Studi, Resusitasi yang

Diarahkan pada Tujuan

Awal untuk Syok Septik

Vera A. Firman
NIM: 01.207.5574

Table of Content
1

Isi Jurnal

Analisis PICO

Critical Appraisal

Kesimpulan

ISI JURNAL
1

Pendahuluan

Metode

Hasil

Kesimpulan

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Adopsi early, goal-directed therapy
(EGDT) masih terbatas, dan ada
ketidakpastian tentang
efektivitasnya.

Tujuan

Mengetahui efektifitas EGDT pada

semua penyebab kematian pasien
shock septik di 90 hari
dibandingkan dengan perawatan
biasa

METODE
Uji coba pragmatis, terbuka,
Desain
multisenter, kelompok
Penelitia
paralel,
acak,
terkontrol.
n

Populasi

Pasien di rumah sakit NHS

Inggris dari 16 Februari 2011
sampai 24 Juli 2014.

Sampel
Bagian dari populasi dengan kriteria berikut:
Umur 18 tahun
Dalam waktu 6 jam setelah presentasi ke gawat
darurat mereka memiliki infeksi yang diketahui atau
diduga
Memiliki dua atau lebih kriteria sindrom respon
inflamasi sistemik
Mengalami hipotensi refrakter (tekanan darah
sistolik, < 90 mm Hg, atau rata-rata tekanan arteri
<65 mm Hg, meskipun telah menerima resusitasi
dengan setidaknya 1 liter cairan intravena dalam
waktu 60 menit)
Tingkat hiperlaktatemia (laktat darah, 4 mmol /ltr)
Tidak memenuhi kriteria eksklusi

Etika Penelitian

Persetujuan
penelitian
oleh North
West London
Research
Ethics
Committee.

Sampel studi
menerima
informed
consent

Penyandang
dana: United
Kingdom
National
Institute for
Health
Research
(NIHR)

Leader studi:
Clinical Trials
Unit at the
United
Kingdom
Intensive
Care National
Audit and
Research
Centre
(ICNARC)

Pemantau
studi dan
pemberi
pelatihan :
Edwards
Lifesciences

Alokasi kelompok
Randomisasi
Pengacakan harus selesai dalam waktu 2 jam
setelah pasien memenuhi kriteria inklusi
Pasien ditugaskan dalam rasio 1: 1 dengan
cara pengacakan telepon 24 jam untuk
menerima EGDT atau perawatan biasa
Blinding
Intervensi tidak memungkinkan dilakukan
blinding

Intervensi

Setelah pengacakan, kelompok perawatan biasa

terus menerima pemantauan, investigasi, dan
Kelompok
pengobatan yang ditentukan oleh dokter yang
perawatan
mengobati
biasa

Kelompok
EGDT

Memulai protokol resusitasi selama satu jam

pertama, ditempatkan kateter vena sentral yang
mampu memantau ScvO2 secara kontinyu.
Protokol resusitasi diikuti selama 6 jam (periode
intervensi) oleh personil terlatih

OUTCOME
Outcome klinis
primer
semua penyebab
kematian di 90 hari.

Outcome klinis sekunder

Skor SOFA pada 6 jam dan 72 jam

penerimaan bantuan kardiovaskular lanjutan
pernapasan lanjutan
dukungan ginjal
jumlah hari dalam 28 hari pertama setelah
pengacakan yang bebas dari dukungan
lama rawat di departemen darurat, unit perawatan
intensif (ICU), dan rumah sakit
durasi hidup
semua penyebab kematian di 28 hari, keluar dari
rumah sakit dan pada 1 tahun
kualitas hidup terkait dengan
penggunaan sumber daya
biaya pada 90 hari dan 1 tahun
Efek samping

Analisis Statistik
Estimasi jumlah sampel didasarkan pada
studi ProMISe dengan pengurangan risiko
relatif 20%, sehingga diperoleh sampel
sebanyak 1260 orang.

Analisis dilakukan sesuai dengan prinsip

intention-to-treat

Analisis Statistik
Uji statistik yang digunakan:
uji Fisher
rasio odds
analisis sensitivitas
analisis kurva-belajar
analisis penyesuaian-kepatuhan
analisis subkelompok
Menggunakan software Stata/SE, versi 13.0

H
A
S
I
L

Gambar 1. Pendaftaran dan Hasil

H
A
S
I
L

Gambar 1. Pendaftaran dan Hasil (lanj)

Dari 16 Februari 2011 sampai 24 Juli 2014,

tersaring 6192 pasien di 56 lokasi dan
menghasilkan pendaftaran 1260 pasien.
Empat pasien meminta penarikan lengkap
dan lima pasien tidak memenuhi syarat,
sehingga tersisa 1.251 pasien dalam
analisis awal (625 pada kelompok EGDT
dan 626 pada kelompok perawatan biasa).
Delapan pasien menarik diri sebelum 90
hari, tersisa 1.243 pasien dalam analisis
outcome (623 pada kelompok EGDT dan
620 pada kelompok perawatan biasa).

