Seorang pasien 39 tahun

hamil dengan riwayat

hipertiroid
Bernadin Rexy
03011055

IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. Y
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan: SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku bangsa :Jawa
Alamat : Kp Tipar RT03/RW07, Jakarta
Nomor RM : 861002

Timur

Anamnesis (1)
Diambil dari autoanamnesis pada hari
Sabtu tanggal 28 Mei 2016 di bangsal
Bougenville Barat.
Keluhan utama

Pasien merasa ada benjolan di kanan kiri

lehernya sejak 5 tahun yang lalu
Keluhan tambahan
Pasien juga merasa sering berdebar-debar,
mudah lelah, timbul benjolan di sekitar anus,
dan BAB nya kadang berdarah

Anamnesis (2)
Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poliklinik RSBA setelah dirujuk dari Puskesmas

Pulogadung dengan alasan usia tua, dan adanya riwayat hipertiroid. Ini
merupakan kehamilan kesembilan. Pada kehamilan pertama sampai
ketujuh berakhir dengan persalinan normal, sedangkan kehamilan
kedelapan diakhiri dengan bantuan alat vakum ekstraksi. Saat datang ke
Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RS Budhi Asih pasien tidak ada
keluhan mulas-mulas, keluar air yang tak dapat ditahan dari kemaluan,
serta keluar lendir bercampur dari kemaluan.
Pasien juga merasa ada benjolan yang muncul di leher sejak 5 tahun yang
lalu. Benjolan sifatnya kenyal, tidak nyeri, dan ikut bergerak saat pasien
menelan. Sudah sekitar 6 tahun os juga sering merasa mudah lelah, serta
jantung sering berdebar-debar. Pasien mengaku didiagnosis hipertiroid
sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mendapatkan pengobatan PTU dari
puskesmas untuk hipertiroidnya, namun mengaku tidak teratur dikonsumsi,
dan sejak 2 minggu yang lalu ia tak meminum lagi obatnya karena habis.

Anamnesis (3)
Pasien juga merasakan adanya benjolan di anus sejak 3 tahun
yang lalu, yang sifatnya hilang timbul, terutama saat pasien
sedang BAB. Benjolan harus didorong dengan jari agar bisa
masuk kembali. Benjolan sifatnya lunak, ukuran 2x2 cm dan tidak
terasa nyeri. Pasien mengaku sering meneteskan darah segar
dari anusnya saat BAB.
Sebelumnya pasien mengaku selama kehamilan sudah kontrol
sebanyak 3 kali di puskesmas Pulogadung, namun sejak awal
bulan April pasien dirujuk ke Poli Kebidanan dan Kandungan RSUD
Budhi Asih karena usia tua dan riwayat hipertiroidnya. Pasien
mengaku 37 minggu 5 hari sesuai dengan hasil perhitungan Hari
Pertama Haid Terakhir (HPHT) 6 September 2015. Keluhan lain
seperti perdarahan dari kemaluan ataupun keputihan disangkal
oleh pasien. Riwayat darah tinggi diakui, namun riwayat kencing
manis serta alergi disangkal.

Anamnesis (4)
Riwayat haid

- Haid pertama kali umur : 14 tahun

- Siklus haid
: Teratur
Lama haid
: 4 hari
- Hari Pertama Haid Terakhir : 6 September
2015
Riwayat perkawinan
- Jumlah kawin
: Satu kali
- Usia perkawinan
: 20 tahun (1996-sekarang)

Riwayat Obstetri

Anamnesis (6)
Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat
hipertensi (+), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat asma (-).
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya. Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat
asma (-).
Riwayat operasi
Tidak ada
Riwayat kebiasaan
Pasien mengaku cukup sering memakan makanan yang dimasak
menggunakan garam dapur. Sedangkan pasien merasa jarang memakan
makanan berserat seperti sayur dan buah.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku mendapatkan pengobatan hipertiroid berupa PTU namun
tidak telaten meminumnya dan berhenti 2 minggu SMRS karena obat habis.

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum :Baik
Tanda Vital
Tekanan

Darah: 150/90mmHg
Nadi
: 110x/menit
Suhu
: 37,1C
Pernapasan
: 20x/menit

Pemeriksaan Fisik
Kepala

Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata.

