TUTORIAL SKENARIO B

Pembimbing: dr. Ni Made Elva Mayasari, Sp.JP

Anggota Kelompok 5 :
Suci Lahdia
Ona Putra Karisna
Maya Zulaekha
Dela Kartika Corie
Ricky Tresyana
Nurfrida Aini
Nabila Tamara
Rati Permata Sari
Yusuf Ahmad Rizalni
Evin Puji Pangestu

702014018
702014019
702014022
702014024
702014028
702014035
702014047
702014058
702014062
702014087

Skenario Kasus
An. Andi, seorang anak laki-laki 10 tahun, dibawa ibunya datang ke
poliklinik RSMP dengan keluhan mudah mengantuk terutama saat di sekolah
sejak 1 bulan yang lalu. Pada malam hari, andi sering terbangun tiba-tiba dari
tidur karena kesulitan bernafas. Pasien suka mengonsumsi mie instan (dua porsi
sehari) disamping makan nasi. Pasien juga sering ngemil makanan dan
minuman yang manis. Sehari hari pasien diantar ke sekolah menggunakan
sepeda motor walaupun jarak dari rumah ke sekolah hanya 500 meter. Dirumah
sering menonton TV dan main game. Pasien tidak suka berolahraga. Perawakan
kedua orang tua dan adik juga sama seperti pasien. Tidak ada riwayat penyakit
sesak nafas dalam kelurga.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis.
Tanda vital

: TD 110/70 mmhg, nadi 85x/ menit, frekuensi 20x/menit,

37,c.

temperatur

Status nutrisi: BB 60 kg (>P 97 kurva NCHS-CDC tahun 2000), TB 130 cm (P 5 kurva

NCHS-CDC tahun 2000), BMI-TS 35,5 kg/m2 (>P 95 kurva BMI NCHSCDC).
Pemeriksaan Spesifik :
Kepala

:Konjungtiva normal, wajah membulat, pipi tembem, dagu

rangkap.

Leher

: Relatif pendek, ada garis- garis di belakang leher.

Thoraks

: Bentuk mammae membesar.

Abdomen

: Membuncit serta dinding perut berlipat-lipat

Ekstremitas

: Dalam batas normal.

Pemeriksaan genital

: Penis tampak kecil

Pemeriksaan Laboratorium :
Darah rutin
Kimia darah

: HB 14 gr/dl, leukosit 6000/mm3, diff count : 1/2/5/65/24/3

:Gula darah sewaktu 110 mg/dl, kolesterol 274 mg/dl, trigliserida
400 mg/dl.

Urin rutin

: Warna kuning, jernih, BJ 1,010; WBC 0-1/lbp, RBC 0/lbp,

reduksi (-), silinder (-), epitel (+), kristal (-) .

KLARIFIKASI
ISTILAH

Sesak Nafas

Kesulitan untuk bernafas.

Kurva NCHS-CDC tahunn 2000

Kurva natural centre for healt statistic- center for

desease control, merupakan kurva yang digunakan
sebagai referensi pertumbuhan yang
menggambarkan pertumbuhan anak pada tempat dan
waktu tertentu.

BMI-TS

Body mass indeks kurva natural centre for health

statistic- center for desease control, merupakan
indeks massa tubuh sebagai referensi pertumbuhan
yang menggambarkan pertumbuhan anak pada
tempat dan waktu tertentu.

Kurva BMI NCHS-CDC

Kurva body mass indexs natural centre for health

statistic- center for desease control, merupakan
kurva yang digunakan sebagai referensi
pertumbuhan yang menggambarkan pertumbuhan
anak pada tempat dan waktu tertentu.

Reduksi

Penambahan hidrogen pada substansi tertentu atau

secara lebih umum penerimaan elektron.

Epitel

Lapisan selular yang menutupi permukaan dalam

dan luar tubuh termasuk kulit, lapisan pembuluh
darah dan rongga yang kecil.

Kristal

Sedimentasi organik dan unorganik dengan bentuk

yang bervariasi yang dapat dijumpai di urin.

IDENTIFIKASI
MASALAH

1.

An. Andi, seorang anak laki-laki 10 tahun, dibawa ibunya datang ke poliklinik
RSMP dengan keluhan mudah mengantuk terutama saat di sekolah sejak 1 bulan
yang lalu.

2.

Pada malam hari, Andi sering terbangun tiba-tiba dari tidur karena kesulitan
bernafas.

3.

Pasien suka mengonsumsi mie instan (dua porsi sehari) disamping makan nasi.
Pasien juga sering ngemil makanan dan minuman yang manis.

