hnp

untung gunarto

DEFINISI
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) adalah
terdorongnya nukleus pulposus suatu zat yang
berada diantara ruas-ruas tulang belakang,
kearah belakang baik lurus maupun kearah
kanan atau kiri menekan sumsum tulang
belakang atau serabut-serabut sarafnya
sehingga mengakibatkan rasa sakit yang sangat
hebat.
Atau penonjolan diskus intervertebralis dengan
protrusi dari nukleus kedalam kanalis spinalis
yang mengakibatkan penekanan pada radiks
saraf tepi.

EPIDEMIOLOGI
Insiden kasus HNP dapat terjadi pada tiga daerah
vertebra,yaitu:
1. Vertebra lumbalis
2. Vertebra cervikalis
3. Vertebra thorakalis ( jarang sekali )

Dari data HNP pada daerah

L5-S1 atau L4-L5 95%
L3-L4 4%
L2-L3 dan L1-L2 1%

Insiden puncak HNP cervikalis

adalah pada usia dekade 3-4 atau
20-40 tahun, paling sering terjadi
pada C5-C6 dan C6-C7.
Biasanya terjadi pada lokasi
parasentral unilateral dimana anulus
fibrosus daerah tersebut adalah
yang terlemah dan ligamennya tipis.

Etiologi
Diskus intervertebralis karena
trauma (misalnya secara tibatiba membungkuk badan untuk
mengambil sepotong kertas yang
jatuh di lantai atau mengangkat
barang dengan posisi badan yang
kurang menguntungkan) atau
karena degenerasi dapat
mengalami herniasi .

1.

2.

Anulus fibrosus mengalami robekan

menurut garis sirkuler dan menurut garis
radial, sehingga :
Nukleus pulposus menonjol ke atas dan ke
bawah masuk kedalam korpus vertebra di
atas dan di bawahnya.
Apabila herniasi menuju ke lateral akan
mengenai radiks di dalam foramen
intervertebra maka selain low back pain
(LBP) juga akan timbul nyeri radikular
sesuai dengan dermatom dan juga
kelemahan otot.

Pada umumnya sindroma HNP mulai

dengan sakit pinggang. Hal ini
disebabkan oleh degenerasi diskus dan
ligamentum longitudinal akibat stress
setiap kali seseorang mengangkat
benda berat.
Adapun sebab lain yang perlu kita
perhatikan adalah tumor, infeksi, batu
ginjal, dll.
Kesemuanya dapat menyebabkan
tekanan pada serabut saraf.

PATOFISIOLOGI
Mula-mula nukleus pulposus mengalami
herniasi melalui cincin konsentrik anulus
fibrosus yang robek, dan menyebabkan cincin
lain di bagian luar yang masih intak menonjol
setempat (fokal) Protusio Diskus
Bila proses tersebut berlanjut, sebagian materi
nukleus kemudian akan menyusup keluar dari
siklus (diskus ekstrusi) ke anterior ligamen
longitudinalis posterior (herniasi diskus
subligamentus) atau harus masuk kedalam
kanalis spinalis (herniasi diskus fragmen bebas)

Biasanya protusio atau ekstrusi diskus

posterolateral akan menekan (menjepit) akar
saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf
dari kantong dura (misal herniasi diskus L4-L5
kiri akan menjepit akar saraf L5 kiri).
Jepitan saraf akan menampilkan gejala dan
tanda radikuler sesuai dengan distribusi
persarafannya.
Herniasi diskus sentral yang signifikan dapat
melibatkan beberapa elemen kauda ekuina
pada kedua sisi, sehingga menampilkan
radikulopatia bilateral atau gangguan sfingter
seperti retensio urine.

KLASIFIKASI

Menurut derajatnya HNP dibagi atas :

1. Protruded intervertebral disc
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah
tanpa kerusakan anulus fibrosus
2 Prolapsed intervertebral disc
Nukleus berpindah tetapi masih dalam
lingkaran anulus fibrosus
3. Extruded intervertebral disc
Nukleus keluar dari anulus fibrosus dan
berada dibawah ligamentum
longitudinalis posterior
4. Suquestrated intervertebral disc
Nukleus telah menembus ligamentum
longitudinal posterior

DIAGNOSIS
Anemnesis
Riwayat penyakit perlu ditanyakan secara terarah, yangperlu
ditanyakan ialah :
1. Sejak kapan timbulnya nyeri
2. Bagaimana mulai timbulnya
3. Bagaimana sifat nyerinya : pegel, berdenyut, seperti
ditusuk
4. Bagaimana kualitasnya
5. Dimana lokasinya? Setempat atau dijalarkan ke tungkai
6. Gejala apa yang mengiringinya
7. Faktor-faktor apa yang memperingan dan memperberat

Pemeriksaaan Fisik
1. Posisi tegak
a. Apakah ada deformitas
misalnya lordosis dan
skoliosis.
b. Adakah kemiringan pelvis
c. Bagaimana gerakan tulang
belakang
dalam keadaan
fleksi, ekstensi, laterofleksi
dan rotasi

