REFERAT

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK

Oleh
Annora Marsha Sunparta, S.Ked
Pembimbing :
dr. Hj. Buih Amartiwi, Sp.KK
SMF ILMU PENYAKIT KULIT & KELAMIN
RUMAH SAKIT SITI KHADIJAH SEPANJANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

PENDAHULUAN
Sinonim : Sindrom Lyells
Merupakan penyakit kulit berat
gejala kulit yang terpenting
epidermolisis generalisata
Penyakit ini melibatkan kulit ,
membran mukosa dan sistemik.
Umumnya disebabkan oleh induksi obat
obatan
Nekrosis Epidermal Toksik terjadi pada >
30% dari permukaan tubuh

DEFINISI
Nekrolisis epidermal toksik
(NET) reaksi mukokutaneus
akut
yang
mengancam
nyawa,
ditandai
dengan
nekrosis epidermis yang luas
sehingga terlepas.

EPIDEMIOLOGI
Penyakit yang jarang insiden
NET 0,4-1,2% kasus/juta
penduduk/tahun
Angka kematian NET 25-35%

Data dari ruang rawat inap

RSCM 2010-2013 57 kasus.
NET 33.3%, SSJ 47.7%, SSJNET 19.3%

ETIOLOGI
Sebagian besar NET disebabkan karena alergi
obat 80-95% dari semua pasien.
Obat-obatan yang beresiko tinggi yaitu
sulfonamid, antikonvulsan aromatik,
alopurinol, anti inflamasi non-steroid,
nevirapin.

Pada beberapa obat tertentu, misalnya

karbamazepin dan alopurinol, faktor
genetik yaitu sistem HLA berperan
pada proses terjadinya NET.

Tabel 1. Jenis dan nama obat yang sering

menyebabkan
NET
Jenis Obat
Antibiotik

Nama Obat
Sulfonamides 94,5 kasus per 1 juta pengguna per minggu
Chloramphenicol
Macrolides (eritromisin)
Penisilin
Quinolon (ciprofloxacin, trovafloxacin)

Anticonvulsan

Phenobarbital
Phenytoin
Carbamazepin
Valproic acid
Lamotrigine

NSAIDs

Phenylbutazone dan oxybutazone

Oxicams
Ibuprofen
Indomethacin
Sulindac
Tolmetin

PATOGENESIS
Belum

diketahui
Dianggap NET - bentuk berat
SSJ
Sebagian SSJ NET
Reaksi hipersensitivitas tipe II
(sitolitik)

PATOGENESIS

Epidermolisis
Tanda Nikolskiy positif

Khas
Akut

Gejala NET timbul dalam

waktu 8 minggu setelah awal
pajanan obat
Gejala Prodromal

Berat

Demam Tinggi , kesadaran

menurun
Eritema Generalisata, vesikel,
bula, purpura.

GEJALA KLINIS

Organ

tubuh : perdarahan traktus GI,

trakeitis, bronkopneumonia, udem
paru,
emboli
paru,
gangguan
keseimbangan cairan/elektrolit, syok
hemodinamik dan gagal ginjal.

MANIFESTASI KLINIS
Kelainan kulit mulai
dengan eritema
generalisata
kemudian timbul
banyak vesikel dan
bula, dapat pula
disertai purpura

MANIFESTASI KLINIS
This patient with
toxic epidermal
necrolysis had
epidermal
detachment of 60%
body surface area.

MANIFESTASI KLINIS
Lesi pada kulit dapat
disertai lesi pada
bibir, dan selaput
lendir mulut
berupa erosi,
ekskoriasi dan
perdarahan
sehingga
terbentuk krusta
berwarna merah
hitam pada bibir.

MANIFESTASI KLINIS
Kelainan mata,
merupakan 80%
diantara semua kasus.
Tersering
Konjungtivitis kataralis
Pada gambar terjadi
Keratokonjungtifitis
purulen dan odema
kelopak mata.

