TB ANAK

Elsye Souvriyanti
Bagian Anak Fakultas Kedokteran
Universitas YARSI
09/19/16

Pendahuluan

09/19/16

Definisi
Tuberkulosis merupakan penyakit
akibat infeksi kuman
Mycobacterium tuberculosis yang
bersifat sistemik sehingga dapat
mengenai hampir semua organ
tubuh dengan lokasi terbanyak di
paru yang biasanya merupakan
lokasi infeksi primer
09/19/16

Sejarah
Di piramid Mesir : gambar gibbus
1882, Koch, identifikasi kuman
Tata laksana : sanatorium, gagal
terapi
Kemoterapi:

PAS 1943 Lehmann

Streptomisin 1945 - Waksman & Schats
Isoniazid 1952 Domagk
Rifampisin - 1957
09/19/16

Besarnya masalah

Salah satu penyakit yang sangat tua

8 juta kasus baru pertahun
3 juta kematian pertahun
20-40% populasi terinfeksi
reemergence, global emergency

09/19/16

Masalah pada anak

Diagnosis

Manifestasi klinis: tidak spesifik

over/under diagnosis & over/under
treatment
Spesimen untuk diagnostik : sulit
diperoleh
Infeksi TB atau sakit TB? tidak ada
pemeriksaan untuk membedakan

Kepatuhan penderita

Putus obat kegagalan terapi

09/19/16

Etiologi

09/19/16

Basil TB

09/19/16

M tuberculosis
Karakteristik :
1. Dapat hidup berminggu-minggu dalam
kondisi kering
2. Tidak punya endotoksin dan eksotoksin
3. Penyebaran hematogen
4. Berkembang lambat (24-32 hr)
5. Manifestasi klinis tidak spesifik
6. Kuman aerob, predileksi di paru
7. Dapat hidup dormant
09/19/16

Penyebaran

09/19/16

10

Penyebaran ...
Transmisi melalui udara dari orang
dewasa dengan droplet nuclei (percik
renik)
Droplet nuclei : mengandung 2-3 basil,
ukuran kecil (1-5) dapat berada di
udara dalam waktu yang lama
Saat inhalasi, mencapai alveoli
Lobus tengah dan bawah
09/19/16

11

TB droplet nuclei

09/19/16

12

Faktor yang mempengaruhi

penularan:
Jumlah kuman
Konsentrasi kuman di
udara
Virulensi kuman
Lama terpajan
Status imun penderita

09/19/16

13

Patogenesis

09/19/16

14

Lokasi fokus primer pada 2114 kasus,

tahun 1909-1928

Lokasi

Paru
95.93
Intestinal
1.14
Kulit
0.14
Hidung
0.09
Tonsil
0.09
Telinga tengah (Eustachian tube) 0.09
Parotid
0.05
Konjungtiva
0.05
Tidak dapat ditentukan
2.41
09/19/16

15

droplet nuclei
inhalation

alveoli

ingestion by PAMS

intracellular replication
of bacilli

destruction
of bacilli

destruction of PAMS
Tubercle formation

Lymphogenic spread

Hilar lymph nodes

primary focus

lymphangitis

lymphadenitis

hematogenic spread
acute hematogenic
spread

occult hematogenic
spread

disseminated primary TB

multiple organs
remote foci

09/19/16

primary
complex

Figure. Pathogenesis of primary tuberculosis

CMI
16

Masa inkubasi
Implantasi pertama primary complex
4-6 mg (2-12 mg) masa inkubasi
Mg I: logaritmic growth, : 103-104 respons
seluler
Akhir masa inkubasi:
primary complex formation
cell mediated immunity
tuberculin sensitivity

Primary TB infection has established

09/19/16

17

Patogenesis ...
lymphadenitis

lymphangitis

primary focus

09/19/16

18

Penyebaran hematogen
Selama masa inkubasi, sebelum
terjadi infeksi TB:
lymphogenic spread
hematogenic spread

hematogenic spread (HS):

occult HS
acute generalized HS
09/19/16

19

Occult HS
Lebih sering terjadi
Sporadik , sedikit demi sedikit
Tidak menimbulkan gejala klinis
Kuman dapat mencapai berbagai organ
tubuh
Bersarang di organ yang mempunyai
vaskularisasi yang baik: otak, hati, tulang
dan persendian, ginjal
Termasuk : paru di apeks (fokus Simon)
CMI (+): silent foci - dormant, dapat
mengalami reaktivasi