4.

Sehari hari pasien diantar ke sekolah menggunakan sepeda motor walaupun

jarak dari rumah ke sekolah hanya 500 meter. Dirumah sering menonton TV dan
main game. Pasien tidak suka berolahraga.

5.

Perawakan kedua orang tua dan adik juga sama seperti pasien. Tidak ada riwayat
penyakit sesak nafas dalam kelurga.

6.

Pemeriksaan fisik
.

Keadaan umum

: tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis.

Tanda vital : TD 110/70 mmhg, nadi 85x/ menit, frekuensi 20x/menit,

temperatur

37,c.
.

Status nutrisi BB 60 kg (>P 97 kurva NCHS-CDC tahun 2000), TB 130 cm (P 5

kurva NCHS-CDC tahun 2000), BMI-TS 35,5 kg/m2 (>P 95 kurva BMI NCHSCDC).

Pemeriksaan Spesifik :

Kepala

Leher : Relatif pendek, ada garis- garis di belakang leher.

Thoraks : Bentuk mammae membesar.

Abdomen

Ekstremitas: Dalam batas normal.

Pemeriksaan genital : Penis tampak kecil

:Konjungtiva normal, wajah membulat, pipi tembem, dagu rangkap.

: Membuncit serta dinding perut berlipat-lipat

7.

Pemeriksaan Laboratorium :
.

Darah rutin

: HB 14 gr/dl, leukosit 6000/mm3, diff count : 1/2/5/65/24/3

Kimia darah

: Gula darah sewaktu 110 mg/dl, kolesterol 274 mg/dl,

trigliserida 400 mg/dl.

.
.

Urin rutin

: Warna kuning, jernih, BJ 1,010; WBC 0-1/lbp, RBC 0/lbp,

reduksi (-), silinder (-), epitel (+), kristal (-)

Analisis Masalah
No.1

1a. Apa etiologi mudah menngantuk sejak 1 bulan?

Jawab:

Terganggunya irama sirkandian

Waktu istirahat yang terganggu

Peningkatan hormon melatonin.

Tubuh memberi alarm (mengantuk).

Tubuh kekurangan O22

Tubuh

melemah dan mengantuk.

1b. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan?

Jawab:
Kejadian OSAS pada anak tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin.
Sedangkan untuk angka kejadian OSAS pada anak paling tinggi
antara umur 3-6 tahun karena pada usia ini sering terjadi hipertrofi
tonsil dan adenoid.

1c. Apa makna Andi sering terbangun pada malam hari tiba-tiba
akibat kesulitan bernafas?
Jawab:
Kemungkinan Andi mengalami gangguan nafas saat tidur, yaitu
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS).

1d. Apa saja etiologi OSAS?

Jawab:
Etiologi OSAS
Struktural

Non-Struktural

Hipertrofi
Adenoid

Obesitas

Hipertrofi Tonsil

Penggunaan
Alkohol

Kraniofasial

Posisi tidur
supine

Obstruksi Retro
Glossal

Kelainan
Endokrin

Genetik

1e. Bagaimana patofisiologi OSAS?

Jawab:
Asupan nutrisi berlebih dan aktivitas fisik rendah Pemasukan energi >
pengeluaran energi peningkatan glukosa dalam darah peningkatan aktivitas
hormon insulin peningkatan lipogenesis glukosa dibuah menjadi glukosa 6
fosfat PGAL Asam piruvat Asetil-CoA asam lemak & gliserol
Trigliserida trigliserid disimpan dan menumpuk pada jaringan adiposa
(leher,dalam otot, & jaringan lunak sekitar saluran nafas) saluran nafas menjadi
sempit Velofaring mudah mengalami kolaps penurunan tonus otot saluran
nafas saat tidur kolaps jalan nafas bagian atas OSA yang disertai dengan
keluhan mengantuk pada siang hari OSAS

1f. Bagaimana patofisiologi sesak nafas?

Jawab:
Obesitas penimbunan asam lemak disekitar leher mengganggu
otot-otot dilator faring dalam menstabilkan jalan napas
penyempitan saluran pernapasan atas berhentinya aliran udara
menuju ke paru hipoksemia penurunan o2 ke paru otak
memberi sinyal untuk mengambil o2 terbangun tiba-tiba
beberapa saat tertidur lagi terganggunya pola tidur sering
mengantuk dikelas.