Tabel 1. Karakteristik Baseline Pasien

Tabel 1. Karakteristik Baseline Pasien

(lanj)

Kedua kelompok memiliki karakteristik baseline

yang serupa pada awal studi.

Tabel 2. Intervensi yang Disampaikan

selama dan setelah 6 Jam Periode
Intervensi

Tabel 2. Intervensi yang Disampaikan

selama dan setelah 6 Jam Periode
Intervensi (lanj)

Selama periode intervensi 6 jam:

Pasien dalam kelompok EGDT menerima cairan
infus lebih banyak daripada pasien dalam
kelompok perawatan biasa.
Volume trombosit pada kelompok EGDT lebih
besar, sedangkan volume plasma segar beku
pada kelompok perawatan biasa lebih tinggi.
Pada 72 jam:
Nilai-nilai fisiologis, biokimia, dan SOFA adalah
serupa pada kedua kelompok

Tabel 3. Outcome Studi

Kematian pada 90 hari tidak berbeda secara signifikan

dalam dua kelompok, dengan kematian yang dilaporkan
sebesar 184 dari 623 pasien (29,5%) pada kelompok
EGDT vs 181 dari 620 pasien (29,2%) pada kelompok
perawatan biasa

Tabel 3. Outcome Studi (lanj)

Tabel 3. Outcome Studi (lanj)

Penyebab semua kematian pada hari

ke-28 dan keluar dari rumah sakit
tidak menunjukkan ada perbedaan

Perbedaan outcome sekunder antara

perawatan EGDT dengan perawatan
biasa yang menunjukkan perbedaan
signifikan hanya skor SOFA pada 6 jam
dan median lama rawat inap di ICU. Skor
SOFA dan lama rawat inap pada
perawatan EGDT lebih tinggi daripada
perawatan biasa.

Gambar 2. Perkiraan Kelangsungan

Hidup Kaplan-Meier

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam

durasi kelangsungan hidup antara kedua
kelompok (P = 0,63 dengan uji log-rank; P =
0,46; rasio hazard, 0,94, 95% CI, 0,79-1,11
disesuaikan)

Hasil analisis subkelompok

Tidak ada perbedaan umur, skor MEDS,
skor SOFA, atau waktu saat presentasi di
departemen darurat sampai dengan
pengacakan antara kelompok EGDT
dengan perawatan biasa.
Efek Samping serius
Tidak ada perbedaan efek samping
antara perawatan EGDT dengan
perawatan biasa

DISKUSI

Tidak ada perbedaan yang

signifikan dalam angka
kematian di 90 hari antara
mereka yang menerima 6
jam EGDT dan mereka yang
menerima resusitasi biasa.

Pasien yang menerima

perawatan biasa yang
serupa dengan yang dicapai
dengan EGDT, karena teknik
yang digunakan dalam
resusitasi biasa telah
berevolusi.

KEUNGGULAN STUDI
Penelitian dirancang dalam konteks
dunia nyata dan dalam ukuran
besar, representatif, sampel
campuran dari kira-kira seperempat
rumah sakit NHS di Inggris.
Setting situs atau lokasi cepat, dan
penelitian merekrut penuh 1.260
pasien selama periode waktu yang
lebih singkat.
Faktor ini meminimalkan potensi
perubahan lain dalam praktek klinis
yang dapat mempengaruhi
outcome.

KETERBATASAN STUDI
Hanya sepertiga dari pasien yang
memenuhi syarat untuk direkrut.

Intervensi tidak bisa dibutakan (tetapi risiko

bias diminimalisasi melalui pengacakan
pusat untuk memastikan penyembunyian
tugas kelompok studi dan penggunaan
outcome primer yang tidak bias pengamat)

Tingkat kematian rendah

KESIMPULAN

Pada pasien dengan syok septik yang diidentifikasi

dini dan menerima antibiotik intravena dan
resusitasi cairan yang memadai, dimana
manajemen hemodinamik sesuai dengan protokol
EGDT ketat tidak menyebabkan peningkatan
outcome.

PICO ANALYSIS

ANALISIS PICO
POPULATION
Pasien septic shock di 56 rumah
sakit NHS Inggris
INTERVENTION
Pasien secara acak ditugaskan
untuk menerima EGDT (protokol
resusitasi 6 jam) atau perawatan
biasa

ANALISIS PICO
COMPARATION
Outcome primer: semua penyebab kematian di 90 hari
Outcome sekunder:
Skor SOFA pada 6 jam dan 72 jam
penerimaan bantuan kardiovaskular lanjutan
pernapasan lanjutan
dukungan ginjal
jumlah hari dalam 28 hari pertama setelah pengacakan yang bebas dari
dukungan
lama rawat di departemen darurat, unit perawatan intensif (ICU), dan rumah
sakit
durasi hidup
semua penyebab kematian di 28 hari, keluar dari rumah sakit dan pada 1
tahun
kualitas hidup terkait dengan
penggunaan sumber daya
biaya pada 90 hari dan 1 tahun
Efek samping
Antara perawatan EGDT dengan biasa
OUTCOME
EGDT tidak lebih unggul daripada perawatan biasapada pasien out-of-hospital
cardiac arrest

