Laporan Kasus

TETANUS
Oleh: Nabilah Afifah
2011730069
STASE NEUROLOGI
RSU KOTA BANJAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur
: 57 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat
: Paharuan
Status
: Menikah
Agama
: Islam

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Leher kaku dan sakit sejak 4 hari
Pasien datang ke IGD Rumah
SMRS Sakit Umum Kota Banjar

diantar keluarga dengan keluhan leher kaku dan sakit

sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku terkena parang pada
punggung tangan kanan 1 minggu yang lalu dan berobat
ke bidan, pasien mengaku luka sempat dibersihkan
terlebih dahulu, dijahit dan diberi tiga macam obat, tetapi
pasien menyangkal diberi ATS ataupun Toksoid Tetanus.
Setelahnya pasien mengeluh kaku pada kedua tangan dan
kedua kaki, pasien tidak bisa berjalan, tidak bisa
menggerakkan kaki dan tangannya, serta tidak bisa
bicara. Keluhan tersebut memberat dan menyebar ke
mulut, punggung dan perut sehingga pasien tidak bisa
membuka mulutnya dan perut kencang seperti papan.
Pasien juga mengeluh seluruh tubuh terasa nyeri, sulit
menelan dan nafas terasa sesak. Selain itu pasien juga
mengaku spasme yang terjadi secara tiba-tiba tanpa ada

ANAMNESIS
Tidak ada mual atau muntah, tidak ada penurunan
kesadaran, tidak ada demam, pilek, atau diare.
Sebelumnya pasien tidak pernah mendapat
imunisasi tetanus. Riwayat tekanan darah tinggi
disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Pasien
sudah 6 hari belum BAB, BAK tidak ada keluhan.
Makan dan minum baik, perlahan-lahan, tidak
tersedak.

Riway
at
Penya
kit
Riway
Dahulu
at
Penya
kit
Keluar

Riwayat
penyakit
dengan
keluhan serupa disangkal.
Riwayat penyakit hipertensi,
penyakit
diabetes
mellitus,
penyakit ginjal, atau disangkal.
Penyakit jantung disangkal.

Riwayat penyakit di keluarga

dengan
keluhan
serupa
disangkal. Riwayat penyakit
hipertensi, penyakit diabetes
mellitus, penyakit ginjal, atau
penyakit jantung di keluarga
disangkal.

Riwayat
Pengobat
an

Riwayat
Psikososi
al

Pasien mengaku berobat ke bidan, luka

pada tangan dibersihkan serta diberi 3
macam obat, tetapi pasien tidak
mengingat nama obat tersebut.

Riwayat merokok (+)

Riwayat megkonsumsi kopi (+)
Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Suhu
: 37,90C
Nadi
: 100x/menit, reguler
Nafas
: 26 x/menit, reguler
Tekanan darah : 140/90 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala : Normochepal, rambut hitam lurus, tidak
rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-/-),
darah (-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah
(-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), Trismus (+)
<1
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), Kuduk kaku
(+)

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax : Opistotonus (+)
Paru
Inspeksi : Simetris (+/+), retraksi (-/-)
Palpasi : Vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler kiri = kanan, wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat di ICS 5
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : Batas jantung ICS 4, linea parasternalis,
linea aksila anterior
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
: Permukaan rata
Auskultasi
: BU (+) Normal
Palpasi
: Supel (+), NTE (+), Defans Muscular
(+) Kejang Rangsang (+) hepatosplenomegaly (-)

STATUS NEUROLOGIS
RANGSANG MENINGEAL
Kaku Kuduk : (-)
Lasegue sign : (-) / (-)
Kernig sign
: (-) / (-)
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
Brudzinski III : (-)

STATUS NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL
NERVUS OLFAKTORIUS

Daya

Dextra
normosmia

Sinistra
normosmia

Pembauan

NERVUS OPTIKUS

Visus
Lapang
Pandang
Optic disc

Dextra
Sinistra
Normal
Normal
Dalam batas Dalam batas
normal
Tidak

normal
Tidak

diperiksa

diperiksa

STATUS NEUROLOGIS

Ptosis
Pupil

Nervus Okulomotoris
Dextra
(-)

Sinistra
(-)

a. Bentuk

Bulat

Bulat

b. Diameter

2 mm

2 mm

c. Reflex

Cahaya

(+)