Mata
Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor.
Hidung
Tidak tampak adanya deformitas, deviasi septum nasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-),
napas cuping hidung (-).
Telinga
Normotia, tidak ditemukan kelainan pada preaurikula dextra dan sinistra, tidak ditemukan
kelainan pada retroaurikula dextra dan sinistra.
Mulut
Mukosa bibir kering, tidak tampak sianosis.
Leher
Inspeksi : Tampak benjolan ukuran 6x6x5 cm,
Palpasi : Teraba pembesaran kelenjar tiroid ukuran 6x6x5 cm
konsistensi lunak, tidak nyeri, mudah digerakkan, ikut bergerak saat
gerakan
menelan
Auskultasi : Thyroid bruit (+)

Thorax
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak napas simetris kiri dan

kanan, tidak ada pernapasan yang tertinggal, pernapasan

torakoabdominal, tidak tampak retraksi sela iga, tidak ditemukan
eflouresensi pada kulit dinding dada, tidak terdapat kelainan tulang
iga dan sternum.
Palpasi : Teraba gerak napas simetris, vocal fremitus sama kuat
pada hemithorax kiri dan kanan, teraba ictus cordis pada sela iga 4,
2 jari lateral dari linea midclavicularis kiri.
Perkusi : Kedua hemithoraks terdengar sonor, batas kanan parujantung pada sela iga IV garis parasternalis kanan, batas kiri parujantung pada sela iga 4, 2 jari lateral dari garis midcavicularis kiri,
batas atas kiri paru-jantung pada sela iga II garis parasternalis kiri.
Auskultasi: Suara napas vesikuler (+/+), reguler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-), BJ I & BJ II regular, murmur (-), gallop (-), splitting (-).

Abdomen
Inspeksi

:Bentuk perut datar & simetris,

tidak tampak adanya eflouresensi yang
bermakna, venektasi (-), umbilikus terletak di
garis tengah.
Auskultasi :Bising usus normal 3 kali/ menit.
Palpasi :Teraba supel, nyeri tekan (-), defans
muskular (-), tidak ada massa, turgor kulit
baik, tidak teraba pembesaran hepar dan lien.
Perkusi :Terdengar timpani pada ke-4 kuadran
abdomen, Shifting dullness (-).

Ekstremitas
Akral teraba hangat pada keempat

ekstremitas. Terdapat oedem pada kedua

ekstremitas bawah.

Status obstetri
TFU 36 cm
Leopold 1: Bokong
Leopold 2: posisi punggung kanan
Leopold 3: Kepala
Leopold 4: Konvergen
DJJ
: 148x/menit

Status ginekologi
Inspeksi

: Vagina/vulva dalam batas

normal, darah (-), lendir (-), air (-)
Inspekulo : Tidak dilakukan
Vaginal toucher : Dinding vagina dalam
batas normal, portio tebal lunak, Pembukaan
(-), darah
(-),lendir (-), air (-)

Pemeriksaan
Laboratorium

Pemeriksaan
Laboratorium (2)

Pemeriksaan
Laboratorium (3)

USG Thyroid (28 Mei 2016)

Kesan: struma multinodosa

USG Kandungan (6
April 2016)

USG Kandungan
(kesan)
Janin Tunggal, Presentasi Kepala, Denyut

Jantung Positif, Punggung Kanan

Diameter Biparietal : 81.0 mm
Lingkar perut : 270.8 mm
TBJ : 1823 gram
Plasenta : di Corpus Uteri
Amnion : Cukup
Jenis Kelamin : Laki-laki,
Kesan : Hamil 32-33 minggu,
Presentasi
kepala

. Foto Thorax
Kesan

: Kardiomegali
Paru normal

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja

: G9P8A0 hamil 38-39

minggu dengan usia 39 tahun, disertai riwayat
hipertiroid dan hemoroid interna
Diagnosis banding : -

