CHECKLIST MFK

TIM K3 RUMAH SAKIT

RSUP DR HASAN SADIKIN
BANDUNG

1. Keselamatan Area dan

NO

PERIHAL

Gedung ( Safety)

Perhatikan Halaman , Ruangan, dan gedung

apakah dalam kondisi bersih ?

Perhatikan Lantai Gedung ,licin atau tidak

3
4

Kondisi plafon bocor dan berjamur atau

tidak
Lantai banyak lubang terbuka, pecah

Penataan peralatan sudah baik dan bersih

Peralatan yang sudah tidak digunakan

disimpan dengan rapi
Rambu-rambu keselamatan dan rambu
lainnya terpasang

YA

TID
AK

NILAI

KET

NO

PERIHAL
9
10
11

13
15

Lampu Exit (Neon Box

Menyala)
Peralatan dilengkapi dengan
SOP (tata cara pengoperasian
peralatan)
SOP peralatan dipasang pada
semua peralatan kerja
Tersedia kotak P3K ( Khusus
Untuk Non Perawatan
dengan isi lengkap
Perlengkapan APD lengkap

16

Kepatuhan Petugas untuk

menggunakan APD

17

Ada SOP penggunaan APD

YA

TIDAK

KET

NO

PERIHAL
18
19
20

21
22
23

YA

TIDAK

KET

Penerangan untuk kamar

mandi cukup
Pintu kamar mandi pasien
tidak terkunci (dapat dibuka
dari luar)
Tersedia Film Badge (TLD)
bagi petugas radiasi
Tersedia APRON bagi
petugas radiasi
Tersedia APD Khusus (IC,
Atoclove, Incenerator
Tempat tidur pasien
dilengkapi dengan pengaman
yang berfungsi baik

disesuaikan

NO
1

Potensi Bahaya Kebakaran

(fire Safety)

PERIHAL

Ada Rambu larangan merokok

terpasang cukup
Pintu darurat tidak terhalang

Fire Alarm berfungsi baik

smoke detector berfungsi baik

APAR di kontrol setiap bulan

Ada prosedur tertulis tentang

tata cara pengoperasian APAR
Ada jalur Evakuasi yang
terpasang
Tangga darurat tidak terhalang
oleh barang
Tangga darurat tidak licin /
basah

7
8
9

YA

TIDAK

KET

NO

PERIHAL

YA

10

Tersedia Kode emergency

(Kode darurat) berupa desk
information

11

Denah Evakuasi ruangan

(setiap kamar)

12

Ada petunujuk
didalam Lift

13

Tersedia Fire Blangket (gizi,

Loundry, lab, farmasi, )

14

Tersedia apar AF 11 (khusus

Server dan Radiologi)

kedaruratan

TIDAK

KET

disesuaikan

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

LISTRIK, AIR, DAN GAS MEDIK

(SITEM
UTILITY)
PERIHAL
YA
TIDAK
KET
Tidak ada barang didalam panel
listrik
Rambu tegangan listrik terpasang
dipanel
Lampu emergency dalam kondisi
baik
Tersedia air yang cukup
Kran Air tidak bocor
Wastafel dalalm kondisi baik
Tabung O2 Diamankan dengan
mengunakan Rantai
Ada Tanda untuk tabung yang
berisi dan tidak berisi
Tabung O2 tersedia dan cukup
jumlahnya (sesuai tingkat resiko
pasien)
Tersedia Rambu mudah meledak
diatas penyimpanan Tabung

NO
11
12
13
14
15

PERIHAL
tempat sampah medik dan non
medik dalam jumlah yang cukup
Sampah medik & non medik
dibuang terpisah
Tersedia desinfektan untuk mencuci
tangan
Wastafel dalam kondisi baik dan
bersih
Tersedia Towel tissyue

YA

TIDAK

KET

BAHAN BERBAHAYA (HAZARD

MATERIAL)
NO PERIHAL
1
2
3

YA

Terpasang tanda khusus untuk tempat

penyimpanan bahan berbahaya.
Bahan-bahan berbahaya diberi label

Tersedia MSDS untuk setiap

berbahaya
Ada Rambu khusus untuk B3

bahan

Tersedia set Spill kit yang lengkap

Bahan kimia disimpat di tempat yang

memenuhi syarat (Suhu, Kelembaban,
Sirkulasi udara/Ventilasi, cahaya.

TIDAK

KET

KEGAWAT DARURATAN
( EMERGENCY)
NO
1
2
3
4
5
6
7

PERIHAL
Pintu darurat tidak
terkunci
Pintu kamar mandi pasien
tidak terkunci (dapat
dibuka dari luar)
Tangga darurat/jalur
evakuasi tidak terhalang
oleh barang
Tangga darurat tidak licin
Tersedia Kode emergency
(Kode darurat)
Information Desk
Jalur Evkuasi tidak
terhalang
Lampu darurat darurat
berfungsi baik (Menyala)

YA

TIDAK

KET

PERALATAN MEDIK
NO

PERIHAL

Kartu kontrol terpasang di masingmasing alat

Peralatan medik dan don medik

dilaklibrasi

Tersedia Manual pengopersian alat

Dilakukan Pengujian Alat-alat

emergency (contoh devibrilator)

YA TIDAK

KET

SECURITY
NO
1

PERIHAL
Penjaga Pasien dijaga oleh satu orang
dan keadaan tertentu boleh diga oleh 2
orang dan memiliki kartu jaga.

Pengunjung dan penjaga pasien

menggunakan ID card

Semua Petugas Menggunakan name tag/

id card

Barang-barang elektronik tidak ada

diruangan pasien

Patroli keamanan berjalan lancar

CCTV berfungsi baik

YA

TIDAK KET

Selamat melaksanakan
Tugas Sebagai Surveyor
Internal

Terima Kasih
Cheklist ini boleh
dikembangkan sesuai dengan
temuan yang ada dilapangan
Selamat Melaksanakan Tugas
Sebagai Surveyot Internal