LAPORAN PASIEN

BARU
JAGA 2 April 2015

IDENTITAS
Nama

: Tn K

Umur

: 57Tahun

Alamat

: Demak

No. CM

: C520185

MRS

: 2 April 2015

Ruang

: R.6B

Biaya

: BPJS

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

penurunan kesadaran

RPS:
Lokasi

Onset Kronologis

: 3 hari yang lalu pasien tiba-tiba kesadaran

menurun, saat bangun pagi hari pasien tidak bisa
diajak bicara, tidak bisa berjalan atau makan.

Kuantitas

: lemah separuh badan tidak tahu, nyeri kepala

tidak tahu

Kualitas

:
pasien tidak bisa diajak bicara, tidak bisa
berjalan atau makan

Faktor memperberat

Faktor memperingan

Gejala penyerta

: demam (+) selama 3 hari setelah penurunan

kesadaran, hingga menggigil, kejang (-), muntah (+)
1x sehari sebelum penurunan kesadaran, sesak (-),
3
batuk (+), BAK lancar, BAB lancar, mencret (-)

RPD
Riwayat pengobatan HIV sejak Desember
2014
Riwayat pengobatan TB kategori I sejak 2
bulan yang lalu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit keluarga

Keluarga hipertensi (-)
Keluarga DM (-)

Riwayat Psikososial
Pasien dulunya bekerja sebagai petani,

memiliki 1 anak sudah mandiri. Biaya

pengobatan dengan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Lemah, terpasang infus

NaCl 0,9% 20 tpm, nasal
kanul 3Lpm
Kes : Somnolen, GCS
E3V5Vsuspek afasia
TD
: 120/80 mmhg
N
: 100x/mnt, reguler, isi
dan tegangan cukup
RR
: 24x/mnt
T
: 36,6C axiler
Kepala:
Mata
:
konj palpebra pucat
(-/-) sklera ikterik (-)
Mulut :
hipertrofi gingiva
(-), perdarahan gusi (-),
atrofi papil lidah (-),
Leher :
trakea di tengah,
JVP tidak tampak,
pembesaran nnll (-)

Abdomen :
I
:
tampak datar
Au :
Bising usus (+) normal
Pe :
Timpani, asites (-)
Pa :
supel, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba

Paru depan dan belakang:

I
: Simetris statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kanan=kiri
Pe : So;;nor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, ST RBK basal paru
kanan dan kiri
Jantung :
I : IC taktampak
P : IC teraba di SIC V med LMCS pulsasi
epigastrial(-),pulsasi parasternal (-), sternal
lift(-), thrill(-)
P : batas atas: SIC II LPS
batas kanan: LPD
batas kiri: sesuai ictus cordis
Pinggang jantung cekung
A : HR 80x/m reguler, BJ I-II murni,,
galop(-)

Ekstremitas
Superior
Edema
-/Clubbing finger -/Sianosis
-/Akral dingin
(-)

Inferior
-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
Gula darah
sewaktu
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida

20/03/2015
11,3
31,8
3,4
33,3
94,2
35,3
6,9
270
113

SATUAN
gr%
%
Juta/mmk
pg
fL
gr/dL
ribu/mmk
ribu/mmk
g/dL

NILAI NORMAL
13.00 16.00
40 54
4.4 5.9
27.00 32.00
76.00 96.00
29.00 36.00
4.00 11.00
150.0 400.0
80 160

16
0,7
128
3,9
98

mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L

15 39
0.6 1.3
136 145
3.5 5.1
98 107

RADIOLOGI
X-FOTO THORAX

Kesan :

Cor tak membesar

Gambaran bronchopneumonia

Dd/ interstitial lung disease,

kemungkinan pneumocystis carinii
pneumonia belum dapat
disingkirkan

Kalsifikasi pada perihiler kanan kiri

7

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Riwayat penurunan kesadaran
2. Demam 3 hari
3. Batuk
4. Muntah
5. Hiponatremi
6. Infiltrat paru
7. Riwayat pengobatan TB kategori I

sejak 2 bulan yanglalu

8. Riawyat pengobatan HIV sejak

bulan Desember 2014

Daftar Masalah
NO

Masalah Aktif

Tgl

No

Masalah

Tgl

Non Aktif
1

Riwayat penurunan

2/4/2015

kesadaran
2

HIV AIDS dengan infeksi

2/4/2015

oportunistik
3

Infiltrat paru

2/4/2015

TB pengobatan kategori I fase 2/4/2015

intensif

hiponatremi

2/4/2015

Problem 1. Riwayat penurunan kesadaran

Assessment :

Intrakranial (meningitis toksoplasma, meningitis TB)

Ekstrakranial (sepsis)

Rencana Awal
Dx : Konsul neuro, funduskopi, MSCT scan kranial
Rx :

Infus Nacl 0,9% 30 tpm

O2 nasal kanul 3 lpm
Diet cair 6 x 250 cc

Mx : KU dan TTV/6jam
Ex :

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kemungkinankemungkinan penyebab penurunan kesadaran pasien
Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan

Problem 2. HIV AIDS infeksi oportunistik

Assessment :

Jumlah CD4

Rencana Awal
Dx : Cek CD4
Rx :

Infus Nacl 0,9% 30 tpm

Mx : Keadaan umum, tanda vital

Ex :

Menjelaskan

kepada

keluarga

mengenai

penyakit

yang

diderita pasien dan pemeriksaan yang akan dilakukan

Menjelaskan kepada keluarga mengenai pengobatan HIV
dilakukan setelah pengobatan TB

Problem 3. Infiltrat paru

Assessment :

PCP, pneumonia

Rencana Awal
Dx : Pengecatan sputum BTA, gram, jamur, kultur spatum
Rx :

02 nasal kanul 3 lpm

Infus Nacl 0,9% 30 tpm
Inj Ceftriakson 2gr/24jam IV (skin test)
N-asetilsistein 200mg/8jam oral

Mx : Keadaan umum, tanda vital

Ex :

Menjelaskan kepada keluarga mengenai pemeriksaan yang

akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis

Problem 4. TB pengobatan kategori I fase intensifi

Assessment :

Rencana Awal
Dx : Rx :

OAT FDC 3 tab/24 jam oral

Mx : Keadaan umum, tanda vital

Ex :

Menjelaskan kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan

kepada pasien

Problem 5. hiponatremi
Assessment :

Relatif
Absolut

Rencana Awal
Dx : Rx :

Infus NaCl 0,9% 30 tpm

NaCl kapsul 500mg/8jam oral

Mx : Keadaan umum, tanda vital, cek kimia klinik ulang, balans

cairan/24 jam
Ex : Menjelaskan kepada keluarga mengenai pemeriksaan yang
akan dilakukan pada pasien

15

TERIMAKASIH