CASE REPORT

Tumor Tiroid Suspek Jinak

OLEH :
Meri Sinta Trisna Dayu, S.Ked
PEMBIMBING :
dr. Teguh Astanto, MSi., Sp,B.
BAGIAN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2016

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 58tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa : WNI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Antasari
No. RM : 067639

 ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 24/05/2016 Jam : 17.00 WIB

Keluhan Utama
Benjolan di leher depan

Onset
Sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 5 tahun yang lalu, os mengeluh timbul benjolan di leher depan sebesar kelereng yang semakin lama semakin
membesar. Sejak 2 minggu terakhir ini os juga mengeluhkan , susah menelan, mata nya menjadi kabur, dan apabila
capek os mengeluhan sedikit sesak. Os mengaku benjolan awalnya tidak terasa sakit namun sejak 2 minggu terakhir ini
os merasa sakit seperti di tarik tarik pada daerah leher menjalar ke kepala apabila beraktivitas dan membaik apabila
istirahat. Keluhan benjolan di tempat lain, perubahan suara, sering berdebar, berat badan menurun, sering berkeringat,
maupun tangan sering bergetar disangkal.
Gejala Penyerta ( Keluhan Tambahan )
Susah menelan, sakit kepala, pandangan kabur

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

Asma

Diabetes melitus

: tidak ada

Riwayat radiasi

: disangkal

: tidak ada
: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah os pernah mengalami hal yang sama, yaitu benjolan pada daerah leher

Riwayat Pengobatan

Sudah pernah berobat ke dokter umum sebanyak 2 kali, namun os lupa nama obatnya

Riwayat Sosial Ekonomi

Os berasal dari kalangan sosial ekonomi menengah.

Riwayat Sosiodemograf

Riwayat tinggal di daerah yang kurang kandungan iodium di sangkal

STATUS PRESENT

STATUS UMUM
Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis GCS E4 M5 V6

PEMERIKSAAN FISIK
Tensi

: 130/80 mmHg

Pernafasan : 20 x/m
Nadi

: 90 x/menit

Suhu : 370C

KEPALA DAN MUKA

Bentuk dan ukuran kepala : Normocephali
Mata
Konjungtiva : Anemis (-)/Hiperemis (-)
Reflek cahaya : Baik
Sklera : Anikterik
Pupil

: Isokor

 TELINGA
Aurikula

: (n)

Liang telinga

: Serumen (n), edem (-), eritem (-)

Gendang telinga: Hiperemis (-), perforasi (-)

HIDUNG
Septum nasal

: Deviasi (-) , Polip (-) Mukosa edem (-), hiperemis (-)

MULUT : Deviasi (-), bibir: sianosis (-)

Gusi : gingivitis (-)
Tenggorokan

: Faringitis (-), tonsilitis (-)

Gigi : Karies dentis (+)

LEHER
Lihat di status lokalis

THORAX
Paru
Inspeksi

: gerak dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-), jaringan parut (-

Palpasi : vokal fremitus raba sama antara kanan dan kiri kiri, tidak ada nyeri
Aukultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tak terlihat

Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: perut cembung, gerakan usus (-)

Perkusi : timpani
Auskultasi: Bising usus normal

EKSTREMITAS : Dalam batas normal

GENITALIA : Dalam batas normal


A. STATUSLOKALIS
Inspeksi:
-. Tampakbenjolanbulatdiregiocollianterior.
-. Warnasamadengankulitsekitarnya
-. Kulittidakmeradang
-. Benjolantidakmengeluarkandarahdanpus
Palpasi:
-.

Teraba benjolan di regio colli anterior dengan ukuran 13x9 cm, bentuk
lonjong,mengikutigerakanmenelan,batastegas,konsistensikenyal,mobile,
panas(-),nyeritekan(-)

Auskultasi:
-. Bruit(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Leukosit
Hitung jenis leukosit

Basofl

Eosinofl

Batang

Segmen

Limposit

Monosit

HASIL
12,1
10.700

0
0
1
57
27
6

Eritrosit

4.1 jt

Hematokrit

34%

Trombosit
MCV
MCH
MCHC

335.000
81
26
33

NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700 ul

0-1 %
1-3%
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul
80-96
27-31 pg
32-36 g/dl

Pemeriksaan

T3

Hasil

Nilai Normal

Satuan

1,92

mmol/L

T4

75,41

TSH

0,45

0,92 2,33
Hipertiroid : >3
LK : 59,00 135,00
PR : 71,00 142,00
0,25 5,00
Hipertiroid : >7
Hipotiroid : < 0,15

mmol/L
uUl/mL

 RESUME
Sejak 5 tahun yang lalu, os mengeluh timbul benjolan di leher depan sebesar kelereng yang semakin lama
semakin membesar. Sejak 2 minggu terakhir ini os juga mengeluhkan , susah menelan, mata nya menjadi
kabur, dan apabila capek os mengeluhan sedikit sesak. Osmengaku benjolan awalnya tidak terasa sakit namun
sejak 2 minggu terakhir ini os merasa sakit seperti di tarik tarik pada daerah leher menjalar ke kepala apabila
beraktivitas dan membaik apabila istirahat. Keluhan benjolan di tempat lain, perubahan suara, sering berdebar,
berat badan menurun, sering berkeringat, maupun tangan sering bergetar disangkal. Dari pemeriksaan status
lokalisasi ditemukan:
Inspeksi :
Tampak benjolan bulat di regio colli anterior.
Warna sama dengan kulit sekitarnya
Kulit tidak meradang
Benjolan tidak mengeluarkan darah dan pus
Palpasi :
Teraba massa di regio colli anterior dengan ukuran 13x9 cm, bentuk lonjong, batas tegas, konsistensi kenyal,
mobile, panas (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi :
Bruit (-)

DIAGNOSA
Tumor tiroid suspek jinak

 TATALAKSANA
Surgery Biopsi
USULAN PEMERIKSAAN
- Foto polos thorax
- Pemeriksaan USG colli
- Biopsi
Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam