Pembimbing :
dr. H. Simon Tambunan., Sp S
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. SR
Umur
: 54 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Alamat
: Purbolinggo
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
No RM
: 287174
Masuk RS
: 10 Maret 2016
pasien)
Keluhan Utama
Lokasi
Onset
Kronologis
Pada hari Kamis 10 Maret 2016 pukul 09.40 pasien dibawa
ke rumah sakit oleh keluarga dengan kelemahan anggota
gerak kanan. Selasa 8 Maret 2016, anak pasien mengatakan
anggota gerak kiri lebih banyak bergerak dibandingkan
anggota gerak yang kanan. Menurut anak pasien,
sebelumnya pasien tidak mengeluh pusing, mual(-), muntah
(-) namun sulit diajak berbicara.
4.
:
:
:
:
:
:
Tinggi Badan
Berat Badan
BMI
: 155 cm
: 55 kg
: Overweight
2. STATUS INTERNUS
Kepala : Simetris, normocephal
Mata
: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher : Simetris, deviasi trakea (-)
Thorax : Jantung
: Suara jantung I,II normal, bising (-)
Paru
: Sonor, vesikuler normal, ronkhi -/Abdomen : Timpani, peristaltic (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba
3. STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir
: sulit dinilai
Perasaan hati
: sulit dinilai
Tingkah laku: sulit dinilai
Ingatan : sulit dinilai
Kecerdasan : sulit dinilai
4.
STATUS NEUROLOGI
Kesadaran
Mata
Leher
Nn. Kranialis
Motorik
Gerak
Kekuatan
Tonus
Trof
R.Fisiologis
R. Patologis
Klonus
I.
RESUME
Pasien wanita usia 54 tahun datang dengan kelemahan
anggota gerak kanan, onset 2 hari SMRS. Pasien sulit
berbicara dan mulut merot ke kiri. Pasien memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontrol.
Pada Pemeriksaan didapatkan :
Kesadaran : GCS = E4M6Vafasia motorik
Tanda vital
: TD
= 160/100 mmHg
Nadi = 89 x/menit
RR
= 22 x/menit
Suhu = 36,80C
Mata : Pupil bulat, isokor 2.5mm/2.5mm, reflek cahaya +/+
Nn Cranialis
: Paresis N VII dextra sentral,
paresis N XII dextra sentral
Leher : Kaku Kuduk (-)
Motorik
: Kesan hemiparesis dextra spastik
Sensibilitas : sulit dinilai
Vegetatif
: dbn
VI. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinis
2.
2. Hipertensi Grade II
TD
Dx
Tx
Mx
:
:
:
:
CT Scan (11/3/2016)
:
Tampak lesi hipodens
kecil di capsula
externa dextra,
ganglia basalis dan
corona radiata
bilateral
Kesan :
Multiple lacunar
infark di capsula
externa dextra,
ganglia basalis, dan
corona radiata
HARI PERAWATAN
(2 ) 11/3/2016
S
Kesadaran membaik, Lemah anggota gerak kanan, mulut merot ke kiri, bicara pelo
KU/KS
TD
84 x /mnt
RR
20 x /mnt
36,7C
GCS : E4M6V5=15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral
O
Status
Neurologis
Motorik
Sup
Inf
Gerak
+/+
+/+
Kekuatan
4/5
4/5
Tonus
N/N
N/N
Trofi
E/E
E/E
R. Fisio
+/+
+/+
R. Pato
-/-
-/-
Klonus
-/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn
I.
A
Hb(gr%)
HT(%)
Eritrosit(jt/mmk)
MCH(pq)
MCV(fL)
Hasil
11.9
33.6
4.24
28.1
79.3
MCHC(g/dl)
35.4
Lekosit(rb/mmk)
7.94
Trombosit(rb/mmk) 269
RDW(%)
12.2
MPV(fL)
7.4
Kimia Klinik
GDS
Ureum (mg/dL)
Kreatinin (mg/dL)
Asam Urat (mg/dL)
Kolesterol Total
(mg/dL)
Trigliserida
(mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
Hasil
120
45
4.32
3.59
304
121
49
230.8
HARI PERAWATAN
(3) 12/3/2016
S
Lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, mulut merot ke kiri, demam
KU/KS
TD
80 x /mnt
RR
20 x /mnt
38,3C
GCS : E4M6V5 = 15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral
Motorik
Motorik Sup
O
Status
Neurologis
Gerak
Gerak
Kekuatan
Kekuatan
Tonus
Tonus
Trofi
Trofi
R. Fisio
R. Fisio
R. Pato
R. Pato
Sensibilitas
Klonus :
Klonus
+/
+
1/5
N/N
E/E
+/+
-/-
dbn
Vegetatif : dbn
Inf
Sup
Inf
+
/+
+/+
+/+
5/5
1/5
N/N
N/N
E/E
E/E
+/+
+/+
-/-/-/-
5/5
N/N
E/E
+/+
-/-/-
Program: Fisioterapi
- Diet rendah garam
- Diet rendah kolesterol
HARI PERAWATAN
(4) 13/3/2016
S
KU/KS
TD
96 x /mnt
RR
20 x /mnt
37,3C
GCS : E4M6V5 = 15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral
Motorik
Motorik Sup
Gerak
Gerak
Status
Neurologis
Kekuatan
Kekuatan
Tonus
Tonus
Trofi
Trofi
R. Fisio
R. Fisio
R. Pato
R. Pato
Klonus :
Sensibilitas
Klonus
+/
+
1/5
N/N
E/E
+/+
-/-
dbn
Vegetatif : dbn
Inf
Sup
Inf
+
/+
+/+
+/+
5/5
1/5
N/N
N/N
E/E
E/E
+/+
+/+
-/-/-/-
Tx : Elevasi kepala 3
- Infus RL 20 tpm
- Citicholin inj.2x500 mg (iv)
- Silostasol 2x100 (po)
- Ranitidin 2x1 (iv)
- Amlodipin 1x10mg (po)
- Simvastatin 1x1 (po)
- Bicnat 3x1 (po)
- Asam folat 1x1mg (po)
5/5
N/N
E/E
+/+
-/-/-
Program: Fisioterapi
- Diet rendah garam
- Diet rendah kolesterol
HARI PERAWATAN
(5) 14/3/2016
S
KU/KS
TD
88 x /mnt
RR
20 x /mnt
36,1C
GCS : E4M6V5 = 15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral
Motorik
Motorik Sup
O
Status
Neurologis
Gerak
Gerak
Kekuatan
Kekuatan
Tonus
Tonus
Trofi
Trofi
R. Fisio
R. Fisio
R. Pato
R. Pato
Sensibilitas
Klonus :
Klonus
+/
+
1/5
N/N
E/E
+/+
-/-
dbn
Vegetatif : dbn
Inf
Sup
Inf
+
/+
+/+
+/+
5/5
1/5
N/N
N/N
E/E
E/E
+/+
+/+
-/-/-/-
5/5
N/N
E/E
+/+
-/-/-
Program: Fisioterapi
- Diet rendah garam
- Diet rendah kolesterol
HARI PERAWATAN
(6) 15/3/2016
S
Lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, mulut merot ke kiri, pusing
KU/KS
TD
72 x /mnt
RR
28 x /mnt
37C
Tx : Elevasi kepala 300
- Infus RL 20 tpm
- Citicholin inj.2x500 mg (iv)
-Silostasol 2x100 (po)
- Ranitidin 2x1 (iv)
- Diltiazem 4x30mg
- Telmisartan1x80mg
- Simvastatin 1x1 (po)
- Bicnat 3x1 (po)
- Asam folat 1x1mg (po)
- Betahistin 3x1 (po)
GCS : E4M6V5 = 15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral
Motorik
Motorik Sup
Gerak
Gerak
Status
Neurologis
Kekuatan
Kekuatan
Tonus
Tonus
Trofi
Trofi
R. Fisio
R. Fisio
R. Pato
R. Pato
Klonus :
Sensibilitas
Klonus
+/
+
1/5
N/N
E/E
+/+
-/-
dbn
Vegetatif : dbn
Inf
Sup
Inf
+
/+
+/+
+/+
5/5
1/5
N/N
N/N
E/E
E/E
+/+
+/+
-/-/-/-
5/5
N/N
E/E
+/+
-/-/-
Program: Fisioterapi
- Diet rendah garam
- Diet rendah kolesterol
HARI PERAWATAN
(7) 16/3/2016
S
KU/KS
TD
88 x /mnt
RR
20 x /mnt
36,1C
Tx : Elevasi kepala 300
- Infus RL 20 tpm
- Citicholin inj.2x500 mg (iv)
- Aspilet 1x1 (po)
- Ranitidin 2x1 (iv)
- Captopril 3x12,5mg(po)
- Tiazid 3x25mg(po)
- Simvastatin 1x10mg (po)
- Bicnat 3x1 (po)
- Asam folat 1x1mg (po)
GCS : E4M6V5 = 15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral
Motorik
Motorik Sup
O
Status
Neurologis
Gerak
Gerak
Kekuatan
Kekuatan
Tonus
Tonus
Trofi
Trofi
R. Fisio
R. Fisio
R. Pato
R. Pato
Sensibilitas
Klonus :
Klonus
+/
+
1/5
N/N
E/E
+/+
-/-
dbn
Vegetatif : dbn
Inf
Sup
Inf
+
/+
+/+
+/+
5/5
1/5
N/N
N/N
E/E
E/E
+/+
+/+
-/-/-/-
5/5
N/N
E/E
+/+
-/-/-