(+)

Direk

(+)

(+)

Indirek
Gerak
bola

mata

(+)

(+)

a. Atas

(+)

(+)

b. Bawah

(+)

(+)

c. Medial


Posisi

bola

mata

Dextra

Sinistra

(-)

(-)

(+)

(+)

Stabismu

NERVUS
TROKHLEARIS

s
divergen
Gerakan bola
mata
Medial
bawah

Motorik

Dextra

Sinistra

Mengunyah
Sensibilitas

Minimal

Minimal

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

a. Oftalmiku
s
b. Maksila
c. Mandibul
a
Reflex

NERVUS
TRIGEMINUS


Posisi

NERVUS
ABDUSENS

Dextra

Sinistra

(-)

(-)

(+)

(+)

Dextra

Sinistra

(+)

(+)

at alis

(+)

(+)

b. Menutup

(+)

(+)

gai
Sensorik

a. Daya

(+)

(+)

bola

mata
Strabismus
konvergen
Gerakan bola
mata
Lateral

NERVUS FACIALIS

Motorik
a. Mengangk

mata
c. Menyerin

kecap
lidah

2/3

15

NERVUS
VESTIBULOCHOCLEARIS

Pendengaran

Dextra

Sinistra

a. Test bisik

Tidak

Tidak

b. Test Rinne

dilakukan

dilakukan

Tidak

Tidak

dilakukan

dilakukan

Tidak

Tidak

dilakukan

dilakukan

Tidak

Tidak

dilakukan

dilakukan

Tidak

Tidak

dilakukan

dilakukan

c. Test
Weber
d. Test
Swabach
e. Berdiri
dengan
mata
terbuka

16

NERVUS
GLOSOFARINGEUS
& NERVUS VAGUS

Arkus faring
a.Pasif
b.Gerakan aktif

Sulit
dinilai
Sulit

Uvula

dinilai

a.Pasif

Sulit dinilai

b.Gerakan aktif
Disfonia
Disfagia

Sulit dinilai
(-)
(-)

NERVUS ASSESORIUS

Memaling

Dextra
(+)

Sinistra
(+)

(+)

(+)

kan
kepala
Mengangk
at bahu

NERVUS HIPOGLOSUS
Posisi lidah

Deviasi (-)

Papil lidah

(-)

Atrofi otot lidah

(-)

Fasikulasi lidah

(-)

18

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI
RUJUKAN

SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin

14,1

12 16

g/dL

Hematokrit

43.0

30 55

Eritrosit

4.84

4.2 5.4

jt/uL

Leukosit

9.4

4.8 10.8

rb/uL

Trombosit

326

150 450

rb/uL

RESUME
Seorang pasien laki-laki, 57 dengan keluhan leher kaku dan sakit sejak 4
hari SMRS. Riwayat luka (+) 1minggu SMRS. Setelahnya pasien mengeluh
kaku pada kedua tangan dan kedua kaki, pasien tidak bisa berjalan, tidak
bisa menggerakkan kaki dan tangannya, serta tidak bisa bicara. Keluhan
tersebut memberat dan menyebar ke mulut, punggung dan perut
sehingga pasien tidak bisa membuka mulutnya dan perut kencang seperti
papan. Kejang spontan (+), disfagia (+). Muntah (-), penurunan kesadaran
(-), demam (-). Imunisasi tetanus (-). Riwayat hipertensi (-). Riwayat DM
(-). Pasien sudah 6 hari belum BAB, BAK tidak ada keluhan.
PEMFIS
Keadaan umum kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tekanan
darah 140/90 mmHg, nadi 100x /menit, pernapasan 26x /menit teratur,
Suhu 37,9O, status gizi normal.
Pada pemeriksaan kepala, wajah tampak simetris. Pemeriksaan leher dan
abdomen dalam batas normal, thorax didapatkan rhonki pada kedua
lapang paru.
PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal

DIAGNOSIS

TETANUS GRADE III

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Oksigen 3 L
Pemasangan NGT,
Folley Kateter
Infus RL : D5% 2:2 20
tetes per menit
Injeksi metronidazol
3x1 flacon
Injeksi iv diazepam V
ampul/drip
Intramuskular ATS
20.000 IU
Injeksi ceftriaxon 1x2
gram

Non-Medikamentosa
Menghindari
tindakan/perbuatan
yang bersifat
merangsang,
termasuk rangsangan
suara, cahaya yang
intensitasnya bersifat
intermitten.

