MANAGEMEN STROKE AKUT

Kusuma Putra

Lab/SMF Neuroilogi FK UNUD-RSUP Denpasar

STROKE
>> Usia Tua
Meningkatkan morbiditas, mortalitas dan

kecacatan
Kejadian stroke diperkirakan 750.000 per
tahun di US
Penyebab kematian ketiga di US, dan kedua
diseluruh dunia
Perawatan yang lama
Economic impact: approx. $30 billion/yr.

STROKE
Sindrom klinis
Defisit neurologik fokal maupun global
Mendadak
> 24 jam/< yang menimbulkan kematian
Gangguan peredaran darah otak
Berupa sumbatan maupun perdarahan

otak

EMERGENC
Y

PEMBAGIAN STROKE
PENYEBABNYA
1. Stroke Iskemik :
A. Trombosis
B. Emboli
2. Stroke Hemoragik :
A. Perdarahan intrasereberal
B. Perdarahan subaraknoid

PEMBAGIAN STROKE
ASPEK WAKTU DAN PROSES :
1. TIA
2. Serangan otak iskemik
reversibel
3. Serangan otak iskemik
progresion
4. Serangan otak iskemik
irreversible

THE BASIC CLASSIFICATION OF

STROKE
STROK
E
PENETRATING
ARTERY
DISEASE
CARDIOGENI
C EMBOLI

20
%

ISCHEMIC STROKE
30%

CRYPTOGENI
C STROKE

HYPOPERFUTION

PRIMARY HEMORRHAGE
INTRAPARENCHYMAL
SUBARACHOID

85
%

25
%

15
%

20
%
ATHEROSCLEROTIC
CARDIOVASCULAR
DISEASE

5%

PROTROMBIC
STATE
DISSECTIONS
ARTERITIS
MIGRENE
DRUG ABUSE

ARTERIOGENIC EMBOLI

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKS (TIAs)

Defisit neurologi fokal atau global

bersifat sementara
Gejalanya menghilang dalam 24 jam
biasanya dalam 20 menit
Disebabkan oleh gangguan pembuluh
darah otak

FAKTOR RESIKO STROKE

1. Faktor resiko stroke yang tak dapat

dimodifikasi
2. Faktor resiko stroke yang dapat
dimodifikasi
3.

Faktor gaya hidup yang dapat dirubah

FAKTOR RESIKO YANG TIDAK DAPAT

DIMODIFIKASI
Usia
Jenis kelamin
Keturunan
Ras/etnis

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi

Tekanan darah tinggi
Penyakit jantung
Kencing manis
Hiperkolesterol
TIA, pernah menderita stroke
Stenosis karotis
Homosistenemia
Polisitemia

Faktor Gaya Hidup

1. Aktifitas fisik
2. Kegemukan
3. Diet
4. Stress
5. Sosial ekonomi
6. Pecandu obatobatan

Resiko relatif terjadinya stroke

Obesitas

2,37
Aktifitas fisik
Peminum alkohol />5x/hari
Kencing manis
Hipertensi
Perokok
Hiperlipidemia
Penyakit jantung/AF
Drug abuse
Obat-obat oral kontrsepsi

1,75

:
2,7
:
1,6
:
1,8 6
:
14
:
1,8
:
1,8 2,6
:
4,0 4,5
:
?
:
0,6 7,09

PENYEBAB STROKE
PERDARAHAN
Faktor anatomi
Faktor hemodinamik
Faktor hemostasis

FAKTOR ANATOMI
Kelainan pembuluh darah kecil
Amyloid angiopathy
Vascular malformation
Saccular aneurysma
Hereditary haemorrage
Septic arteritis
Atheromatous aneurysm
Moya-moya syndrome