1g. Bagaimana hubungan sering terbangun pada malam hari

karena kesulitan bernafas, mudah mengantuk dengan obesitas?
Jawab:
Dikarenakan Andi mengalami OSAS saat tidur, menyebabkan
keadaan hipoksemia dan hiperkapnia. Hal tersebut membuat Andi
terbangun dan terjadi fragmentasi tidur (tidur yang terpotongpotong), dan kualitas tidur Andi menurun. Penurunan kualitas
tersebut menyebabkan rasa mengantuk berlebihan dan kelelahan
pada siang hari. Kesulitan bernafas dan mudah mengantuk juga
merupakan gejala klinis pada kasus OSAS. Dan OSAS tersebut
merupakan faktor komorbiditas untuk kasus obesitas.

Analisis Masalah
No.2

2a. Bagaimana nilai gizi mie instan dan nasi?

Jawab:
Nasi
Banyaknya Nasi yang diteliti (Food
Weight) = 100 gr
Bagian Nasi yang dapat dikonsumsi
(Bdd / Food Edible) = 100 %
Jumlah Kandungan Energi Nasi =
176kkal
Jumlah Kandungan Protein Nasi = 3,3
gr
Jumlah Kandungan Lemak Nasi = 0 gr
Jumlah Kandungan Karbohidrat Nasi
=0gr

Jumlah Kandungan Kalsium Nasi

=4,9mg
Jumlah Kandungan Fosfor Nasi = 0 mg
Jumlah Kandungan Zat Besi Nasi = 0 mg
Jumlah Kandungan Vitamin A Nasi = 0IU
Jumlah Kandungan Vitamin B1 Nasi =
0mg
Jumlah Kandungan Vitamin C Nasi =
0mg

Mie Instan

Energi

: 1620kJ (390Cal)

Protein

: 8g

Lemak Total : 17g

Lemak Jenuh : 11g
Kolesterol

: 0mg

Karbohidrat

: 52g

Gula

: 8,5g

Natrium

: 830m

2b. Apa dampak dari menkonsumsi mie instan 2 porsi sehari

disamping makan nasi dan sering ngemil yang manis-manis?
Jawab:
Berdasarkan kandungan nutrisi yang ada pada mie instan,
didapatkan bahwa mie instant tinggi kalori, begitu pula dengan nasi
dan makanan yang manis-manis. Apabila makanan tinggi kalori ini
dikonsumsi maka akan menyebabkan peningkatan terbentuknya
penyimpanan makanan cadangan di dalam tubuh yang disimpan di
dalam jaringan adipose sehingga lama-lama hal ini akan berujung
dengan obesitas.

2c. Apa hubungan pola makan pasien dengan keluhan utama?

Jawab:
Pola Makan

Obesitas

Akumulasi lemak dijaringan

sekitas leher

Penekanan otot-otot faring.

Kesulitan bernafas

Mengantuk disiang hari

Tidur terganggu

Analisis Masalah
No.3

3a. Apa dampak kurang aktivitas?

Jawab:
1.

Obesitas

2.

Diabetus melitus

3.

Dislipidemia

4.

Penyakit kardiovaskular

3b. Apa hubungan aktivitas sehari-hari sekolah diantar dan hanya

nonton serta main game dengan obesitas?
Jawab:
Aktivitas fisik
yang kurang

Asupan nutrisi
meningkat
Glukosa meingkat namun
tidak di ubah menjadi
energi

Glukosa diubah menjadi

trigliserid dan menumpuk.

OBESITAS

3c. Bagaimana hubungan aktivitas sehari-hari andi dengan

keluhann yang diderita?
Jawab:
Akumulasi lemak dijaringan
sekitas leher

Pola Makan
Obesitas
Aktivitas
kurang

Penekanan otot-otot faring.

Kesulitan bernafas

Mengantuk disiang hari

Tidur terganggu

Analisis Masalah
No.4

4a. Apa makna perawakan ke-2 orang tua dan adik pasien sama
seperti pasien?
Jawab:
Pada kasus diketahui bahwa orang tua dan adik an. Andi
memiiki perawakan yang sama seperti an. Andi maknanya adalah
obesitas yang dialami andi selain life style juga dipengaruhi oleh
faktor genetik.

4b. Bagaimana sintesis, fungsi dan cara kerja Insulin?

Jawab:
Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas pada Orang Dewasa Berdasarkan IMT
Menurut WHO (2000);

Klasifikasi

IMT (kg/m2)

Underweight

<18,5

Normal

18,5-24,9

Pre-Obese

25,0-29,9

Obes Tingkat I

30,0-34,9

Obes Tingkat II

35,0-39,9

Obes Tingkat III

>40,0

4c. Bagaimana Faktor risiko obesitas?