TATALAKSANA
- SCTPP + Tubektomi
-Pre op :
1) Observasi keadaan umum dan tanda vital
2) Observasi denyut jantung janin
3) Transfusi PRC 407 cc
4) Beri O2 yang adekuat
5) Nifedipin 10 mg
6) Puasa sejak jam 00.00
- Post op:
1) Co-Amoxiclav
3x625mg
2) Asam mefenamat 3x500mg
3) Ferofort
1x1 tablet
4) Ringer Lactate
16 tpm

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
: Ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Follow Up (1): 26 Juni 2016

21.00
S: Pasien ingin operasi SC, menetes darah saat BAB
O: KU baik, kesan CM
TD: 150/90 mmHg
Nadi: 120x/menit
Suhu: 36.5O C
Napas: 20x/menit
Status Generalis:
CA (-/-), benjolan di
leher (+),
oedem ekstremitas bawah (+/+)
Status obstetri:
TFU 37 cm
Presentasi kepala, punggung kanan
DJJ: 148-150x
Kontraksi (-)
Perut tegang (+)
A: G9P8A0 hamil 38-39 minggu, dengan riwayat hipertiroid dan hemoroid interna, rencana SC dan tubektomi a/i anak
cukup dan usia 39 tahun
P:
Observasi KU dan TTV
Observasi DJJ
Observasi his
Persiapan operasi
Transfusi PRC 2 calf (06.00 dan 12.00)
Ceftriaxon 2 x 1 gram
Nifedipin 10 mg

Follow Up (2): 27 Juni 2016

06.00
S: Pasien tak ada keluhan, mulas (-), keluar lendir darah (-)
O: KU baik, kesan CM
TD: 150/80 mmHg
Nadi: 110x/menit
Suhu: 36.5O C
Napas: 20x/menit
Status Generalis:
CA (-/-), benjolan di leher (+), oedem ekstremitas bawah (+/+)
Status obstetri:

TFU 37 cm
Presentasi kepala, punggung kanan
DJJ: 147-150x
Kontraksi (-)
Perut tegang (+)
A: G9P8A0 hamil 38-39 minggu dengan riwayat hipertiroid dan hemoroid interna, rencana SC
dan tubektomi a/i anak cukup dan usia 39 tahun
P: Observasi KU dan TTV
Observasi DJJ
Observasi his

Follow Up (3) 28 Juni 2016

07.00
S: Pasien mengeluh nyeri luka post op, batuk kering sejak semalam
O: KU baik, kesan CM
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 96x/menit
Suhu: 36.5O C
Napas: 20x/menit
Status Generalis:
CA (-/-), benjolan di leher (+), oedem ekstremitas bawah (+/+)
Status obstetri:
TFU 1 jari dibawah pusat, produksi ASI (-), Lokia 1 pembalut
A: P9A0 partus maturus dengan SC dan tubektomi a/i usia tua dan anak cukup, nifas hari
pertama
P: Observasi KU dan TTV
Observasi perdarahan pervaginam dan kontraksi uterus
Mobilisasi aktif
- CoAmoxiclav 3x625 mg
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Ferofort 1x1 tablet

Follow Up (4) 29 Juni 2016

06.30
S: Pasien mengeluh nyeri luka post op, batuk kering sejak semalam
O: KU baik, kesan CM
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 100x/menit
Suhu: 36.7O C
Napas: 20x/menit
Status Generalis:
CA (-/-), benjolan di leher (+), oedem ekstremitas bawah (+/+)
Status obstetri:
TFU 2 jari dibawah pusat, produksi ASI (-), Lokia 1 pembalut
A: P9A0 partus maturus dengan SC dan tubektomi a/i usia tua dan anak cukup, nifas hari
kedua
P: Observasi KU dan TTV
Observasi perdarahan pervaginam dan kontraksi uterus
Mobilisasi aktif
- CoAmoxiclav 3x625 mg
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Ferofort 1x1 tablet

Follow Up (5) 30 Juni 2016

07.15
S: Pasien mengeluh nyeri luka post op, batuk kering sejak semalam
O: KU baik, kesan CM
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 100x/menit
Suhu: 36.5O C
Napas: 20x/menit
Status Generalis:
CA (-/-), benjolan di leher (+), oedem ekstremitas bawah (+/+)
Status obstetri:
TFU 2 jari dibawah pusat, produksi ASI (-), Lokia 1 pembalut
A: P9A0 partus maturus dengan SC dan tubektomi a/i usia tua dan anak cukup, nifas hari
ketiga
P: Observasi KU dan TTV
Observasi perdarahan pervaginam dan kontraksi uterus
Mobilisasi aktif
- CoAmoxiclav 3x625 mg
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Ferofort 1x1 tablet

