ADVERSE EVENT

KEJADIAN YANG TIDAK

DIHARAPKAN
(KTD)
RUSDI
TEAM KOLABORASI PELAYANAN IDB PROJECT
POKJA HPK AKREDITASI RSUP.DR.M.DJAMIL
KA BAG/SMF IKA FK UNAND/RSUP.DR.MDJAMIL PADANG

Definisi
AE: an incident which results in harm to a
patient
KTD: Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada
pasien krn suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak
(omission), bukan krn underlying disease atau kondisi pasien

IKP (Insiden Keselamatan Pasien = Patient Safety Incident):

Setiap kejadian atau situasi yg dapat/berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya
terjadi
KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) :
terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien (
pasien tidak cedera)
KTC (Kejadian Tidak Cedera) :
insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul
cedera
KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance:
kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg
serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi
pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg
terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku. (KKP-RS)
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi
(Preventable AE)

IK
P
KPC

KTD

KNC

KTC

K.
SENTINE
L

Upaya Diagnostik &

Solusi
Patient
Involvement/
Communicatio
n

1
.
Pelaporan
IKP
6.
Implementasi &
Measurement

5.
Pelatihan
Seminar

KTD
Yan RS
yang lebih
aman
4.
Panduan
Pedoman
Standar

3.

Risk Grading
Matrix
Risk Analysis :
RCA,
FMEA

2.
Analisis/Belajar
Riset

3.

Pengembangan
Solusi

Faktor Kontribusi
1

Penyebab IKP

Insiden Keselamatan Pasien

2

4.

Hasil / Dampak
pd Pasien

IKP= Setiap kejadian atau

situasi yg dpt mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.

KTD=Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan

Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian
Pasien
Nyaris Cedera

Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5

Why

(Unpreventable)

KTD Tidak dpt dicegah

Forseeable - unavoidable,
Acceptable, Unforseeable
risk, dsb

(Preventable)

KTD / KNC Dpt dicegah

Medical Error, Medical
Negligence(lalai),dsb