Laporan

Kasus
Pneumothoraks Dekstra
et causa suspek
Tuberkulosis Paru
OLEH
Nurvayani
0908151702
Pembimbing; dr. Indra Yovi, SpPD

BAB I
PENDAHULUAN

Pendahuluan
Pneumothoraks keadaan terdapatnya
udara pada rongga pleura yaitu diantara
jaringan paru dan dinding dada.
Pneumothoraks KGD medik
ganggguan fungsi pernapasan secara
akut dan bermakna diagnosis tepat
dan tindakan medik segera untuk
pencegahan mortalitas.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Pneumothoraks
Pneumothoraks adalah keadaan
dimana rongga pleura terisi udara,
yang mengakibatkan paru-paru
menguncup dan mengganggu
respirasi.

Klasifikasi
Pneumothoraks
Pneumothoraks spontan
1. Pneumothoraks spontan primer
2. Pneumothoraks spontan sekunder
Pneumothoraks traumatik non
iatrogenik
Pneumothoraks iatrogenik

Pneumothoraks spontan
sekunder
terjadi karena terdapatnya penyakit
paru yang mendasari.

Penyakit paru obstruksi kronis

Tuberkulosis
Asma
Pneumonia
Karsinoma bronkogenik atau metastase

Diagnosis
Pneumothoraks
Anamnesis
- Sesak nafas (80-100% kasus)
- Nyeri dada (75-90% kasus)
- Batuk-batuk (25-35% kasus)
Pemeriksaaan Fisik
Pemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan
Pneumothoraks
Menghilangkan udara dalam rongga
pleura
Menurunkan atau mencegah
kemungkinan terjadinya
pneumothoraks spontan berulang

BAB III
Ilustrasi Kasus

 Identitas pasien
Nama : Tn. N
Umur : 40 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh pabrik kayu
Status : Menikah
Alamat : Tampan - Pekanbaru
Masuk RS : 24 Juni 2013
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juni 2013

Anamnesis
Anamnesis (Autoanamnesis dan
alloanamnesis
dengan
istri
pasien)
Keluhan Utama :
Sesak napas sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit
Sekarang
Dinyatakan
Minum
Didiagnosis
Minum
Didiagnosis
Dinyatakan

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit TB 7 tahun yang lalu
Hipertensi tidak ada.
Asma tidak ada
Diabetes melitus tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

Riwayat pekerjaan, kebiasaan, dan

sosial ekonomi:
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik kayu.
Sosial ekonomi menengah.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak
usia 20 tahun sebanyak 5 batang rokok
setiap hari dan sudah berhenti merokok
sejak 7 tahun yang lalu.
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler dan isian
meningkat.
Pernafasan : 30 kali/menit
Suhu : 36,7oC
Keadaan gizi : baik
BB : 55 kg
TB : 160 cm
IMT : 55/(1.60)2 = 21,5 kg/m2 normal

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Kulit dan Wajah : Wajah tidak sembab.
Wajah terlihat pucat.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil bulat, isokor dengan
diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+
Bibir : mukosa bibir normal.
Leher : KGB tidak membesar, tidak ada
peningkatan JVP

Pemeriksaan Fisik
Paru :
Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada simetris
kiri dan kanan, tidak ada bagian yang tertinggal.
Tampak penggunaan otot bantu pernapasan.
Palpasi
:
Vocal
fremitus
kanan
melemah
dibandingkan kiri.
Perkusi : hipersonor pada lapangan paru bagian
kanan dan sonor pada lapangan paru bagian kiri.
Auskultasi : suara paru kanan melemah, tidak ada
ronkhi dan wheezing. Vesikuler pada paru kanan
dengan wheezing tanpa ronkhi.

Pemeriksaan Fisik
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas jantung kanan
adalah linea sternalis dekstra dan
batas jantung kiri adalah 2 jari
medial linea midclavicula sinistra
intercostalis V.
Auskultasi : Bunyi jantung normal

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Perut cembung, tidak ada
venektasi, scars, lesi dan ruam.
Auskultasi : Bising usus didengar dalam
batas normal
Palpasi : supel, nyeri tekan da nyeri
ketok tidak ada. Hepar dan lien tidak
teraba.
Perkusi : Timpani, tidak ada shifting
dullness.

 Ekstremitas;
Akral hangat
Tidak ada edema
CRT < 2 sekon

Colok dubur;
Inspeksi : anus tenang (tidak ada scars,
lesi, ruam atau fistula).
Palpasi : tonus sfingter ani baik, mukosa
licin, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
massa.
Handscoon : tidak ada darah dan tidak
ada lendir. Feses berwarna kehitaman (+).

Pemeriksaan
Laboratorium
Darah Rutin

Kimia Darah

AST : 14,3 IU/L

ALT : 20 IU/L
Glukosa : 134
mg/dl
Kreatinin : 0,9
mg/dl
Ureum : 50,3
mg/dl
BUN : 23,5 mg/dl

WBC : 16.200/l
HGB : 15,9 gr/dl
HCT : 48,5 %
PLT : 306.000/l

Pemeriksaan Laboratorium
Analisa Gas
Darah

pH : 7,41
PCO2 : 48 mmHg
TCO2 : 31,9 mmol/L
PO2 : 188 mmHg
Saturasi O2 : 100%
HCO3- : 30,4 mmol/L
BE : 4,8 mmol/L

Elektrolit
Na+ : 134 mmol/L
K+ : 3,6 mmol/L
Ca++ : 0,55 mmol/L

Foto thoraks AP dan

lateral

Resume
Pasien Tn. N usia 40 tahun, datang ke
RSUD AA Pekanbaru dengan keluhan
sesak napas sejak 2 hari SMRS. Dari
anamnesis didapatkan bahwa sejak 7
tahun SMRS pasien didiagnosa
menderita penyakit TB kemudian
menjalani pengobatan selama 8 bulan
(minum OAT) dan dinyatakan sembuh
setelah dilakukan pemeriksaan sputum.