Pembahasan Kasus

Penegakkan diagnosis pada pasien ini berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan
anamnesis pada pasien ini pertama-tama didapatkan adanya
benjolan di leher yang lunak, tidak nyeri, mudah digerakkan, dan ikut
bergerak dengan gerakan menelan. Gejala tersebut merupakan
gejala yang sering ditemui pada pasien dengan hipertiroid. Gejala
lain yang mendukung adalah rasa jantung sering berdebar debar
karena peningkatan kadar T3 dan T4 serum dapat meningkatkan
densitas reseptor -adrenergik sel miokardium sehingga curah
jantung meningkat walaupun saat istirahat dan terjadi aritmia
(fibrilasi atrium).
Pasien juga mudah lelah karena kerja hormon tiroid T3 dan T4 yang
meningkat menyebabkan konversi kalori dan oksigen di dalam sel
menjadi energi dan panas turut meningkat, sehingga tubuh lebih
banyak kehilangan cadangan energi. Mudah lelah bisa juga
diakibatkan oleh kurangnya distribusi oksigen di sirkulasi akibat
anemia, yang diduga disebabkan oleh kebiasaan meneteskan darah
saat BAB karena hemoroidnya.

Kedua ekstremitas oedem bisa diakibatkan karena

adanya adanya hambatan darah di vena illiaca akibat

tekanan dari uterus yang semakin membesar.
Akibatnya aliran darah dari vena-vena ekstremitas
bawah yang menuju vena cava inferior terganggu dan
menyebabkan ekstravasasi cairan intravaskuler
menuju ekstravaskuler. Oedem bisa juga diperberat
karena albumin darah yang fungsinya menjaga
tekanan osmosis intravaskuler turut keluar melalui
urin.
Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal
21, 26, dan 28 Mei 2016 dapat disimpulkan dari
rendahnya nilai Hb, eritrosit, MCV, MCH, MCHC, serta
tingginya nilai RDW telah terjadi anemia defisiensi
besi. Anemia defisiensi besi bisa diakibatkan oleh
inadekuatnya asupan makanan yang mengandung zat
besi, dan diperberat oleh perdarahan kronis karena
hemoroid interna.

Nilai SGPT pada pasien ini agak tinggi bisa dicurigai karena efek

pengobatan PTU (propylthiouracyl) yang sifatnya hepatotoksik.

Pasien hipertiroid juga bisa mengalami gangguan faal hepar yang
ringan diduga karena peredaran hormon T3 dan T4 yang
berlebihan dapat memacu apoptosis dari hepatosit.
Dari pemeriksaan imunoserologi tiroid tanggal 26 dan 28 Mei
2016 didapatkan hasil Free T4 yang diatas nilai normal, serta nilai
TSH yang dibawah nilai normal. Hal ini menunjukkkan adanya
hiperaktivitas dari kalenjar tiroid. FT4 merupakan hormon tiroksin
yang tak terikat TBG dan secara langsung bekerja pada sel,
berbeda dengan hormon tiroksin biasa yang terikat TBG dan tidak
bisa bekerja pada sel, sehingga jumlahnya yang melewati batas
normal dapat menimbulkan gejala-gejala hipertiroid. Keberadaan
FT4 yang tinggi mendorong kompensasi hipofisis anterior
mensupresi sekresi hormone TSH yang merangsang kerja kalenjar
tiroid untuk mengasilkan hormon T4 dan T3.
Kardiomegali pada pasien ini merupakan suatu bentuk komplikasi
dari penyakit hipertiroid yang diderita, karena tingginya kadar
hormon T3 dan T4 yang beredar memacu kerja jantung untuk
meningkatkan cardiac output. Kardiomegali bisa berupa hipertrofi
otot jantung, yang jika memburuk menjadi gagal jantung
kongestif.