FAKTOR HEMOSTASIS
Obat-obatan antikoagulan
Obat-obatan antiplatelet
Pengobatan dengan trombolitik
Trombocytopenia
Hemofilia, defisiensi faktor koagualan

herediter/faktor V
Leukemia

GEJALA KLINIS

STROKE
ISKEMIK

STROKE

HEMORHAGE

SIGNS AND SYMPTOMS

CONTRALATERAL WEAKNESS

PARTIAL OR COMPLETE
HEMIANOPSIA

CONTRALATERAL SENSORY
LOSS

DISTURBANCES OF
CONSCIOUSNESS

APHASIA

DIPLOPIA

APRAXIA, ATAXIA

VERTIGO

DYSARTHRIA

NYSTAGMUS

GEJALA KLINIK STROKE NON HEMORAGIK PADA

SISTEM KAROTIS
Hemiparesis kontralateral
Hemisensorik : hemi hipestesi
Disartri
Afasia
Amourosis fugaks
Deviasi konjugate
Gangguan fungsi luhur

GEJALA KLINIK STROKE VERTEBRO

BASILER
Hemiparesis alternans
Disartri
Disfoni
Disfagi
Vertigo
Diplopi
Parestesi perioral
Gangguan konjugat pergerakan bola

mata

Diagnosis PIS, PSA, SNH

GEJALA KLINIS

PIS

PSA

SNH

Defisit fokal
Onset
Nyeri kepala
Muntah
Kejang
Kesadaran
Kaku kuduk
Hemiparesis
Hipertensi
Deviasi mata
Gangguan
bicara
Likuor
Perdarahan
subhialoid

Berat
Menit/jam
Hebat
Sering
Sering
Menurun
Jarang
Sejak awal
Hampir
selalu
Sering
Bisa ada
Sering
darah
Tak ada

Ringan
Menit
Sangat hebat
Sering
Sering
Menurun
Ada
Awal tidak
ada
Tidak
Tidak ada
Jarang
Selalu darah
ada

B/R
Jam/hari
Jarang
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Awal
Ada
Jarang
Sering
Jernih
Tak ada

STROKE SCORE
SIRIRAJ SCORE

ALGORITMA GAJAH MADA PERDARAHAN ATAU

TIDAK
NUARTHA SKORE

ABCD SCORE

TIA

Skor Stroke SIRIRAJ

(2,5 x derajat kesadaran)+ (2 x vomitus) + (2 x
nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x
petanda ateroma) 12
Skor > 1 : Perdarahan supratentorial
Skor <1 : Infark serebri
Derajat kesadaran ; Kompos mentis = 0,
Somnolen : 1, Sopor/koma
=2
Vomitus : Tidak ada = 0, ada = 1
Nyeri kepala : Tidak ada =0, ada = 1
Ateroma : tidak ada = 0, salah satu ada atau lebih
=1
Seperti diabetes, angina, penyakit pembuluh darah

A.A.B.N. Nuartha, 2007

ABCD SCORE
RISK FACTOR

CATAGORY

SCORE

AGE

Age >/= 60
Age < 60

1
0

BLOOD PRESSURE

SBP > 140 or DBP >/= 90

other

1
0

CLINICAL PICTURE

Unilateral weakness
Speech disturbance (no
weakness)
other

2
1

TOTAL

DURATION OF TIA

>/= 60 minutes
10-59 minutes
<10 minutes

0
2
1
0
6

ABCD SCORE
ABCD2score

Patients

Low (0-3)

1,628

1.0

1.2

3.1

Moderate (4-5)

2,169

4.1

5.9

9.8

High (6-7)

1,012

8.1

11.7

17.8

MODERAT
HIGHT RISK

2-day risk (%) 7-day risk (%) 90-day risk (%)

URGENT SPESIALIST
ASSESMENT
INVESTIGATION
TREATMENT TO PREVENT

PEMERIKSAAN PENUNJANG
STROKE
A. Laboratorium:
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan kimia darah lengkap :
a. Gula darah sewaktu, puasa, 2 jam pp
b. Fungsi ginjal, fungsi hati, asam urat, profil
lipid
3. Pemeriksaan hemostasis :
a. Waktu protombin, APTT, INR
b. Kadar fibrinogen
c. D-dimer
d. Viscositas plasma
4. Lumbal Pungsi

