P:

Pasien masih mengeluh nyeri pada luka o

Kepala: Normocephale

Anemia e.c CKD gr III

kaki kanan. Pasien juga mengeluhkan o

Mata: CA (+/+) SI (-/-)

Ulkus DM

Bed rest

sakit

THT: dbn

DM tipe II

IVFD KA-EN 1B asnet

Cor: BJI-BJII regular, G(-), M(-)

Saran transfusi PRC

Pulmo: SNV, rh (-/-), wh (-/-)

Debridement luka

Abd: Supel, pelebaran vena

Ganti verban

(-), BU (+) meningkat, aorta

Konsul gizi

perut,

muntah
normal.

(-).

mual
BAB

masih
BAK

dirasakan, o

dalam

batas o

Non farmakologis :

Rabu, 2 September 2015

o

abdominalis tidak terdengar,

Farmakologis :

shifting dullness (-),

Injeksi

splenomegaly (-),

Ceftriaxone1x2gr

hepatomegaly (-), undulasi (-),

Sleeding scale novorapid

NT epigastrik (-).

Oral

Eks: luka terbuka pada kaki

kanan dengan diameter 6 cm,
pus (+) darah (+) bau (+)
jaringan nekrotik (+), kaki
kanan bengkak, akral hangat.

Prorenal 3x1 tab

Bicnat 3x1 tab

As. Folat 3x1 tab

Hemafort 2x1 tab

KU: TSS

TD: 90/70 mmHg

R: 16x/menit

KS: CM
S:

N: 80x/menit

S: 37,1C
A:

Pasien

O:
masih

Kepala: Normocephale

Anemia e.c CKD gr III

pada luka kaki kanan. Kaki kanan o

Mata: CA (-/-) SI (-/-)

DM tipe II

Bed rest

bengkak

THT: dbn

Ulkus Diabetikum

Post transfusi PRC 1 kolf

(+),

mengeluh
perut

nyeri o

P:

kembung, o

Non farmakologis :

mual sudah tidak dirasakan, BAB o

Cor: BJI-BJII regular, G(-), M(-)

Ganti verban

BAK dalm batas normal.

Pulmo: SNV, rh (-/-), wh (-/-)

IVFD KAEN 1B 20 tpm

Abd: Supel, pelebaran vena

Farmakologis :

Rabu, 3 September 2015

(-), BU (+) meningkat, aorta

Injeksi

abdominalis tidak terdengar,

Ceftriaxone 1x2gr

shifting dullness (-),

Sleeding

splenomegaly (-),
hepatomegaly (-), undulasi (-),
NT (-) epigastrik.
o

Eks: luka basah terbuka pada

kaki kanan diameter 6cm, pus
(+) darah (+) bengkak,
jaringan nekrotik (-) nyeri (+),
akral hangat.

scale

GDS
Oral

Prorenal 3x1tab

Bicnat 3x1tab

As. Folat 3x1tab

Hemafort 3x1tab

sesuai

KU: TSS

TD: 100/70 mmHg

R: 21x/menit

KS: CM
S:

N: 76x/menit

S: 36,7 C

A:

O:

P:

Pasien mengatakan luka pada o

Kepala: Normocephale

Anemia e.c CKD gr III

kaki kanan masih sedikit

Mata: CA (+/+) SI (-/-)

Diabetes tipe II

Bed rest

nyeri, keluhan mual, sakit

THT: dbn

Ulkus Diabetikum

Aff infus

perut sudah tidak dirasakan.

Cor: BJI-BJII regular, G(-), M(-)

BLPL

BAB BAK dalam batas normal. o

Non farmakologis :

Pulmo: SNV, rh (-/-), wh (-/-)

Farmakologis :

Jumat 4 September 2015

o

Abd: Supel, pelebaran vena

(-), BU (+), aorta abdominalis

Oral

tidak terdengar, shifting

Ciprofloxacin 2x1tab

dullness (-), splenomegaly (-),

As.Mefenamat 3x1tab

hepatomegaly (-), undulasi

Prorenal 3x1tab

(-), NT (-) epigastrik.

Bicnat 3x1tab

As. Folat 3x1tab

diameter 6cm, pus (+), darah

Hemafort 3x1tab

(-), bengkak, jaringan

Glikuidon 1x2mg

Eks: luka basah terbuka

nekrosis (-), nyeri (+) akral

hangat.

ANALISA KASUS

1. Apakah diagnosis pada pasien

ini sudah tepat?

Untuk diagnosis DM tipe II sudah tepat, karena pasien memang sudah

mengalami DM sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu, dan dilihat dari
kadar gula darah yang tinggi.
Tanggal
GDS

2 Sept
414

3 Sept

4 Sept

Normal

Pagi: 137

Pagi: 217

<200

Sore:163

Sore: 232

mg/dl

Untuk diagnosis ulkus pada pasien ini sudah tepat karena terlihat pada
kaki pasien terdapat luka yang sukar sembuh dan berhubungan dengan
penyakit yang mendasari yaitu DM sehingga mengganggu vaskularisasi
pada arteri dorsalis pedis.