Resume
3 bulan SMRS pasien mengeluhkan
batuk berdahak berawarna kekuningan
dan sering berkeringat pada malam hari.
2 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak
napas disertai dengan nyeri dada kanan
yang dirasakan sperti ditusuk-tusuk dan
nyeri menjalar ke punggung, mual,
muntah serta batuk berdahak. 1 hari
SMRS pasien merasakan sesak napas
tidak berkurang.

Resume
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
frekuensi
napas
meningkat
(30
kali/menit),
vocal
fremitus
kanan
melemah, suara napas paru kanan
melemah dan hipersonor pada bagian
dada kanan. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan peningkatan leukosit (16.200
/l), BUN (23,5 mg/dl), PCO2 (48 mmHg),
TCO2 (31,9 mmol/L), PO2 (188 mmHg),
HCO3- (30,4 mmol/L) dan BE (4,8 mmol/L).

Resume
Pada pemeriksaan foto thoraks AP
ditemukan pleural line dan gambaran
area radiolusen tanpa corakan paru
pada paru kanan dan luluh paru kiri
dengan pergeseran mediastinum ke
kiri dan pada foto thoraks lateral
ditemukan gambaran area radiolusen
tanpa corakan paru pada regio
anterior mediastinum dekstra.

Daftar masalah
Sesak napas
Batuk berdahak

Diagnosis kerja
Pneumotoraks dekstra spontan
sekunder et causa suspek TB paru +
suspek TB paru relaps

Rencana Pemeriksaan
BTA sputum, jika positif dilanjutkan kultur
dan uji resistensi antibiotik
Identifikasi mikroorganisme melalui sputum

Rencana penatalaksanaan
Non Medikamentosa:
Tirah baring
Pemberian oksigen nasal kanul 4
liter per menit
Pemasangan WSD
Diet makanan lunak tinggi kalori
tinggi protein

Rencana Penatalaksanaan
Medikamentosa;
IVFD Futrolit 16 tpm
Ceftizoksim injeksi 2 x 1 gram
OBH syrup 3 x 1 c

Follow Up

Selasa, 25 Juni 2013

S : sesak napas dan batuk berdahak
O : Tekanan darah : 150/90 mmHg,
nadi : 96 x/menit, pernafasan : 34
x/menit, suhu: 36,6oC
A : Pneumothoraks dekstra spontan
sekunder et causa suspek TB paru
dan suspek TB paru relaps.

 P :
Oksigen nasal kanul 4 liter
IVFD Futrolin 16 tpm
Pemasangan WSD
Injeksi tramadol 2 x 100
mg
Ciprofloxacin infus 2 x 200
mg
OBH syrup 3 x 1 c
Diet makanan lunak tinggi
kalori tinggi protein

Rabu, 26 Juni 2013

S : sesak napas sudah tidak ada, batuk
berdahak.
O : Tekanan darah: 130/80 mmHg, nadi: 80
x/menit, pernafasan: 20 x/menit, suhu:
36,50C.
Pemeriksaan fisik;
Paru

Inspeksi: gerakan dinding dada normal dan

simetris kiri dan kanan
Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan
kiri

WSD ; Volume cairan 200 cc dengan warna

kemerahan, undulasi dan bubble ada.
Pemeriksaan laboratorium; Mikrobiologi BTA
Sputum hari I : BTA negatif, leukosit 2-4/LP, epitel 02/LP.
A : pneumothoraks dekstra spontan sekunder et
causa suspek TB paru
P :
Foto polos thoraks AP evaluasi pengembangan paru.
Identifikasi mikroorganisme pada sputum.
Terapi lanjut.

Kamis, 27 Juni 2013

S : Batuk berdahak warna kekuningan.
O : Tekanan darah: 130/80 mmHg, nadi: 88 x/menit,
pernafasan : 20 x/menit, suhu: 36,5 0C.
WSD; Volume cairan 200 cc dengan warna
kemerahan, undulasi dan bubble ada.
A : Pneumothoraks dekstra spontan sekunder et
causa suspek TB paru
P :
Foto polos thoraks AP evaluasi pengembangan paru.
Identifikasi mikroorganisme pada sputum.
Terapi lanjut.

BAB IV
Pembahasan

TB

Pneumothoraks Dekstra
Spontan Sekunder
Sesak napas paru kanan kolaps
Pneumotoraks pada pasien dicurigai
karena bekas TB paru/TB relaps,
karena BTA sputum negatif, maka
dapat disimpulkan penyebab
penumotoraks dekstra spontan
sekunder pada pasien disebabkan
oleh bekas TB paru.

Sesak napas pada pasien ini terjadi

karena peningkatan tekanan pada
alveoli sehingga udara masuk
dengan mudah menuju ke jaringan
peribronkovaskuler. Pneumothoraks
spontan sekunder pada pasien ini
terjadi karena pecahnya kavitas,
sehingga terakumulasi udara di
rongga pleura.

Batuk berdahak
Gejala batuk berdahak berwarna
kekuningan yang dikeluhkan oleh
pasien diduga disebabkan infeksi
bakteri
(leukosit
:
16.200/l),
sehingga diperlukan pemeriksaan
identifikasi mikroorganisme pada
sputum pasien agar pengobatan
pasien efektif dan maksimal, yaitu
dengan pemberian antibiotik yang
sesuai dengan jenis mikoorganisme.

TERIMAKASIH