Pemeriksaan tambahan sesuai

indikasi
Protein C
Protein S
ACA
Hemosistein

Pemeriksaan Kardiologi
EKG, Ehocardiografi
CK-MB
LDH

B. Pemeriksaan Radiologi
Thorak photo
TCD/carotid dupleks sonografi
CT scan/ MRI
Angiografi

C. Pemeriksaan jantung
EKG
ECHO Cardiografi
LDH
CKMB

PENGOBATAN TERKINI
STROKE AKUT
STROKE ISKEMIK

STROKE
HEMORRAGE

PENATALAKSANAAN STROKE
AKUT
STROKE AKUT
MANAGEME
N
PREHOSPITA
L

MANAGEME
N
HOSPITAL
UMUM

GAWAT
DARURAT

KHUSUS
RAWAT
INAP

MANAJEMEN PRA-HOSPITAL STROKE AKUT

1. Deteksi dini------- pengenalan stroke
2. Pengiriman pasien
3. Transportasi/ambulans
4.Memanfaatkan jaringan pelayanan
stroke komprehensip /kontak -- terapi
definitif

DETEKSI DINI
Pengenalan keluhan dan gejala
Penanganan dan perawatan kedaruratan
Reaksi cepat

DETEKSI DINI
APA YANG
DILAKUKAN ??????

SASARAN :
1. DOKTER
2. PERAWAT
3. RESEPSIONIS
4. PETUGAS GAWAT
DARURAT
5. MASYARAKAT

PENDIDIKAN
LATIHAN
CERAMAH

AWAS !!!!!!
GEJALA DINI (Motorik)
Sekarang tulisan saya tidak karuan.
Tangan

saya menjadi bodoh tidak mau

menuruti kehendak saya.
Kalau saya sedang merokok, sigaret sering
lepas.
Mengancingkan baju sering tidak berhasil.
Makan tidak terampil memegang sendok.
Berjalan, sandal sering lepas.
Memakai sandal harus dibantu dengan
tangan.
Soetedjo, Surakarta 11 nov 2005.

AWAS !!!!!!
GEJALA DINI (Sensorik)
Kesemutan.

Khas untuk stroke : kesemutan separuh

tubuh
Kadang-kadang

penglihatan
menjadi
gelap, setelah dipaksa-paksa berusaha
bisa kelihatan lagi.

Soetedjo, Surakarta 11 nov 2005.

AWAS !!!!!!
GEJALA DINI (Fungsi Luhur)
Tiba-tiba

seperti orang pikun kalau

diajak bicara jawaban aneh-aneh.
Banyak lupa, kacau, kunci dibilang panci.
Bicara tidak jelas, cadel, lidah kaku.
Keliru masuk rumah tetangga disangka
rumah sendiri.

Soetedjo, Surakarta 11 nov 2005.

Brain Attack
Signs and Symptoms F.A.S.T.
F: FACE sudden drooping of ONE side of

the face.
A: ARM sudden numbness, clumsiness, or
weakness of ONE arm/leg.
S: SPEECH sudden difficulty speaking or
understanding language: slurred
speech.
T: TIME call 911 and get to the hospital
immediately/Test for all

EMS Assessment

Primary Assessment

Sudden onset of:

Weakness or numbness on one side

of the body and/or face
Difficulty with speech or understanding

Double vision or loss of vision

Focused neurological assessment

Vital signs

Medical history
o
o
o
o

Co-morbid diseases cardiac disease,

diabetes, HTN, dyslipidemia
Risk factors smoking, obesity, alcohol
Hemorrhage risk recent trauma, surgery or
bleeding problems
Neuro history TIA, Stroke, TBI

ECG Atrial Fibrillation

Used with permission by The City of Calgary EMS

EMS Assessment - Neurological

Level of Consciousness
o E - Eye
o V verbal
o M Motoric
Speech impairment - Aphasia
and dysarthia
Facial symetry - facial droop?

Arm weakness
o Limb drift
o Hemiplegia vs. hemiparesis
Leg weakness
o

Limb drift

Used with permission by AHS EMS

Stroke Mimics
Hipoglikemi
Kejang
Migrain
Tumor
Abscess
Subdural hematoma

PENGIRIMAN PASIEN
Waktu
Lokasi
Rute

TIME IS BRAIN

TRANSPORTASI
Jenis Transportasi
Fasilitas
Personil yang terlatih

Fasilitas Ideal Ambulance

Personil terlatih
Mesin EKG
Peralatan dan obat-obatan resusitasi dan

emergensi
Obat-obat neuroprotektor
Telemedisin

Personil terlatih
Memeriksa dan menilai tanda vital
Tindakan stabilisasi dan resusitasi kalau

perlu intubasi
Memeriksa dan menilai gejala dan tanda
stroke
Pemasangan kateter intravena
Berikan oksigen (saturasi oksigen >
95%)
Memeriksa kadar gula darah
Menghubungi unit gawat darurat
secepatnya
Transportasi secepatnya

