Portofolio Pneumonia

Pembimbing: dr. Liva

Anggraeni
Oleh: dr. Vianggara Surya

Identitas Pasien
Nama

: An. R

Usia

: 50 hari

No. RM

: 526007

Alamat

: Gedangsewu, Tulungagung

Tanggal MRS

: 18 Juli 2016

Tanggal Pemeriksaan : 26 Juli 2016 (15.50 WIB)

Pembiayaan

: Umum

Temuan Subjektif (i)

Keluhan Utama :

Batuk
Riwayat Keluhan Sekarang:
Bayi laki laki usia 50 hari telah dirawat di rs
sejak tanggal 18 Juli 2016. Pasien dirawat
dengan keluhan batuk dan demam yang
naik turun sejak seminggu yang lalu. Batuk
berdahak namun dahak sulit keluar.
Terkadang pasien muntah akibat batuk
terlalu keras. BAB normal, BAK normal.
Menurut ibu dan nenek pasien, saat ini
keluhan batuk sudah berkurang, namun
demam masih kadang muncul.

Temuan Subjektif (ii)

Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum mendapat pengobatan sebelum
dirawat di RS ini
Riwayat keluarga:
Riw. alergi disangkal. Pasien lahir normal di
bidan pada tanggal 6 juni 2016. Menangis
spontan. Ketuban jernih.
Kondisi lingkungan sosial
Pasien merupakan masyarakat ekonomi kelas
menengah kebawah
Riwayat imunisasi:
-

Temuan Objektif (i)

Pemeriksaan fisik
BB
: 3.7 kg
TB
: tidak diukur
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran
: Compos mentis
GCS : 4-5-6
Vital Sign :
Tensi:
Suhu:
Nadi :
Nafas

-/- mmHg
36.3 C
120 x/menit, regular, lemah
: 36 x/menit

Temuan Objektif (ii)

Kepala/leher :
Conjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), Sianosis (-), nafas cuping
hidung (-/-),
mata cowong (-/-) pembesaran KGB
(-)

Temuan Objektif (iii)

Thorax

Pulmo

Inspeksi : Simetris, Retraksi (-)

Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Ves +/+, rh +/+, wh -/-

Cor

Inspeksi : Batas jantung normal,

Palpasi : tidak didapatkan kelainan
Perkusi : Ukuran jantung normal
Auskultasi : Suara jantung 1-2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

Temuan Objektif (iv)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

:
: perut flat
: Bising usus (+)
: hepar tidak teraba, nyeri
tekan (-)
: Timpani, meteorismus (-)

Ekstremitas :
Edema
Akral

: tidak didapatkan
: hangat

Problem List
Subyektif
Pasien batuk
keluhan disertai demam
Terkadang Muntah akibat batuk

Obyektif
RR 36 x/m
Rhonki pada seluruh lapang paru
Gambaran perkabutan pada rontgen thorax
Leukositosis pada pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Laboraturium
(i)

18 Juli 2016

PEMERIKSAA

HASIL

N
Hemoglobin

PEMERIKSAAN
11.6

Lekosit

16000

Hitung jenis

Neutrofil
Lymphos
it

LED

Monosit

NILAI NORMAL
11.00 16.00 g/dL
4.000 - 11.000/ cmm

79.4
11.9
2.4
222000

42 - 85
11 49
0 9.0
L; 0 15
P: 0 20 mm/jam
120.000

Trombosit

380.000/cmm

Hematokrit
Eritrosit

41.0

L: 32 - 44%

4.15

4,0 5,5 jt/cmm

MCV

98.8

80 97 um3

MCH

32.8

27 32 pg

MCHC

33.2

32 36 g/dL

PDW

20.4

9 17 %

MPV

6.5

5. - 10 um3

Pemeriksaan Laboraturium
(ii)

23 Juli 2016

PEMERIKSAA

HASIL

N
Hemoglobin

PEMERIKSAAN
12.7

Lekosit

22400

Hitung jenis

Neutrofil
Lymphos
it

LED

Monosit

NILAI NORMAL
11.00 16.00 g/dL
4.000 - 11.000/ cmm

64.9
14.7
14.4
209000

42 - 85
11 49
0 9.0
L; 0 15
P: 0 20 mm/jam
120.000

Trombosit

380.000/cmm

Hematokrit
Eritrosit

40.2

L: 32 - 44%

4.12

4,0 5,5 jt/cmm

MCV

97.6

80 97 um3

MCH

31.1

27 32 pg

MCHC

31.8

32 36 g/dL

PDW

20.6

9 17 %

MPV

7.2

5 - 10 um3

Pemeriksaan Laboraturium
(iii)
PEMERIKSAA

25 Juli 2016

N
Hemoglobin

Lekosit

HASIL PEMERIKSAAN
NILAI NORMAL
12.9
11.00 16.00 g/dL
NOISE2
4.000 - 11.000/ cmm

Hitung jenis

Neutrofil
Lymphosi
t

LED

Monosit

65.7
18.0
5.9
302000

42 - 85
11 49
0 9.0
L; 0 15
P: 0 20 mm/jam
120.000

Trombosit

380.000/cmm

Hematokrit
Eritrosit

39.1

L: 32 - 44%

3.99

4,0 5,5 jt/cmm

MCV

98.0

80 97 um3

MCH

32.3

27 32 pg

MCHC

33.0

32 36 g/dL

PDW

20.1

9 17 %

MPV

7.7

5 - 10 um3

Pemeriksaan Radiologis

Assessment
Pneumonia

Planning
Planning Terapi:
Tanggal 18 Juli 2016 24 Juli 2016
Cefotaxime 2 x 250 mg iv
Netilmycin 2 x 10 mg iv
IVFD: D5 NS 20 tpm (mikro)

Tanggal 25 Juli 2016

meropenem 3 x 80 mg iv
Netilmycin 2 x 10 mg iv
IVFD: D5 NS 20 tpm (mikro)

Planning
Planning Monitoring :
Keluhan subjektif
Keadaan umum dan Kesadaran

Edukasi:
Menjelaskan kepeda keluarga mengenai
kondisi pasien dan penyakitnya,
menjelaskan mengenai tatalaksanana
yang akan dilakukan, serta menjelaskan
komplikasi yang dapat terjadi.