09/19/16

20

Penyebaran hematogen

09/19/16

21

Acute HS
Jarang terjadi
Sejumlah besar kuman masuk dan
beredar dalam darah seluruh tubuh
Manifestasi klinis segera: TB diseminata
TB milier, meningitis TB
Ukuran tuberkel sama, gambaran rontgen
yg spesifik

09/19/16

22

TB milier

09/19/16

23

Primary complex

Akhir masa inkubasi

Terjadi infeksi TB
Tuberculin sensitivity
Cell mediated immunity (CMI)
Akhir masa penyebaran hematogen
Akhir dari proliferasi kuman
Jumlah sedikit, hidup dormant
(granuloma)
09/19/16

24

Uji tuberkulin

09/19/16

25

Uji tuberkulin
Infeksi TB
Imunitas seluler
Reaksi hipersensitivitas tipe lambat

Reaksi tuberkulin
09/19/16

26

Tuberkulin
Strength
first
intermediate
(standard dose)

second
09/19/16

PPD S
Seibert

PPD RT23

1 TU

1 TU

5-10 TU

2-5 TU

250 TU

100 TU
27

Tuberkulin
Mantoux 0.1 ml PPD intermediate strength
lokasi
: volar lengan bawah
Pembacaan : 48-72 jam stlh injeksi
Pengukuran
: palpasi indurasi
Pelaporan : dlm millimeter, walau 0 mm
Diameter indurasi :
0 - 5 mm : negatif
5 - 9 mm : meragukan, ulang 2 mg
> 10 mm : positif
> 15 mm : positif pd balita dg BCG (+)
09/19/16

28

Uji tuberkulin
(Mantoux tes)

09/19/16

29

Tuberkulin positif
1. Infeksi TB:
infeksi tanpa sakit / infeksi TB laten
infeksi DAN sakit
sakit, pasca terapi

2. Imunisasi BCG
3. Infeksi Mycobacterium atypic

09/19/16

30

Tuberkulin negatif
1. Tidak ada infeksi TB
2. Anergi
3. Dalam masa inkubasi

09/19/16

31

Anergi

Pasien dengan kompleks primer yang tidak

bereaksi dengan uji tuberkulin yang
disebabkan oleh supresi CMI:
TB berat: TB milier, meningitis TB
Gizi buruk
Pemakaian steroid jangka panjang
Infeksi virus tertentu: morbili, varicela
Infeksi bakteri berat: typhus abdominalis,
diphteria, pertusis
Vaksin virus: morbili, polio
Keganasan: Hodgkin, leukemia, ...
09/19/16

32

Infeksi TB & Sakit TB

Infeksi TB : CMI dapat mengontrol infeksi

primary complex (+)

cell mediated immunity (+)
tuberculin sensitivity (DTH) (+)
limited amount of TB bacilli
no clinical or radiological manifestation

Sakit TB: CMI gagal mengontrol infeksi TB

TB infection + clinical and/or radiological
manifestation
09/19/16

33

Klasifikasi TB
Kelas

Kontak

Infeksi

Sakit

Tatalaksana

09/19/16

proph I
proph
II?
terapi
34

Manifestasi Klinis

09/19/16

35

Manifestasi klinis TB anak

Infeksi: uji tuberkulin (+), klinis (-), Ro (-)
Sakit:
Paru:

TB paru primer
TB milier
Pleuritis TB
TB paru progresif: pneumonia, TB endobronkial

Kelenjar limfe
Otak dan selaput otak
Tulang dan sendi
Saluran cerna
Organ lain

Ekstra paru:

09/19/16

36

Manifestasi klinis
Sangat bervariasi
Faktor yg berperan:
Kuman TB : jumlah, virulensi
Pejamu: usia, status imun

Manifestasi klinis
sistemik
Spesifik organ/lokal
09/19/16

37

Manifestasi sistemik

Demam lama, tidak tinggi

Anoreksia
BB tidak naik
Malnutrisi
Malaise
Batuk kronik berulang, think asthma!
Diare kronis
Lain-lain

09/19/16

38

Time after
primary
infection

Tuberculin Test Positive

3 12 months

Primary pulmonary TB
TB Meningitis
Miliary TB
TB Pleural effusion

6 24 months

Osteo-articular TB

> 5 years

Phlyctenular conjunctivitis

Fever of Onset

Erythema nodosum

2 3 months

Clinical
Manifestation

Renal TB

Figure. The Timetable of

09/19/16
Tuberculosis

39

Complications of focus
1. Effusion
2. Cavitation
3. Coin shadow

Complications of nodes
1. Extension to bronchus
2. Consolidation
3. Hyperinflation
MENINGITIS OR MILIARY
in 4% of children infected
under 5 years of age