Yang harus diperhatikan

Jangan terlambat ke rumah sakit yang tepat
Jangan memberikan cairan berlebihan
Hindari cairan hipotonik
Jangan menurunkan tekanan darah
Catat waktu onset serangan

EMS Treatment
Airway management - ETI
Oxygen SPO2 > 95%
Positioning supine to 30 degrees
IV minimum1 large bore N/S at
100mL/hr
-no dextrose IV solutions
NO CT Scan
= No Thrombolytics
= No ASA
= No Anti-hypertensives

Used with permission The City of Calgary EMS

Jaringan Pelayanan Stroke

Komprehensip
Unit Gawat Darurat
Stroke Unit
ICU

PENGANANAN DEFINITIF

Partners in Acute Ischemic Stroke

Primary Stroke Centre (PSC) criteria:

CT scan availability
Door to CT time less than 20 minutes with a pre-alert
Stroke expertise on-site or available by Telestroke link
r-tPA treatment availability
Radiological expertise on-site

Comprehensive Stroke Centre (CSC) criteria:

CT scan availability
Door to CT time less than 20 minutes with a pre-alert
Stroke team on-site
Neurological expertise on-site
Neurointerventional expertise on-site
Central hub of stroke Neurologist expertise in a telestroke network

Be aware of PSC and CSC in your area

PENATALAKSANAAN STROKE
HOSPITAL
PERAWATAN
UMUM

TEKANAN PERFUSI
OKSIGENASI
NUTRISI

ADEKUAT

TERAPI MEDIK

MENCEGAH RADIKAL
BEBAS
REPERFUSI

REHABILITASI, EDUKASI KELUARGA,

PENGELOLAAN DILUAR RS

MANAGEMENT AKUT STROKE

ISKEMIK
Konfirmasi diagnosis
Pengobatan umum
Pengobatan spesifik
Prophylaxis dan penanganan komplikasi
Pencegahan sekunder
Rehabilitasi

PENGOBATAN UMUM
Stabilisasi fungsi nafas dan sirkulasi
Mencegah infeksi sekunder
Menjamin nutrisi, cairan dan elektrolit
Mencegah dekubitus dan trombosis vena

dalam
Mencegah stress ulcer
Menilai kemampuan menelan
Mengobati sesuai dengan gejala klinis :
-TIK meningkat
- tekanan darah
-Kejang
- Gula darah
-Panas badan

FLOW CHART PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

PADA STROKE AKUT
STROKE AKUT

Sistolik 180-230 mmHg

Sistolik <180 mmHg
Sistolik > 230 mmHg Sistolik > 230 mmHg
Diastolik
105-120
mmHg
Diastolik <105 mmHg
Diastolik
121-140
mmHg
Diastolik > 140 mmHg
Ukur ulang 15
(5-20)
Sistolik > 230 mmHg
Diastolik 121-140 mmHg

Perdarahan intra serebral

atau gangguan end organ

Positif

Negatif
Ukur ulang 60
Sistolik 180-230
mmHg.
Diastolik 105-120
mmHg

Obat anti
hipertensi
parenteral

Observasi.
Obat anti hipertensi oral
diberikan
Setelah hari ke 7-10
A.A.B.N. Nuartha, 2007

Terapi Emergensi Hipertensi

Obat

Dosis

Mula
Kerja

Lama
Kerja

Labetolo
l

20-80
5-10 mnt 3-6 jam
mg IV
bolus
tiap 10
mnt atau
2
mg/mnt,i
nfus
kontinyu

Efek Samping
Nausea,
vomitus,hipotensi,
blok atau ggl
jantung,ggn
hati,bronkospasme

