CASE BASED DISCUSSION

RSUD dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO

PURWODADI

leukimia limfoblastik akut

DISUSUN OLEH
Jonh Meredy N
01.201.6197

PEMBIMBING
dr. Kurnia Dwi Astuti.Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN

IDENTITAS

Nama
: An. an
Umur
: 5 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Tanggung Harjo
Pekerjaan orang tua
: Wiraswasta
Bangsal
: Bougenville
No CM
: 38.65.xx
Masuk RS
: 20 Januari 2016

ANAMNESIA
Keluhan utama
: panas
Riwayat penyakit sekarang:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya panas sejak 2

minggu yang lalu SMRS. Panas dirasakan terus menerus
dan diberi obat penurun panas akan tetapi tidak reda, nafsu
makan berkurang. Lalu 3 hari SMRS tiba tiba muncul
benjolan pada sekitar wajah. Ibu pasien langsung
membawanya ke klinik dokter spesialis anak, dan dirujuk
ke RS dengan diagnosis susp leukimia.

 ibu pasien menyangkal anaknya adanya keluhan telinga sakit

sampai keluar cairan, bab cair, mencret, mengigil, mual
muntah, gusi berdarah, mimisan, bintik merah, di kulit, dan
sekitar lingkungan rumah juga tidak ada yang menderita
demam tanpa sebab yang jelas. Menyangkal di keluarga tidak
ada yang mengalami hal serupa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Demam
: (+)
Riwayat Kejang
: (-)
Riwayat Batuk Pilek
: (-)
Riwayat Diare
: (-)
Riwayat Alergi
: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi
: (-)
Riwayat anemia
: (-)
.Riwayat Kencing Manis
: (-)
Riwayat sakit yang sama
: (-)

RIWAYAT KEHAMILAN &PRENATAL CARE

Perawatan ANC : Ibu pasien kontrol rutin ke bidan
4x
sampai bayi lahir.
Tempat kelahiran : Puskesmas
Penolong kelahiran: Bidan
Cara persalinan : Normal, usia kehamilan 40 minggu
Keadaan bayi : Sehat, langsung menangis
BBL
: 2800 gram
Kesan : Nenonatal aterm, riwayat kehamilan dan
pemeliharaan prenatal baik.

RIWAYAT PEMELIHARAAN POST NATAL

Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu
secara rutin dan mendapat imunisasi dasar
lengkap. Kesan: riwayat pemeliharaan
postnatal baik.

RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN

Pertumbuhan
BB lahir
: 2800 gram.
BB sekarang
: 18 kg
BB 2minggu SMRS : 16 kg
TB sekarang
: 105 cm.
IMT = BB/(TB)2
: 16/(1,05)2 = 14,51
Kesan : Status Gizi sebelum sakit Normal.
Perkembangan
Mengangkat kepala
: 2 bulan
Memiringkan Badan
: 3 bulan
Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : 4 bulan
Duduk
: 6 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Berdiri
: 11 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur

GRAFIK Z SCORE BMI/U (sebelum sakit) normoweight

RIWAYAT IMUNISASI DASAR

0-7 hari : Hb0
1 bulan : BCG dan Polio 1
2 bulan : DPT/HB1, Polio 2
3 bulan : DPT/HB2, Polio 2
4 bulan : DPT/HB3, Polio 3
9 bulan : Campak
Kesan : Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap.

RIWAYAT PEMBERIAN MAKAN DAN MINUM

Pasien diberikan ASI hingga usia 1tahun tanpa minum susu
formula. Mendapatkan makanan pendamping usia 6 bulan.
Nasi, sayur buah dan lauk di konsumsi setiap hari dengan
baik serta dalam jumlah yang cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit lemas
Tanda Vital
Tekanan darah : 90/60
HR
: 108 x / menit, reguler, lemah
Suhu : 37,9 0C
RR
: 28 x / menit

Status Generalis
Kepala : Normochepal, rambut hitam, tidak
mudah dicabut,
Mata : Edem palpebra (-/-), mata cekung
(-/-), sklera ikterik(-/-), konjungtiva anemis
(+)
Telinga : Otorhhea (-/-), kemerahan (-/-),
nyeri(-/-).
Hidung: Rhinorea(-/-), mukosa kemerahan
(-/-), epistaksis (-/-)
Mulut
:
Sianosis
(-),bibir
kering(-),
perdarahan (-), mukosa hiperemis (-), tonsil
T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Leher
:Pembesaran KGB di daerah
mandibula

THORAX
COR - PULMO
Thorax
Inspeksi
:Retraksi (-), masa (-), pergerakan dinding
dada dextra dan sinistra simetris, pernafasan
thoracoabdominal (+)
Palpasi
: Stem fremitus Kanan = kiri, kreptasi(-), nyeri
(-)
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicula sinistra
Perkusi
Batas kiri bawah: ICS V Linea midclavicula kiri, 2 cm ke
medial
Batas kiri atas : ICS II Linea parasternal kiri
Batas
kanan
atas: Dalam
: ICS II Linea parasternais kanan
Kesan
COR
PULMO
BatasBatas
kanan
bawah :ICS III-IV Linea parasternalis dextra
Normal

ABDOMEN ALAT KELAMIN

Abdomen
Inspeksi : Datar, kemerahan (-),
hernia umbilicalis (-)
Auskultasi : Suara peristaltik
5x/menit
Perkusi : Redup (+)
Palpasi : Nyeri (+), Turgor kembali
cepat, hepar membesar, nyeri ketok
costovertebra dextra dan sinistra (-),
nyeri tekan suprasimphisis (-)
Kesan
: Abdomen
dalam:batas
Tes
Ascites
pekak sisi - pekak alih
normal

EKSTREMITAS
Superior

Inferior

Kekuatan

5/5

5/5

Oedem

-/-

-/-

Pitting oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capilary refill

<2s

<2s

Kesan Ekstremitas :
Dalam batas normal

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal 7 Desember

2015)

1. Hematologi
Hb
: 4,2 gr/dl
Leukosit : 23.000 /mm3
Eosinofil : 0 (1-5)
Basofil
: 0 (0-1)
Batang
: 0 (3-5)
Segmen : 7 (37-50)
Limfosit : 78
(25-40)
Monosit : 15
(1-6)
Eritrosit : 1.840.000 /mm3
Trombosit
: 28.000 /mm3
Kesan : anemia, leukositosis , limfositosis dan
monositosis, trombositopenia

DAFTAR MASALAH
Demam 2 minggu
Lemas
Muncul benjolan di daerah
mandibula
Hepatomegali
Anemia berat
Leukositosis
Trombositopenia

DIAGNOSIS SEMENTARA
Susp Leukimia Limfoblastik Akut

INITIAL PLANNING
Initial Diagnosis:
a. Darah Rutin
b. Pemeriksaan faal
hepar
c. USG abdomen
d. Aspirasi sumsum
tulang

Initial Terapi:
a. Ceftriaxone 2x 350mg
b. Paracetamol 3x 500mg
c. Transfusi PRC, I 60ml
selama 1 jam selang 4
jam kemudian beri II
120ml selama 1 jam
d. Inj lasix 6mg tiap transfusi

 Initial Monitoring
Keadaan Umum
Tanda-tanda infeksi
KU, suhu, HR, RR anak
Pantau frekuensi BAK dan BAB
HB

Initial Edukasi
Istirahat
Penting untuk keluarga mengetahui penyakitnya
Memberitahukan pada keluarga pasien harus d rujuk ke
rumah sakit umum pusat
Memberitahukan pada keluarga agar mengikuti program
penatalaksanaan yang diberi

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

 Terima Kasih Banyak.....