MANIFESTASI KLINIS

Terdapat lesi pada

meatus
eretra,
penis,
skrotum.
Melibatkan
mukosa
genital
hingga
uretra
distal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
Leukositosis, enzim transaminase serum ,
Albuniuria, SGOT/SGPT , gangguan
keseimbangan cairan/elektrolit
Pemeriksaan Radiologi:
Foto Rontgen

Histopatologi

DIAGNOSIS
Anamnesis
Keluhan utama
RPS

Awal muncul rash

Gejala prodormal (demam, malaise, gejala saluran nafas

atas)

Gejala GIT (diare dan distensi abdomen)

RPD

Riwayat infeksi HSV dan infeksi dada

R.Pengobatan
R.Alergi obat

Pemeriksaan fisik dan efloresensi kulit

Makula eritema yang luas
Vesikel dan bula, dapat pula disertai purpura
Terjadinya epidermolisis
Tanda Nikolsky positif

Pemeriksaan Biopsi
Fase awal: Vakuolisasi dan nekrosis dari keratinosit
pada stratum basal dan apoptosis pada epidermis.
Fase laten: Nekrosis total pada pada lapisan
epidermis dan terjadi robekan sehingga epidermis
lepas
dengan
lapisan
subepidermal
pada
membran basalis. Terdapat infiltrat limfosit yang
tipis di dermis

Tanda Nikolsky

Lund and Browder chart

Gambar histopatologi nekrolisis epidermal toksik.

A: Nekrosis epidermisdengan sedikit reaksi dilapisan dermis pada
stadium puncak.
B. Pelepasan epidermis dari dermis yang menyerupai lembaran

Nekrosis total pada pada lapisan

epidermis dan terjadi robekan sehingga
epidermis lepas dengan lapisan
subepidermal

Diagnosis Banding Nekrolisis

Epidermal Toksik
S

NET

SSSS

SSJ

Gejala prodormal,
tampak sakit berat dan
demam , kesadaran
menurun, pada kulit
tampak eritema
generalisata, vesikel,
bula, purpura. Dapat
mengenai selaput
lendir (mata, hidung,
kelamin,bibir, mulut),
pada dewasa.

Demam , infeksi
sal nafas bagian
atas. Ruam pada
muka, leher, ketiak,
lipat paha,
kemudian
menyeluruh dalam
waktu 24 jam.24-48
jam timbul bulabula besar dinding
kendur. 2-3 hari
terjadi
pengeriputan dan
pengelupasan kulit
seperti luka bakar,
kemudian

Gejala
prodormal:
demam , malaise,
nyeri
kepala,
batuk/pilek, dan nyeri
tenggorok., kesadaran
.
Sering pada usia 3
tahun kebawah.

Causa : Alergi obat

Mengenai seluh tubuh dan
mukosa
Pemeriksaan fisik
terdapat: Makula
eritematosa, vesikel, bula,
purpura yang kemudian
terdapat krusta warna
merah hitam, juga erosi
dan ekskoriasi.
Epidermolisis
Nikolsky sign positif

Causa : Staphylococcus
a.
Mukosa jarang diserang
Pemeriksaan
fisik
terdapat:
Makula
eritematosa
,
bula
berdinding kendur, yang
kemudian
erosi/lysis,
skuama (+)
Nikolsky sign positif

Causa : Alergi obat

Epidermolisis negatif
Nikolsky sign negatif
Trias kelainan:
1. Kelainan kulit
Eritema, vesikel, dan
bula. Vesikel dan bula
pecah erosi
yang luas. Bisa
terjadi purpura.
2. Kelainan selaput
lendir di orifisium
Tersering mukosa
mulut, dibibir krusta
warna hitam tebal.
Faring
pseudomembran
sukar bernafas, Tr
res bagian atas &
esofagus
stomatitis sukar
menelan.
3. Kelainan mata
Konjungtivitis