Nikardipi 5-15
n
mg/jam,
infus
kontinyu

5-15 mnt Sepanja

ng infus
berjalan

takikardi

Diltiaze
m

5-10 mnt 4 jam

Blok nodus
AV,denyut
prematur

5-40
ug/kg

Penatalaksanaan
Hiperglikemi
Skala luncur insulin reguler manusia
Gula Darah/mg/dl

Dosis Insulin
subkutan/unit

150 200
201 -250
251 300
301 -350
351 400
> 400

2
4
6
8
10
12

Bila hiperglikemia refrakter dibutuhkan insulin

IV
Kadar glukosa darah < 140mg/dl
dipertahankan

REFERFUSI
1. Antikoaguan (heparin dan LMWH
seperti
fraxiparin
2. Anti agregasi platelet/asetosal
3. Hemodilusi
4. Hemoreologi dan vasodilator seperti
pentoksifillin
5. Trombolisis baik intravena maupun intra
arteri
6. Defibrinasi

Reperfusion: t-PA (Activase), Mechanical Devices

TIME IS BRAIN!!

Alteplase binds to fibrin in a thrombus:

- converts plasminogen to plasmin
- initiates local fibrinolysis with minimal
systemic effects.

Mechanical Thrombectomy Devices:

- MERCI device: Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia

- Penumbra device

Respon Time Pemberian

rTPA
ER/IRD
KOMFIRMASI DIAGNOSIS -- 10
MENIT
DISKUSI TIM STROKE ---15 MENIT
CT SCAN KEPALA --- 25 MENIT
HASIL CT SCAN KEPALA DAN LAB 45
MENIT
PEMBERIAN Rtpa60 menit

TROMBOLISIS
Kriteria Inklusi

1. Onset kurang dari 3-4 jam dengan

rt-PA IV.
onset < 6 jam diberikan rt-PA intra
arterial.
2. Usia > 18 tahun, < 75 tahun
3. Diagnosis stroke dibuat boleh ahli
stroke dan ahli radiologi
4. Inform consern
5. Memenuhi kriteria eksklusi

Kriteria Eksklusi
Penggunaan obat anti koagulan atau pt > 15 detik, INR > 1,7
Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya dan APTT memanjang
Trombosit < 100.000/mm
Stroke sebelumnya atau trauma kapitis hebat dalam 3 bulan sebelumnya
Operasi besar dalam waktu 14 hari
TS> 185 mmHg, TD > 110mmHg
Tanda-tanda neurologis cepat membaik
Defisit neurologis ringan atau tunggal
Riwayat perdarahan intrakranial , atau perkiraan SAH
Glukose < 50mg/dl, atau > 400 mg/dl
Kejang pada permulaan stroke
Perdarahan gastrointestinal atau urine dalam 21 hari
Infark miokard baru
Hati-hati pada stroke berat dengan NIHSS >22
Permulaan stroke tidak dapat dipastikan seperti stroke setelah bangun

tidur

Rt-PA Intra Vena

Dosis 0,9 mg/kg BB maksimal 90 mg
10% dari dosis diberikan sebagai bolus pada

menit pertama
90% sisanya diberikan sebagai infus terus
menerus selama 60 menit
Monitor perdarahan dan perburukan neurologis
Observasi di stroke unit/HCU
Monitor tekanan darah selama 24 jam pertama
Hindari melakukan tindakan yang memudahkan
terjadi trauma
Lakukan CT scan kepala pasca infus

TERAPI NEUROPROTEKSI
Nimodipin
Lubeluzol, profentofilin, fenitoin
Dextorphan, dextrometorfan, selfotel
Pentoksifillin
Citicholin, pirasetam
Dan lain-lain

SIMPULAN
Tujuan utama dari penatalaksanaan stroke adalah

memperbaiki aliran darah otak dan mencegah radikal

bebas disamping pengobatan umum
Penatalaksanaan stroke dilakukan secara cepat dan tepat
melalui deteksi dini gejala klinis , skor stroke, maupun
penanganannya
Managemen stroke meliputi managemen prehospital dan
hospital serta merupakan perawatan yang multidisipliner
Managemen prehospital ditujukan pada pelayanan
terdepan yang meliputi EMS asseesment dan EMS
managemen
Keberhasilan perawatan hospital tergantung dari
managemen prehospital