Jawab:
Faktor Risiko
Obesitas

Genetik

Lingkungan

4d. Apa makna tidak ada riwayat sesak nafas pada pasien?
Jawab:
Maknanya adalah untuk menyingkirkan diagnosis asma
bronkial. Dimana penyakit asma juga ditandai dengan adanya
kesulitan bernapas dan dipengaruhi oleh faktor genetic. Namun
pada kasus tidak ada riwayat penyakit sesak napas dalam keluarga.

Analisis Masalah
No.5

5a. Bagaimana intepretasi dari pemeriksaan fisik?

Keadaan Normal

Interpretasi

Tampak sakit sedang (-)

Abnormal

TD 120/80 mmHg

Hipotensi

Kesadaran:
Tampak sakit sedang
TD 110/70 mmHg
Abdomen:
Membuncit serta dinding perut

Perut tidak membuncit Serta Penimbunan lemak di daerah

dinding perut berlipat-lipat

perut (abnormal).

Penis tidak kecil

Peningkatan

berlipat-lipat
Pemeriksaan genital:

Mamae tidak membesar

Relative pendek, ada garisgaris putih dibelakang leher

Penimbunan lemak didaerah

dada (abnormal).

Bentuk mamae membesar

Leher:

lemak

dalam tubuh (abnormal).

Penis tampak kecil

Thoraks:

kadar

Tidak pendek dan tidak ada Penimbunan lemak di sekitar

garis-garis putih dibelakang leher (abnormal).
leher.

Status nutrisi:

IMT =

BB 60 Kg (> P 97 kurva = 35, 50 kg/m2

NCHS-CDC tahun 2000)

Peningkatan kadar lemak

dalam tubuh (abnormal).

Penis tidak kecil

TB 130 cm (P 5 kurva NCHS- Berat badan Kurva P50

CDC tahun 2000)

Obesitas II

Abnormal (obesitas ) dengan

Persentil 97 % anak dengan
berat badan di bawah an. Andi

BMI-TS 35,5 kg/m2 (>P 97

dan 3 % berat badan diatas

kurva BMI NCHS-CDC)

andi.

5b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

Jawab:

Faktor resiko (genetic, kurang aktivitas, makan tinggi kalori dan suka makan
manis) input > output kelebihan asupan makanan disimpan dalam jaringan
adipose obesitas penimbunan lemak di sekitar muka wajah membulat,
pipi tembem dan dagu rangkap.

Faktor resiko (genetic, kurang aktivitas, makan tinggi kalori dan suka makan
manis) input > output kelebihan asupan makanan disimpan dalam jaringan
adipose obesitas penimbunan lemak di sekitar leher leher relatif
pendek.

Timbunan lemak di leher peregangan jaringan ikat lapisan dermis teregang

melebihi daya fleksibilitas dermis terlihat pecah strech mark garis-garis
putih di belakang leher.

Faktor resiko (genetic, kurang aktivitas, makan tinggi kalori dan suka makan
manis) input > output kelebihan asupan makanan disimpan dalam jaringan
adipose obesitas penimbunan lemak di sekitar dada payudara tampak
membesar.

Faktor resiko (genetic, kurang aktivitas, makan tinggi kalori dan suka makan
manis) input > output kelebihan asupan makanan disimpan dalam jaringan
adipose obesitas penimbunan lemak di perut perut buncit dan berlipatlipat.

Faktor resiko (genetic, kurang aktivitas, makan tinggi kalori dan suka makan
manis) input > output kelebihan asupan makanan disimpan dalam jaringan
adipose obesitas peningkatan lemak tubuh peningkatan enzim aromatase
peningkatan konversi testosterone menjadi estrogen GnRH ditekan LH
menurun sehingga sel leydig rusak testosterone menurun penis tampak
kecil.

Analisis Masalah
No.6

6a. Bagaimana intepretasi dari pemeriksaan Laboratorium?

(Glukosa darah 600 mg/dl, keton urin +2, glukosa urin +4)
Jawab:

Test laboratorium

Nilai normal

Hasil

Trigliserid

200-250 mg/dl

400 mg/dl (meningkat)

Kolesterol

< 200 mg/dl

240 mg/dl (meningkat)

6b.

Bagaimana

mekanisme

abnormal

dari

pemeriksaan

Laboratorium?
Jawab:
1.

Faktor resiko (genetic, kurang aktivitas, makan tinggi kalori dan suka makan
manis) input > output peningkatan metabolisme karbohidrat
peningkatan asetil KoA peningkatan lipogenesis peningkatan trigliseride
dalam jaringan adipose dan jaringan otot rangka trigliseride meningkat

2.

