Morning report

Jaga IGD
5-6 Juni 2016

Dm jaga : M. Sulistiawan Nur

Annisa
Dokter Konsulen MR : dr. Astried , Sp.PD

No
Identitas & keluhan
.

Tn.AS/ 35 tahun / pulang

S: KU : sesak nafas
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak yang
dirasakan sejak tadi pagi SMRS. Sesak dirasakan
setelah pasien kelelahan beraktivitas dan
sebelumnya pasien mengeluhkan adanya batuk
berdahak berwarna putih. Pasien mengaku tidak
ada minum obat sebelumnya.
RPD : Riwayat Asma (+)
O: CM, E4V5M6
TD: 120/70 mmHg,N: 82x/m,RR: 28x/m, T: 36,5
K/L = anemis (-)ikterik (-)peningkatan
JVP(-)sianosis(-)
THX = pulmo : bentuk dada s = d
fremitus suara s = d
sonor
Rh (-) Wz (+)
cor
: IC tidak terlihat
IC dapat teraba
batas jantung kiri ICS 5 MCL (s)
batas jantung kiri ICS 4 PSL (d)
S1 S2 tunggal
regular,murmur(-),gallop(-)
Abd = flat,BU(+),soefl,NTE (-),tympani
Eks atas = Hangat (+) crt < 2 dtk, edema (-)
Eks bawah = Hangat (+) crt < 2 dtk, edema (-)

Diagno
sa

Asma
bronkial
eksaserba
si akut
ringan

Planning

Terapi
- Nebu ventolin 2,5 mg/2,5
ml
Obat pulang
- Salbutamol tab 4 mg 3 x
1
- Dexamentason tab 0,5
mg 3 x 1

No
Identitas & keluhan
.

Nn.R./ 16 tahun / pulang

S: KU : Nyeri perut
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri
epigastrium yang dirasakan sejak tadi sore
SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus akan tetapi
dirasakan sudah berkurang saat di igd. Mual &
muntah disangkal, nyeri saat BAK disangkal.
Pasien mengaku tidak ada minum obat
sebelumnya.
RPD : Riwayat gastritis (+)
O: CM, E4V5M6
TD: 120/80 mmHg,N: 80x/m,RR: 20x/m, T: 36,5
K/L = anemis (-)ikterik (-)peningkatan
JVP(-)sianosis(-)
THX = pulmo : bentuk dada s = d
fremitus suara s = d
sonor
Rh (-) Wz (-)
cor
: IC tidak terlihat
IC dapat teraba
batas jantung kiri ICS 5 MCL (s)
batas jantung kiri ICS 4 PSL (d)
S1 S2 tunggal
regular,murmur(-),gallop(-)
Abd = flat,BU(+),soefl,NTE (+),tympani
Eks atas = Hangat (+) crt < 2 dtk, edema (-)
Eks bawah
= Hangat (+) crt < 2 dtk, edema (-)

Diagno
sa

Planning

Lab
Leu : 8700
Hb : 13
HCT : 38,3
PLT : 450.000

Dyspepsia
like ulcer

Terapi
- Inj. Ranitidin 1 amp 50
mg/2ml
- Inj. Metoclopramide
10mg/2ml
Obat pulang
- Omeprazole tab 40 mg 3
x1
- Sukralfat sirup

No
Identitas & keluhan
.

Nn.NA/ 15 tahun / rawat inap

S: KU : Demam
RPS : pasien datang dengan keluhan demam
yang dirasakan sejak 3 hari SMRS. terus
menerus akan tetapi dirasakan sudah berkurang
saat di igd. Mual & muntah disangkal, nyeri saat
BAK disangkal. Pasien mengaku tidak ada minum
obat sebelumnya.
RPD : Riwayat gastritis (+)
O: CM, E4V5M6
TD: 100/60 mmHg,N: 78x/m,RR: 21x/m, T: 37,9
K/L = anemis (-)ikterik (-)peningkatan
JVP(-)sianosis(-)
THX = pulmo : bentuk dada s = d
fremitus suara s = d
sonor
Rh (-) Wz (-)
cor
: IC tidak terlihat
IC dapat teraba
batas jantung kiri ICS 5 MCL (s)
batas jantung kiri ICS 4 PSL (d)
S1 S2 tunggal
regular,murmur(-),gallop(-)
Abd = flat,BU(+),soefl,NTE (+),tympani
Eks atas = Hangat (+) crt < 2 dtk, edema
(-),petekie (+)
Eks bawah
= Hangat (+) crt < 2 dtk, edema

Diagno
sa

DHF grade
2

Planning

Lab
Leu : 7700
Hb : 11,8
HCT : 35,8
PLT : 79.000

Terapi
- Infus RL guyur 1 kolf

No
Identitas & keluhan
.

Tn.AS/ 35 tahun / rawat inap

S: KU : sesak nafas
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak yang
dirasakan sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan
terus menerus. Pasien juga mengeluhkan nyeri
ulu hati disertai mual ,muntah, perut kembung
dan pusing berputar
RPD : Riwayat gastritis (+)
O: CM, E4V5M6
TD: 120/70 mmHg,N: 82x/m,RR: 28x/m, T: 36,5
K/L = anemis (-)ikterik (-)peningkatan
JVP(-)sianosis(-)
THX = pulmo : bentuk dada s = d
fremitus suara s = d
sonor
Rh (-) Wz (+)
cor
: IC tidak terlihat
IC dapat teraba
batas jantung kiri ICS 5 MCL (s)
batas jantung kiri ICS 4 PSL (d)
S1 S2 tunggal
regular,murmur(-),gallop(-)
Abd = flat,BU(+),soefl,NTE (+),tympani
Eks atas = Hangat (+) crt < 2 dtk, edema (-)
Eks bawah = Hangat (+) crt < 2 dtk, edema (-)

Diagno
sa

Dyspepsia
tipe
campuran

Planning

Lab
Leu : 14200
103
Hb : 14
HCT : 40,7
PLT : 359.000
Ur : 30,1
Cr : 1,0

GDS :
Na : 134
K : 2,8
Cl : 100

Terapi
- Inj. Ranitidin 1 amp 50
mg/2ml
- Inj. Metoclopramide
10mg/2ml
- Infus RL 20 tpm

Terima Kasih