CRITICAL APPRAISAL

judul
Positif:
Tidak lebih dari 12 kata (9 kata)
Menyiratkan variabel yang diamati
Kalimatnya positif
Ditulis bold dengan huruf kapital di awal kata
kecuali untuk kata depan
Tidak menggunakan singkatan

Negatif: ---

Abstrak
Positif
Uraiannya singkat dan lengkap meliputi :
Latar belakang
Metode
Hasil
Kesimpulan
Negatif :
Lebih dari 250 kata (279) kata
Tidak ada kata kunci

Pendahuluan
Positif:
Alasan penelitian jelas
Negatif : Metode penelitian
Positif
Populasi, sampel, kriteria inklusi jelas
Pengukuran data jelas
Alat analisis jelas
Random
Tidak memungkinkan ada blinding
Ada etika penelitian
Negatif
Kriteria eksklusi dijelaskan dalam lampiran lain

Hasil
Positif:
Disajikan dalam bentuk tabel
dan gambar berikut
penjelasannya
Tabel dan gambar disusun
dengan nomor urut berikut
judulnya
Negatif:
Ada beberapa data yang tidak
ditampilkan
Tabel disajikan dengan garis

Diskusi
Positif:
Ada penelitian pembanding dan teori
terkait
Ada implikasi penelitian
Disebutkan kelebihan dan keterbatasan
penelitian
Ada rekomendasi untuk penelitian lebih
lanjut
Negatif: -

Uji Validitas Studi

Pertanyaan
Apakah alokasi pasien pada penelitian Ya.
ini dilakukan secara acak?
Apakah pengamatan pasien dilakukan Ya, sampai 90 hari
secara cukup panjang dan lengkap?
Apakah semua pasien dalam
kelompok yang diacak, dianalisis?

Ya, begitu juga untuk data yang

hilang

Apakah pasien dan dokter tetap blind

dalam melakukan terapi, selain dari
terapi yang diuji?

Tidak, tetapi risiko bias

diminimalisasi melalui
pengacakan pusat untuk
memastikan penyembunyian
tugas kelompok studi dan
penggunaan outcome primer
yang tidak bias pengamat

Apakah kelompok terapi dan kontrol

sama?

Ya.
623 pada kelompok EGDT dan

Uji Kemampuan Terapan Studi

Dapat Diterapkan
Apakah pada pasien kita
terdapat perbedaan bila
dibandingkan dengan yang
terdapat pada penelitian
sblmnya sehingga hasil tersebut
tidak dapat diterapkan pada
pasien kita?

Ya (karena kasus kematian akibat

shock septic di Indonesia masih
tergolong tinggi, sementara angka
kematian dalam penelitian tergolong
rendah)

Apakah pemberian EGDT

tersebut mungkin dapat
diterapkan pada pasien kita?

Tidak, EGDT tidak terbukti lebih

unggul daripada perawatan biasa

Apakah pasien memiliki potensi

yang menguntungkan atau
merugikan bila program EGDT
tersebut diterapkan?

Pasien tidak akan mendapat manfaat

yang lebih baik melalui program
EGDT

Analisis Tingkat
Kepentingan Studi

Analisis evidence based medicine (EBM) hanya dapat dilakukan

pada variabel terikat yang terbukti signifikan dan berskala
kategorik, yang dalam penelitian ini ditunjukkan oleh penerimaan
dukungan kardiovaskular lanjutan

Kebutuhan
dukungan
kardiovaskular
lanjutan
Tidak
Ya
Usual
care

EGDT
Total

Total

190

424

614

230
420

392

620
1236

816

 Nilai RRR sebesar 0,163 menunjukkan bahwa perawatan

resusitasi biasa dapat menurunkan tingkat kebutuhan
dukungan kardiovaskular lanjutan sebesar 16,3%
dibandingkan dengan perawatan EGDT.
Absolute risk reduction (ARR) sebesar 0,06 selisih tingkat
kebutuhan dukungan kardiovaskular lanjutan antara
perawatan biasa dengan perawatan EGDT adalah
sebesar 6%.
NNT dihitung dengan menggunakan rumus NNT=1/ARR,
sehingga didapatkan NNT= 1/0,06 = 16, artinya
diperlukan 16 orang yang diberi perawatan resusitasi
biasa, untuk dapat menghindarkan 1 orang dari
kebutuhan dukungan kardiovaskular lanjutan.

KESIMPULAN

Bukti klinis tidak valid

Bukti klinis tidak dapat
diterapkan
Bukti klinis tidak
penting