Hist Vakuolisasi dan

o PA nekrosis sel-sel basal
sepanjang dermisepidermis celah
terdapat di
subepidermis

A
P

Nekrolisis
Toksik

Terlihat lepuh
Infiltrat sel mononuklear sekitar
intraepidermal terdapat di pembuluh darah dermis
stratum granulosum
superfisial
Edema dan ekstravasasi sel
darah merah di dermis papular,
degenarasi hidropik lapisan
basalis sampaiu terbentuk
vesikel subdermal, nekrosis sel
epidermal

Epidermal Staphylococcus scalded Sindrom Steven-Jhonson

skin syndrom

Obat
tersangka
dihentikan
Kortikosteroid
(Dexametason
40
mg/hari
i.v
dosis
terbagi

ada
perbaikan tapp of
-Topikal
Sulfadiazin perak (Krim
dermazin, silvadine)
Untuk lesi di mulut:
kenalog in orabase dan
betadine gargle
Untuk lesi di bibir:

Antibiotik
Dewasa : Kloksasilin
3x250 mg/ hari
Anak: Kloksasilin 3x50
mg/hari
Topikal
Sufratulle/krim antibiotik
Perhatikan keseimbangan
elektrolit

Kortikosteroid
Deksametason dosis permulaan
4-5 x 5 mg sehari, iv. Perbaikan:
dosis
diturunkan
scr
cepat
mencapai 5 mg/hr
Kortikosteroid oral Prednison
20 mg sehari 10 mg lalu
dihentikan.
Antibiotik
-Siprofloksasin 2x400 mg, iv
-Seftriakson 2 gr iv sehari 1x1
-Mengatur
keseimbangan
cairan/elektrolit dan nutrisi
Infus dekstrosa 5%, NaCl 0,9%

PENATALAKSANAAN
1. Hentikan segera obat tersangka
2. Deksametason 40 mg sehari iv dosis terbagi
3. Antibiotik
- Siprofloksasin 2x400 mg, iv
- Seftriakson 2 gr iv sehari 1x1
4. Mengatur keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi
Infus dekstrosa 5%, NaCl 0,9% dan RL 1:1:1 dalam 1
labu diberikan 8 jam sekali
5. Transfusi darah 300 cc selama 2 hari berturut-turut.
6.
Terapi Topikal: Sulfadiazin perak (krim dermazin,
silvaden)
7. Perawatan suportif: pasien ditempatkan pada suhu
kamar (29-300C), dibaringkan di atas matras yang mudah
ditukar
8. Pemberian Immunoglobulin: IVIG efektif untuk NET

KOMPLIKASI

Bronkopneumonia
Keseimbangan cairan/elektrolit
Kebutaan
Kegagalan ginjal
Sepsis

PROGNOSIS
Kelainan

kulit 50-70% permukaan kulit,

prognosis lebih buruk.
Tingkat mortalitas NET meningkat pada pasien
usia tua dan mengenai area tubuh yang luas.
>50% pasien NET gejala sisa konjungtiva
sinekia, entropion, skar pada kulit, pigmentasi
yang irregular, nervus yang eruptif, phimosis,
vaginal sinekia, distrofi kuku, rambut rontok
yang difus.
NET
dapat
mengalami
penyulit
yang
mengancam nyawa sepsis dan multiple
organ failure.

Prognosis NET dapat di perkirakan

berdasarkan SCORTEN
1.

Umur >40 tahun

2.

Frekuensi nadi 120/menit

3.

Riwayat keganasan

4.

Meliputi >10% permukaan tubuh

5.

Serum nitrogen urea >10 mmol/L

6.

Serum bikarbonat <20 mmol/L

7.

Serum glukosa >14 mmol/L

Nilai SCORTEN

Angka Kematian (%)

0-1
2
3
4
5

3,2
12,1
35,8
58,3
90

Terimakasih

Wassalamuallaikum wr wb