LATE COMPLICATIONS
Renal & Skin
Most after 5 years

Most children
become tuberculin
sensitive

BRONCHIAL EROSION
3-9 months

A minority of children
experience :
1. Febrile illness
2. Erythema Nodosum
3. Phlyctenular Conjunctivitis

PRIMARY COMPLEX
Progressive Healing
Most cases

Uncommon under 5 years of age

25% of cases within 3 months
75% of cases within 6 months

infection

4-8 weeks

3-4 weeks fever of onset

Development
Of Complex

09/19/16

Incidence decreases
As age increased

12 months

GREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONS

Resistance reduced :
1. Early infection
(esp. in first year)
2. Malnutrition
3. Repeated infections :
measles, whooping cough
streptococcal infections
4. Steroid therapy

DIMINISHING RISK
But still possible
90% in first 2 years

BONE LESION
Most within
3 years

24 months

40

Manifestasi spesifik organ/lokal

: batuk, sesak napas
Sal.napas
: kejang, kaku kuduk,
Neurologi
manifestasi SOL
: gibbus
Ortopedi
: pembesaran,
KGB
skrofuloderma
Gastrointestinal: diare kronis
Lain-lain
09/19/16

41

Mikrobiologi
kultur (Lowenstein Jensen)
Konfirmasi diagnosis
Hasil (-) tdk menyingkirkan diagnosis TB
Hasil (+) : 10 - 62 % (biakan)
Metoda:
Biakan/kultur
radiometric (Bactec)
PCR
09/19/16

42

Radiologi, serologi , ...

09/19/16

43

Radiologi
Rutin : foto toraks AP dan lateral
Atas indikasi : tulang, sendi,
abdomen
Pemeriksaan foto toraks saja tidak
dapat mendiagnosis TB, kecuali
gambaran milier
09/19/16

44

Gambaran radiologis sugestif TB

Pembesaran kelenjar hilus atau
paratrakeal dengan/tanpa infiltrat
Milier
Atelektasis
Kavitas
Tuberkuloma
Pneumonia
Air trapping - hyperinflasi
Efusi pleura
Honeycombs bronkiektasis
Kalsifikasi , fibrosis
09/19/16

45

Serologi
Sensitivitas: 19 68%
Spesifisitas: 40 98%

Tergantung antigen
dan tipe penyakit

Kekurangan
Hasil sangat dipengaruhi oleh:
- usia
- vaksinasi BCG
- paparan atypical Mycobacteria
- tidak dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit
TB
09/19/16

46

Diagnosis

09/19/16

47

Diagnosis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Uji tuberkulin
Gambaran sugestif pd foto toraks
Manifestasi klinis
Mikrobiologi
Patologi
Hematologi
Diketahui sumber infeksi
Lain-lain : serologi, fungsi paru,
bronskoskopi

09/19/16

48

Clinical setting management

Suspect
TB
Prove TB
infection
Diagnosis
TB
treatment
09/19/16

Mantoux
test
positive

negative

complete
d: Ro, lab

not TB
Seek other
etiologies
49

Sistem skoring diagnosis TB anak

Paramete
r

Kontak TB

Tidak
jelas

Uji
tuberkulin

negatif

(+)

BB

BB/TB<90%
BB/U <80%

Gizi buruk

Demam yg
tdk
diketahui
sebabnya

2 mg

Batuk
kronik

>3mg

Pembesaran
KGB

>1,
>1cm,tidak
nyeri

Ada
pembengkaka

Tulang/send
09/19/16
i

Nilai

Diduga
BTA(+)
ada, BTA(-)

50

Catatan:
Diagnosis oleh dokter
BB dinilai saat pasien datang
Demam dan batuk yg tdk respons thd terapi
baku
Foto toraks bukan alat diagnostik utama
Bila tjd reaksi cepat BCG ( 7 hr), evaluasi
dg sistem skoring
Diagnosis kerja TB anak, bila total skor >6
09/19/16

51

Diagnosis of TB in children
If you find the diagnosis of TB in children
easy, you probably overdiagnosing TB
If you find the diagnosis of TB in children
difficult, you are not alone
It is easy to over-diagnose TB in children
It is also easy to miss TB in children
Carefully assess all the evidence, before
making the diagnosis
09/19/16