Untuk diagnosis anemia sudah tepat, karena telihat dari konjungtiva

pasien yang anemis dan kadar hemoglobin darah yang rendah.
Tanggal

2 Sept

3 Sept

Hemoglobin

9,1

Normal
12 16
gr/dl

Untuk diagnosis CKD gr. III pada pasien ini didasarkan pada hasil
pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal. Adanya penyakit DM pada
pasien ini juga meningkatkan resiko terjadinya nefropati.

4 Sept

Fungsi ginjal

Tanggal

2 Sept

3 Sept

4 Sept

Normal

Ureum

38

17-43 mg/dl

Creatinin

1,6

0,6 0,9

GFR: (140 age) x wt(kg) / [72 x Serum Creatinine]

(140-53) x 60 / [72 x1,6] = 5.220/115,2 = 45,3

2. Termasuk dalam klasifikasi

manakah pasien ini?

Berdasarkan pada klasifikasi Wagner (1983) pasien termasuk kedalam

Derajat I yaitu ulkus superfisial yang terbatas pada kulit dan belum
menembus tendon ataupun tulang.

3. Bagaimana terbentuknya
ulkus diabetikum?
Ulkus diabetikum terjadi akibat komplikasi kronik
jangka panjang Diabetes Melitus. Ulkus diabetika
terjadi karena adanya ketiga faktor yang sering
disebut trias yaitu iskemik, neuropati, dan infeksi.

4. Apa yang menyebabkan

luka/ulkus diabetikum sering
timbul di kaki?

Terjadinya masalah kaki diabetik pada pasien DM

diawali adanya hiperglikemia pada penderita DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada
pembuluh darah. Neuropati , baik yang sensorik
maupun motorik dan autonomik akan menyebabkan
terjadinya perubahan distribusi tekanan pada kaki dan
selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus.
Kaki juga merupakan bagian tubuh yang paling
banyak menopang tubuh sehingga mudah untuk
terjadi trauma yang akan menyebabkan ulkus.

5. Apakah upaya pencegahan

ulkus pada pasien diabetes?
Upaya pencegahan terjadinya dan pengendalian kaki
diabetik diperlukan adanya keterlibatan berbagai pihak
terutama dari pasien dan keluarga. Hal-hal yang dapat
mencegah dan mengendalikan kaki diabetik yaitu :
1) Mengontrol gula darah
2) Memperbaiki aliran darah ke kaki
3) Hindari merokok
4) Olahraga yang teratur termasuk senam kaki untuk menjaga
berat badan dan fungsi dari insulin dalam tubuh
5) Edukasi perawatan kaki pada pasien dan keluarga yang
meliputi kebersihan kaki, perawatan kuku, pemilihan alas kaki,
pencegahan dan pengelolaan cedera awal pada kaki.

6. Apakah tatalaksana pada

pasien ini sudah tepat?
Sudah tepat, karena sudah memenuhi prinsip tatalaksana ulkus diabetikum.

1. Perawatan umum dan diabetes: pasien sudah mendapat terapi untuk

regulasi glukosa berupa sleeding scale

2. Debridement: pasien mendapatkan debridement di bangsal pada hari

pertama perawatan

3. Offloading: untuk offloading pada pasien ini disarankan untuk bed rest

4. Penanganan Infeksi: pasien mendapatkan terapi antibiotik ceftriaxone

5. Pembedahan : debridement di bangsal

6. Perawatan Luka : ganti verban setiap hari menggunakan kassa basah

kering

7. Terapi Tekanan Negatif dan Terapi Oksigen Hiperbarik: tidak dilakukan

karena keterbatsan fasilitas

7. Bagaimana prognosis pada

pasien ini?

Pada penderita diabetes, 1 diantara 20 penderita akan menderita ulkus

pada kaki dan 1 diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi
setiap tahun. Oleh karena itu, diabetes merupakan faktor penyebab
utama amputasi non trauma ekstremitas bawah di Amerika Serikat.
Amputasi kontralateral akan dilakukan pada 50 % penderita ini selama
rentang 5 tahun ke depan.

Neuropati perifer yang terjadi pada 60% penderita diabetes merupakan

resiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti dengan penyakit
mikrovaskuler dan regulasi glukosa darah yang buruk. Pada penderita
diabetes dengan neuropati, meskipun hasil penyembuhan ulkus tersebut
baik, angka kekambuhanrrya 66% dan angka amputasi meningkat
menjadi 12%.3.

Kesimpulan

Ulkus
Diabetikum

Pencegahan
yang tepat

Komplikasi DM

Trias: iskemik,
neuropati, dan
infeksi.

Prognosis

Terapi: regulasi
glukosa dan
penanganan
luka