LAPORAN KASUS

Anak 15 tahun dengan

demam 4 hari, hematemesis dan melena

Disusun Oleh
R. Prind Jati Prakasa
H2A010042
Pembimbing
Dr. Dian Avianti, M.Kes

IDENTITAS

Nama
: Tn. D
Umur
: 15 tahun
Alamat
: Jl. Klipang, Sendang Mulyo
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Status
: Belum menikah
No RM
: 41.32.xx
Tanggal masuk
: 14 Juni 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS Roemani dengan keluhan
demam. Demam dirasakan sejak 4 hari SMRS. Demam
dirasakan mendadak pada hari pertama, dirasakan terus
menerus tanpa ada penurunan. Telah di bawa ke Puskesmas
saat demam hari pertama dan diberikan obat penurun
panas. Demam turun saat diberikan obat dari Puskesmas. 2
hari SMRS pasien muntah darah segar 3 kali per hari. BAB
berwarna kehitaman. Sebelum masuk RS pasien kembali
periksa ke Puskesmas karena keluhan tidak kunjung
membaik, di Puskesmas pasien diperiksa laboratorium darah
dan di rujuk ke RS. Lemas (+), mual (+), muntah (+), gusi
berdarah (-), bintik-bintik merah dikulit (-).

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Rw sakit sebelumnya
: disangkal
Rw maag
: disangkal
Rw obat jangka panjang : disangkal
Rw alergi makanan
: disangkal
Riwayat alergi obat
: disangkal
Riwayat hemofilia
: disangkal

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga sakit seperti ini : kakak kandung,
dirawat inap
Riwayat hemofilia : disangkal
Riwayat Pribadi:
Kebiasaan olahraga : jarang
Kebiasaan merokok : disangkal
Kebiasaan alkohol : disangkal
Riwayat transfusi darah: disangkal

ANAMNESIS
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita seorang siswa SMP. Tinggal
bersama
keluarga,
dilingkungan
perumahan yang padat penduduk,
banjir disangkal. Dilingkungan rumah
banyak
nyamuk
diakui.
Biaya
pengobatan menggunakan BPJS.
Kesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAANA FISIK

Keadaan umum: tampak lemah sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS = 15
Status gizi :

BB : 59 kg
TB : 159 cm
BMI : 23,4 kg/m2
Kesan : normoweight

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Laju nafas : 32 kali/menit
Nadi : 130 kali/menit, teraba lemah, isi dan
tidak kuat angkat
Suhu tubuh : 37,5 oC axiler
SpO2
: 99 %

tegangan

PEMERIKSAANA FISIK

Status Internus
Kepala : dbn
Mata : konjunctiva palpebra anemis +/+

Dada : dbn
Abdomen :

Inspeksi: datar
Auskultasi : BU (+) N
Perkusi : timpani, peranjakan hepar 14 cm
Palpasi : nyeri tekan epigastirum (+), defans
muskuler (-), undulasi (-), hepar teraba 4cm dibawah
arcus costa, lien teraba (+) sufner 1

PEMERIKSAANA FISIK

Ekstremitas

Sianosi
-/Pucat(anemis)
Udem
-/Akral dingin
Cap. Refill

superior inferior

-/+/+
+/+
-/+/+
+/+
>2"/>2 >2"/>2"

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium di Puskesmas
Kedung Mundu tanggal 14 Juni
2016
HASIL
SATUAN
NILAI
NORMAL

1. HEMATOLOGI 14 Juni 2016

Hemoglobin

15,6

gr%

13,2-17,3

Hematokrit

44

40-52

Leukosit

3,12

ribu / mmk

3,8-10,5

Trombosit

79

ribu / mmk

150-440

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium di RS Roemani tanggal 15 Juni 2016

HASIL
1. HEMATOLOGI 15 Juni 2016
Hemoglobin
14
Hematokrit
42
Eritrosit
5,05
MCH
28
MCV
83
MCHC
33
Leukosit
5,8
Trombosit
21
RDW
12
Hitung Jenis

SATUAN

gr%
%
jt/mmk
Pg
Fl
g/Dl
ribu / mmk
ribu / mmk
%

NILAI NORMAL

13,2-17,3
40-52
4,4-5,9
25-34
80-100
32-36
3,8-10,5
150-440
11,50-14,50

Eosinofil

0,9

2-4

Basofil

5,3

0-1

Neutrofil segmen

56,5

50-70

Limfosit

22,9

25-40

Monosit

14,4

2-8

PEMERIKSAAN PENUNJANG

X FOTO THORAX AP dan RLD (14 Juni 2016)

Kesan:
Cor
: Normal
Pulmo : terlihat efusi
pleura minimal

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

1. Demam 4 hari

6. nadi 130 x/menit teraba

lemah, isi dan tegangan
tidak kuat angkat

14. trombosit 21.000

2. Mual

7. konjunctiva palpebra
anemis +/+

15. Ht : 42 %

3. Muntah darah warna

coklat kehitaman

8. bibir pucat

16. X foto thorax RLD :

gambaran efusi pleura
minimal

4. BAB kehitaman

9. nyeri tekan epigastrium

5. Pusing, lemah

10. perkusi hepar 14 cm

11. palpasi hepar teraba 4
cm dibawah arcus costa
12. palpasi lien garis sufner
1
13. ekstermitas : pucat (+/
+, +/+) , akral dingin (+/+,
+/+), CRT (>2/>2,
>2/>2)

ANALISIS MASALAH
1.

DHF derajat III (Dengue Shock

Syndrome) :
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16

RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
1.
.

DHF derajat III (Dengue Shock Syndrome) :

Ass. Etiologi
Virus dengue

Ass. Faktor Resiko

Lingkungan

Ass. Komplikasi
Perdarahan saluran cerna hebat
Syok hipovolemik
Demam berdarah dengue ensefalopati

IpDx :
Darah rutin (pantau Hematokrit dan trombosit per 24 jam), USG
abdomen

RENCANA PEMECAHAN
MASALAH

IpTx :

O2 kanul 3L lpm
Pasang NGT
Pasang DC
Loading RL 1200cc/30 menit
Injeksi Omeprazole 40 mg/8 jam
Injeksi Vit K 1 amp/24 jam
Injeksi Asam traneksamat 1 gr/8
jam
Injeksi Cernevit 1 amp/24 jam
Infus Paracetamol prn
Pindah rawat ICU

IpMx :
Keadaan umum
tanda vital
balance

cairan/24 jam
Trombosit
hematokrit

RENCANA PEMECAHAN
MASALAH

IpEx :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien

bahwa pasien mengalami kondisi syok yang

diakibatkan oleh penyakit demam berdarah.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk
perawatan intensif di ruang ICU.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa
berdasarkan melakukan perawatann di RS
sampai stabil
Memberitahukan kepada pasien dan keluarga
pasien agar pasien minum air putih sebanyak
banyaknya.

ALUR PIKIR

PROGRESS NOTE

PROGRESS NOTE

PROGRESS NOTE

PROGRESS NOTE

ALGORITMA
DSS

TERIMA KASIH
Wassalamuallaikum Wr. Wb