Anthony Harries & Dermot Maher, 1997

52

Tatalaksana

09/19/16

53

Prinsip terapi
Kombinasi obat

Risiko terjadi fall and rise phenomenon

Masing-masing obat punya efek yang
berbeda terhadap kuman

Dua fase :

Fase intensif (2 bl pertama)efek

bakterisidal
Fase lanjutan (4 bulan / lebih) sterilizing
effect, mengurangi kemungkinan relaps
09/19/16

54

Number of bacilli per ml of sputum

108

The fall and rise

phenomenon

107
106
105
104
103

Sensitive organisms

Resistant organisms

12

Smear +
Culture +

Smear Culture +

102
101 Smear -

Culture -

100

Start of treatment
09/19/16
(isoniazid alone)

Weeks of treatment

15

18

WHO 78351

55

Dosis antituberkulosis
Obat

Dosis harian
(mg/Kg/hr)

Isoniazid
(INH)

5-15

Rifampisin
(RIF)
Pirazinamid
(PZA)
Etambutol
(EMB)
Streptomycin
(SM)

10-20
15 - 30

15-20

15 - 40

Dosis maks/hr

Efek samping

300 mg

Hepatitis, peripheral neuritis,

hypersensitivity

600 mg

2000 mg

Hepatotoxicity, hyperuricamia,
arthralgia, gastrointestinal upset

1250 mg

Optic neuritis, decreased visual

acuity, decreased red-green colour
discrimination, hypersensitivity,
gastrointestinal upset

1000 gr

Ototoxicity nephrotoxicity

Bila INH dikombinasi dg RIF dosis tdk boleh lebih 10 mg/kgBB/hr

09/19/16

Gastrointestinal upset,skin reaction,

hepatitis, thrombocytopenia,
hepatic enzymes, including orange
discolouraution of secretions

56

Paduan obat TB
2 bl

6 bl

9 bl

12bl

INH
RIF
PZA
EMB
SM
PRED
DOT.S !
09/19/16

57

Kortikosteroid
Anti inflamasi
prednison : oral, 1-2mg/kgBW/hr, 3 dosis
2-4 mg, tap off
Indikasi :
TB milier
Meningitis TB
Pleuritis TB dengan efusi
09/19/16

58

Evaluasi hasil pengobatan

Evaluasi klinis :

Panambahan BB
Perbaikan nafsu makan
Hilang/membaiknya gejala klinis (demam,
batuk, dll)

Pemeriksaan penunjang :

Foto toraks : 2 / 6 bl
Darah : LED
Tuberculin test : once positive, do not
needed to repeat !
09/19/16

59

Kegagalan terapi
Respons tidak adekuat dg terapi yg
adekuat :
Evaluasi diagnosis, not a TB case ?
Evaluasi aspek lain : nutrisi, penyakit lain
MDR jarang pada anak

09/19/16

60

Problem terapi
Utama : compliance / kepatuhan
Faktor yg berperan :
Waktu yg lama
Efek samping obat
Sosek, kultur budaya

Akibat: resistensi obat

09/19/16

61

Pendekatan DOTS
DOTS : Directly Observe Treatment
Shortcourse
FDC : Fixed dose combination
>2 obat dam satu formula

09/19/16

62

DOTS with a SMILE

S
M
I
L
E

: Supervised
: Medication
: In
: a Loving
: Environment

09/19/16

63

IDAI FDC
H/R:50/75)

(H/R/Z:50/75/150 &

BB

Intensif, 2 bl

Lanjutan , 4 bl

(kg)

(tablet)

(tablet)

5-9

10-19

20-33

Catt: BB < 5kg rujuk ke RS

09/19/16

64

Profilaksis primer

Mencegah infeksi TB pd TB kelas I

Paparan (+), infeksi (-) uji tuberkulin (-)
Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hr
Sumber penularan harus diterapi
Paling sedikit 3 bulan
Ulang uji tuberkulin:
negatif: berhasil, stop INH
positif: gagal, TB kelas 2 lanjutkan dg
profilaksis sekunder
09/19/16

65

Profilaksis sekunder
Untuk mencegah sakit TB pada TB kelas 2
(paparan (+), infeksi (+), sakit (-)
Anak dg konversi uji tuberkulin
Populasi beresiko

Kurang 5 th, pubertas

Penggunaan steroid jangka panjang
Keganasan
Infeksi tertentu: morbili, pertusis

Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hr

Selama: 6-12 bulan
09/19/16

66

09/19/16

67

Terima
kasih
09/19/16

68