Faktor resiko (genetic, kurang aktivitas, makan tinggi kalori dan suka makan
manis) input > output peningkatan metabolisme karbohidrat
peningkatan

asetil

KoA

peningkatan

lipogenesis

pembentukan kolesterol kolesterol meningkat

peningkatan

7. Bagaimana cara mendiagnosis?

Jawab:
Diagnosis Obesitas

Anamnesis
Kesulitan bernafas pada saat
malam hari, mengantuk,
mendengkur, dsb.

Laboratorium
Trigliserida meningkat,
Kolestrol meningkat.
(menandakan obesitas akibat
kurang gerak)

Pemeriksaan Fisik
1.

Perawakan (dagu berlipat,

pipi tembem, perut
buncit,dsb).
2. Perhitungan IMT

Diagnosis OSAS

Nocturnal Symptoms
Mendengkur, kesulitan bernafas,
dsb.

Daytime Symptoms
Rasa lelah dan sakit kepala
dipagi hari, dsb.

Uji Tapis
Skor OSAS = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83

8. Bagaimana DD pada kasus?

Penilaian

OSAS ec Obesitas

Sindroma Metabolik

Cushing Syndrome

Obesitas

Mendengkur

+/-

+/-

-/+ (komplikasi)

+/-

Tidur gelisah

Hipersomnolen

+/-

+/-

Hiperglikemia

Dislipidemia

Hipertensi

Moon face

keras
Terbangun
malam apnea

9. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus?

Jawab:
Polisomnografi
Observasi tidur
Pemeriksaan Laboratorium

10. Bagaimana Working Diagnosis pada kasus?

Jawab:
Obesitas dengan komorbiditas OSAS dan dyslipidemia.

11. Bagaimana tatalaksana pada kasus?

Jawab:
OSAS

1. Mengurangi

makanan

Dislipidemia

yang

tinggi kalori
2. Penurunan berat badan. Pada
anak-anak bisa dilakukan dengan
cara bersepeda, berenang
3. Mengurangi

aktivitas

yang

monoton (kurangi nonton tv dan

main game)
4. Tidur dalam posisi miring

Non-farmako:
Pembatasan jumlah kalori dan lemak
Mengurangi asupan lemak jenuh dan
karbohidrat
Peningkatan aktivitas fisik
Farmako:
Mengurangi kolesterol
Diberi Atorvastatin (golongan HMGCoA Reduktase Inhibitor) 10mg/hari.
Menghambat kerja dari enzim HMGCoA Reduktase yang berperan dalam
pemecahan kolesterol di hati.

12. Bagaimana komplikasi pada kasus?

Jawab:
Menurut

Supriyatno dan Deviani (2005:80-81), komplikasi

OSAS adalah:
a)

Komplikasi Neurobehavioral

b)

Hipertensi pulmonal

c)

Enuresis

d)

Gagal tumbuh

e)

Infeksi Respiratorik

f)

Gagal nafas dan kematian

13. Bagaimana Prognosis pada kasus?

Jawab:
Fungsionam

dan Vitam : Dubia ad Bonam

14. Bagaimana KDU pada kasus?

Jawab:
Obesitas dan dislipidemia : 4A
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh
dokter misalnya pemeriksaan lab atau

x-ray. Dokter dapat

memutuskan dan mampu menangani masalah secara mandiri hingga

tuntas

OSAS : 1
Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran
klinik penyakit dan mengetahui cara yang paling tepat untuk
mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut,
selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien.
Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.

15. Bagaimana NNI pada kasus?

Jawab:
"Makan minumlah dan jangan berlebih-lebihan (melampaui
batas yang diperlukankan tubuh dan batas-batas yang
dihalalkan). Sesungguhnya Allah tidak menyukai orang-orang
yang berlebih-lebihan". (QS. Al Araf : 31)

KESIMPULAN

Andi 10 tahun, mengalami keluhan mudah mengantuk dan

sesak nafas saat tidur karena obesitas akibat pola hidup yang
tidak baik.

Kerangka Konsep

intake

Aktivitas

Genetik
Dislipidemia (trigliserid &
kolesterol
)

Obesitas
Akumulasi lemak pada
jaringan tubuh
meningkat

Wajah
Pipi tembem
Pipi bulat
Dagu rangkap

Lidah

Penyempitan/
sumbatan sal.
Pernafasan atas saat
tidur

Konversi
testosteron
Penis kecil

perut

Leher

Strech mark

Perut buncit

OSAS
AROVSAL

Mudah
mengatuk saat
siang hari