Posisi terlentang : dilakukan

beberapa percobaan antara
lain ialah:
a. Tes Lasegue : mengangkat tungkai ke
atas pada posisi berbaring
b. Tes Patrick : dengan melakukan fleksi
pinggul kemudian abduksi dan
eksorotasi
c. Tes kontra patrick : pada tungkai
dilakukan fleksi, aduksi dan endorotasi
pada sendi pinggul

a.Posisi tengkurap : diperhatikan

adanya nyeri tekan pada lamina
dan nyeri ktok pada daerah ginjal

Pemeriksaan penunjang
a. Fungsi Lumbal
Dapat diketahui warna cairan
serebrospinal (jernih,
kekuningan/xantokrom keruh),
adanya kesan sumbatan/hambatan
aliran cairan serebrospinal secara
total atau parsial, jumlah sel, kadar
protein, NaCl dan glukosa.
b. Foto Rontgen (AP, lateral, oblique)

c. CT-Scan
Dapat dilihat gambar
vertebra dan jaringan di
sekitarnya termasuk
diskus intervertebralis.
d. MRI
e. Mielografi

GEJALA KLINIS

Low back pain

Punggung terfiksir artinya tidak dapat
difleksi ke depan, diekstensi atau difleksi
ke lateral. Laterofleksi tulang punggung
(dalam ekstensi) yang menimbulkan nyeri
radikuler di sisi laterofleksi dinamai Kemp
positif.
Lordose lumbal yang berkurang, bahkan
dapat datar sama sekali.

 Skoliosis, agar rasa nyerinya

berkurang.
Nyeri radikuler yang menjalar
sepanjang N. iskhiadikus sisi
kaki yang sakit.
Biasanya satu radiks saja yang
ditekan oleh diskus yang
menonjol ke dalam kanalis
vertebralis.
Misalnya pada HNP L4/L5 yang
tertekan adalah radiks L5. Pada
HNP L5/S1 yang tertekan adalah
radiks S1.

Oleh karena diskus prolaps itu tidak

pernah terjadi di garis tengah (karena
adanya ligamentum longitudinale
posterior yang cukup kuat), tetapi selalu
di samping, di sisi kanan atau kiri dari
ligamentum tadi, maka radiks saraf tepi
yang tertekanpun selalu satu saja, yang
di sisi kanan atau kiri.
Dengan demikian maka gejala iskhialgia
pada diskus hernia akan timbul hanya
pada satu tungkai saja.

 Kedudukan panggul yang

khas (di sisi tungkai yang
sakit, pinggul itu menonjol
ke samping).
Tanda Naffziger positif.
Tanda Lasegue positif di
tungkai yang sakit (kadangkadang terdapat Lasegue
silang).

 Gangguan sensibilitas.
Pada HNP L4/L5 sensibilitas di
dorsum pedis tungkai yang
sakit terganggu.
Pada HNP L5/S1 sensibilitas di
pinggir lateral dorsum pedis
tungkai yang sakit akan
terganggu. Namun gangguan
sensibilitas itu tidaklah jelas
oleh karena yang tertekan
hanyalah satu radiks saja.

LCS
Pada HNP L4/L5 diambil likuor melalui
pungsi L5/S1 maka mungkin likuor itu
akan memperlihatkan total protein yang
agak meningkat.
Foto Rntgen dapat memperlihatkan :
a.Lordose lumbal yang berkurang,
bahkan dapat sampai datar sama
sekali.
b.Skoliosis.
c.Diskus intervertrebalis pada tempat
lokasi HNP itu adalah lebih tipis
daripada di tempat-tempat yang lain.

DIAGNOSIS BANDING
Tumor

Kelainan jantung kongenital

(spondilolistesis, spina bifida)
Penyakit peradangan (abses,
osteomielitis, penyakit
rheumatoid).

PENATALAKSANAAN
1. Konservatif

~ Penderita disuruh tidur terlentang

selama
6 minggu.
~ Istirahat mutlak di tempat tidur
dengan kasur harus padat, kasur
jangan melengkung. Sikap berbaring
terlentang tidak membantu lordosis
lumbal yang lazim, maka bantal
sebaiknya ditaruh di bawah pinggang.
Istirahat terlentang dengan fleksi
lumbal yang menyenangkan.

~ Obat-obat analgesik, anti inflamasi,

NSAID, penenang, muscle relaxan.
~ Traksi dapat dilakukan. Cara pelvic traction
dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama
bahkan terus menerus, kedua tungkai bebas
untuk bergerak, berat anak
timbangan yang
diperlukan 10 15 kg.
~ Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk
mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi
sebaiknya jangan dimulai. Setelah nyeri
sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring
terlentang atau miring harus
dianjurkan.

~ Penyinaran dengan lampu infra

merah/diatermi/UKG.
~ Korset pinggang sebaiknya
dipakai untuk masa peralihan ke
mobilisasi penuh.
~ Traksi lumbal atau traksi servikal.

2. Operatif
Terapi operatif diterapkan bila
pengobatan konservatif tidak
mampu memulihkan gejalagejala herniasi, adanya
tanda-tanda kelumpuhan
atau gejala gangguan
sfingter.