LAPORAN JAGA PASIEN BARU

Senin, 23 Maret 2015

IDENTITAS PENDERITA

Nama
: Ny. S
Umur
: 30 tahun
Ruang
: rajawali 6 A
MRS
: 20 maret 2015
Status
: BPJS

Anamnesis

Keluhan utama : demam 5 hari

RPS

5 hari pasien mengeluh demam, demam

dirasakan terus menerus sepanjang hari naik turun
hingga menggigil.
Kualitas : Demam membuat pasien lemas sehingga
tidak bisa melakukan aktifitas sehari hari.
Kuantitas : Demam di rasakan naik turun hingga
menggigil, demam dirasakan meningkat pada
malam hari dan agak membaik pada pagi dan siang
hari.
Faktor memperingan : Demam membaik jikapasien
minum parasetamol dari dokter.
Faktor memperberat : Gejala penyerta : demam disertai batuk (+) dahak
putih, nyeri kepala (+) terasa cekat cekot, sesak

RPD
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

RPK

malaria(-)
bepergian ke daerah endemik malaria (-)
sakit kuning (-)
tinggal di daerah banjir (-)
hipertensi (-)
kencing manis (-)

Riwayat penyakit gejala serupa (-)

Riwayat sakit hipertensi (-)
Riwayat kencing manis (-)

RSE
Pasien bekerja on line shop, anak 1 belum mandiri, pengobatan dengan
BPJS

PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan Umum: baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4 V5 M6 =15
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu
: 36,5o C (axiller)
Laju pernafasan : 20 x/menit (kussmaull (-))
Kulit
: turgor cukup
Mata
: konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-, conjungtiva
suffusion (-)
Mulut : pursed lip breathing (-)

Leher : JVP R+0,

trakea di tengah,
pembesaran nnll colli -/Thoraks : simetris statis dinamis, retraksi
(-)
Paru-paru depan dan belakang
I : simetris statis dinamis
P : stem fremitus kanan=kiri
P : sonor seluruh lapangan paru
A : SD vesikuler, ST -/Jantung :
I : Iktus kordis tak tampak
P : Iktus kordis teraba di SIC VI 2 cm
medial LMCS,
tidak kuat angkat, tidak melebar,
pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-), sternal lift (-)
P : batas atas pada SIC II LPS sinistra
batas kanan pada LPS dextra
batas kiri sesuai iktus kordis
pinggang jantung cekung
A : bunyi jantung I-II murni, bising (-),
gallop (-)

Abdomen :
I : datar,
A : bising usus (+) normal
P : timpani, pekak sisi (+) , pekak
alih (-), area Traube timpani
P : supel, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Superior Inferior
Edema
-/-/Sianosis
-/-/Clubbing Finger -/Nyeri gastrocnemius
-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit

20/03/2015
13,9
40
5,0
28
80
35
3,1
104

SATUAN
gr%
%
Juta/mmk
pg
fL
gr/dL
ribu/mmk
ribu/mmk

NILAI NORMAL
13.00 16.00
40 54
4.4 5.9
27.00 32.00
76.00 96.00
29.00 36.00
4.00 11.00
150.0 400.0

Laboratorium tgl
20/03/2015
Pemeriksaan

Hasil

Dengue IgG

(-) negatif

Dengue IgM

(+) positif

Tubex
TF/Salmonella Typi
Ig M

(4) positif

Daftar abnormalitas
1.
2.
3.
4.

Demam 5 hari
Batuk
lekopeni
trombositopenia

DAFTAR MASALAH
No
1

Masalah Aktif
Dengue fever

Tanggal
20/03/2015

No Masalah Inaktif Tanggal

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. dengue fever

Assesmen : Kegawatan (dengue shock syndrome)
SIRS
Plan
Dx: Rx : Infus Rl 20 tpm
diet lunak 1700 kkal
paracetamol 500mg/8jam po
Mx: tanfda tanda perdarahan, DR/ 12 jam, BC / 24 jam
Ex : memberitahukan kepada pasien bahwa jika ada mimisan atau gusi berdarah atau
perdarahan lainnya harap segera lapor

Dokter jaga
Pembimbing

dr. Alfan/dr. Mujahida

dr. Suyono, Sp.PD