K

a
Denga rtu Indon
n Goto
esia S
ng Ro
yong
Tertol
ong

SISTEM PEMBIAYAAN
KESEHATAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL-KARTU INDONESIA SEHAT

(JKN-KIS)
dr. Aissyiyah Nur An Nisa, AAAK
Plh. Kanit MPKR KC Jember

Rabu , 7 September 2016

1

HISTORY
Konsep asuransi sosial yang pertama pada hun 1883 oleh
Kanselir Otto Van Bismarck melalui Sistem Dana Sehat
Di Indonesia diawali BPDPK - PHB - PT ASKES - BPJS
KESEHATAN

Sumber: Modul AKN

PAMJAKI
5

Pembiayaan Jaminan Kesehatan

di Luar Negeri

Inggris National Health Service (dari pajak)

Kanada medicare sejak 1947
Amerika Serikat medicare namun masih didominasi asuransi
komersial
Jerman wajib, boleh keluar namun tidak diperkenankan
masuk lagi
Belanda hamper sama dng Jerman
Australia medicare sejak 1973
Jepang Kokuho, Kokumin Kenko Hoken
Taiwan Biro NHI 1995
Korea dikelola badan nasional, iuran ditanggung bersama
Thailand Universal Health Coverage
Filipina mencakup pekerja formal, sekitar 60% penduduk
Sumber: Modul AKN
PAMJAKI
6

Faktor-Faktor yang
Mempengaruhi Biaya
Pelayanan Kesehatan

Biaya kesehatan meningkat dari

tahun ke tahun
Yang mempengaruhi:
Inflasi biaya normal
Biaya pelayanan yang baru yang lebih baik
FAKTOR DEMAND, TEKNOLOGI BARU YANG
MAHAL, FAKTOR SISTEM

Sumber: Modul AKN

PAMJAKI
7

SISTEM PEMBAYARAN KESEHATAN

Prospektif
Retrospektif
Sumber: Modul AKN
PAMJAKI
8

SISTEM PEMBAYARAN
KESEHATAN
Sesuai tagihan, biasanya secara retrospektif dan
sesuai jasa per pelayanan
Sesuai tagihan, akan tetapi sesuai dengan
negosiasi diskon/rabat khusus
Diagnostic Related Group
Kapitasi
Per kasus
Per diem
Bed leasing (sewa tempat tidur)
Performance based incentives
Global budget
Sumber: Modul AKN
PAMJAKI
9

1
2

LANDASAN
HUKUM
SISTEM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL

10

1. LANDASAN HUKUM
01

UU No.40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan
Kesehatan Nasional

02

UU No.24 Thn 2011

tentang Badan
Penyelenggara
Jaminan Sosial

03

PP No. 86 Thn 2013

04

PerPres No. 12 Thn 2013

PerPres No. 111 Thn 2013
PerPres No.19 Thn 2016
PerPres No.28 Thn 2016

Setiap orang,
termasuk orang
asing yang bekerja
paling singkat 6
bulan di Indonesia,
wajib menjadi
peserta program
Jaminan Sosial

11

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Landasan Filosofis

Hak konstitusional
setiap orang

Wujud tanggung jawab negara

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

bagi seluruh rakyat dan memberdayakan
masyarakat yang lemah dan tidak mampu
sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 28 H ayat 3 UUD

45

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara
utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Konvensi ILO 102 tahun

1952

Standar minimal Jaminan Sosial

(Tunjangan
kesehatan,
tunjangan
sakit,
tunjangan
pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan
kerja,
tunjangan
keluarga,
tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan,
tunjangan ahli waris

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan

makmur

PELAKSANAAN JKN

Peserta JK

Mencari Pelayanan

Sistem
Rujukan

Fasilitas
Kesehatan

Kendali kualitas Yankes

Ba
ya

Pe
na

Memberi Pelayanan

Program Public
Health & Goods
Penanganan Kes
DTPK, dll
13

Mekanisme Kontrol Monitor

REGULATOR

ma
jasa
Ke r m
ian
ai
janj
n kl laim
Per
jukaaran K
A
bay
Pem

r iu
nga
ran
nan
kel
uha
n

BPJS
Kesehatan

Peran & Fungsi

Kementerian
Kesehatan
Regulasi
Sistem
Pelayanan
Kesehatan
(rujukan,
Regulasidll)
(stdrisasi) Kualitas
Yankes, Obat,
Regulasi
AlkesTarif
Pelayanan
Kesehatan, dan
Co-sharing
Penanganan

Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas
Kem
anusi
Manf
aan
Keadila
aat
n sosial
bagi
seluruh
rakyat
Indone
sia

5 Prinsip
Jami
nan
Jamin
Kese
an
hata
Kecel
Jami
n
akaa
nan
Jamin
n
Jamin
Hari
an
Kerja
an
Tua
Pensiu
Kemat
n
ian

9 Prinsip
Kego
Nirla
tongba
royo
Keterb
ngan
ukaan
Keha
tiAkunt
hatia
abilita
Portab
n
silitas
Kepes
ertaan
Dana
Wajib
Manfa
Hasil
at
penge
lolaan
dana
digun
akan
seluru
hnya
untuk
penge
mban

14

Fungsi Pokok BPJS Kesehatan

Efisien

Kolekting Kontribusi

(Revenue Collection)

Memastikan tersedianya sumber dana untuk pembiayaan

pelayanan kesehatan bagi peserta JKN

Fungsi terkait : Pemasaran, Kepesertaan, Keuangan

, Investasi

Pengelompokkan Resiko

(Pooling Risk)

Memastikan tersedianya manfaat

peserta secara efisien dan efektif

bagi

Fungsi terkait : Manajemen Manfaat, Manajemen

Provider, Manajemen Utilisasi

Pembayaran Provider

(Purchasing)

Memastikan tersedianya pola dan besaran

pembayaran bagi provider
Fungsi terkait : Manajemen Manfaat
Efektif

Universal
Coverage

PENTAHAPAN KEPESERTAAN

2019
2016
2015
2014
Mulai 1 Januari 2014
PBI
TNI/POLRI
Eks Askes
Eks Jamsostek

Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013

Paling lambat 1
Januari 2015
BUMN
Usaha besar
Usaha menengah
Usaha kecil

Paling lambat 1
Januari 2016
Usaha mikro

Universal Coverage

JENIS KEPESERTAAN
A

Pekerja Penerima Upah (PPU) dan Anggota Keluarganya

Bukan
Peneri
ma
Bantua
n Iuran
(PBI)

B Bukan Penerima Upah (PBPU)

Pekerja
dan Anggota Keluarganya
C
Bukan Pekerja
(BP) dan Anggota Keluarganya

Penerima
Bantuan
Iuran
(PBI)

A
B

PBI APBN
17

PBI APBD

IDENTITAS PESERTA JKN-KIS YANG

BERLAKU

PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN

PELAYANAN KESEHATAN

PRA JKN
SISTEM RUJUKAN
KURANG
TERSTRUKTUR
penanganan
subspesialistik
FEE FOR
SERVICE penanganan
subspesialisti
Semua
k
keluhan
kesehatan,
promotif,
preventif,
FEE FOR
SERVICE/KAPITA
survailans
SI

JKN

SISTEM PEMBIAYAAN
ERA JKN

20

SISTEM PEMBIAYAAN
ERA JKN
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 PASAL
39 (3)

(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran

kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan berdasarkan cara Indonesian

Case Based Groups (INA CBGs)

TUJUAN
Rumah Sakit Melaksanakan Pelayanan
Kesehatan Yang:
Efektif
Efisien
Sesuai Kompetensi RS

Alur Pelayanan
Kesehatan
Peserta
Faskes Tk. I
Emergen
cy

Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim

BPJS
Branch Office

Rujuk / Rujuk
Balik

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DIVRE JATIM

Sumber : ReffPPK Online 25/02/16

Distribusi FKTL

Divisi Regional Jawa Timur

www.bpjs-kesehatan.go.id

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Pelayanan Kesehatan Yang

Dijamin

Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua
Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan

bpjskesehatan

28