ANALISA KASUS

Penegakkan Diagnosis
Riwayat luka yang
terkontaminasi.
Riwayat tidak diimunisasi
atau imunisasi tidak lengkap
Trismus, disfagia, rhisus
sardonikus, kekakuan pada
leher, punggung, dan otot
perut (opisthotonus), rasa
sakit serta kecemasan.
Pada tetanus neonatorum
keluhan awal berupa tidak
bisa menetek.
Kejang umum episodik
dicetuskan dengan rangsang
minimal maupun spontan
dimana kesadaran tetap
baik.

Temuan laboratorium :
Lekositosis ringan
Trombosit sedikit meningkat
Glukosa dan kalsium darah normal
Cairan serebrospinal normal tetapi
tekanan dapat meningkat
Enzim otot serum mungkin
meningkat
EKG dan EEG biasanya normal
Kultur anaerob dan pemeriksaan
mikroskopis nanah yang diambil dari
luka dapat membantu, tetapi
Clostridium tetani sulit tumbuh dan
batang gram positif berbentuk
tongkat penabuh drum seringnya
tidak ditemukan. - Kreatinin
fosfokinase dapat meningkat karena
aktivitas kejang (> 3U/ml)

N
O

ANALISA KASUS
TEORI

KASUS

Definisi
Menurut Sir Wiliam Gower (1988)
tetanus adalah penyakit pada
susunan saraf yang ditandai
dengan spasme tonik persisten
disertai serangan yang jelas dan
keras. Spasme hampir selalu
terjadi pada otot leher dan rahang,
menyebabkan penutupan rahang
(trismus, lockjaw), dan melibatkan
otot-otot batang tubuh melebihi
otot ekstremitas. Onsetnya selalu
akut dan menyebabkan kematian
yang tinggi.

Masa inkubasi kuman C. tetani dari

mulai terjadinya luka hingga
menimbulkan gejala klinis yang
pertama berkisar antara 7-14 hari.
Periode onset adalah waktu yang
dibutuhkan dari mulai terjadinya

Pada kasus terdapat

Pasien mengeluh leher kaku dan

sakit sejak 4 hari SMRS.

Pasien memiliki riwayat luka

trauma yaitu terkena parang
sejak 1 minggu yang lalu
sebelum masuk rumah sakit.

N
O

ANALISA KASUS
TEORI

KASUS

Gejala Klinis
Rigiditas abdomen, seringkali
disebut sebagai perut papan
Kontraksi otot wajah
menyebabkan ekspresi wajah
yang khas disebut dengan
rhisus sardonicus atau rhisus
smile
Kontrkasi otot rahang dan leher
menyebabkan retraksi kepala
Trismus atau disebut juga
lockjaw, disebabkan oleh
kontraksi berat dari otot
masseter
Spasme otot menelan
menyebabkan disfagia
Spasme otot pada batang tubuh
disebut opistotonus dapat
menyebabkan kesulitan
bernapas akibat berkurangnya
komplians otot dinding dada
Otot ekstermitas terpengaruh
terakhir kali, namun biasanya

ANAMNESIS
Pada kasus, ditemukan gejala klinis
berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik:
Leher kaku dan sakit
Pasien tidak bisa berjalan, tidak bisa
menggerakkan kaki dan tangannya
Pasien sulit membuka mulut sehingga
tidak bisa bicara
Pasien mengalami kesulitan menelan
Memberat dan menyebar ke mulut,
punggung dan perut sehingga pasien
tidak bisa membuka mulutnya dan
perut kencang seperti papan.
Pasien juga mengeluh seluruh tubuh
terasa nyeri, sulit menelan dan nafas
terasa sesak.
Selain itu pasien juga mengaku
spasme yang terjadi secara tiba-tiba
tanpa ada rangsangan

NO

ANALISA KASUS
TEORI

KASUS

Gejala Klinis
Spasme otot pada batang tubuh
disebut opistotonus dapat
menyebabkan kesulitan bernapas
akibat berkurangnya komplians otot
dinding dada

ANAMNESIS
Pasien juga mengeluh seluruh tubuh terasa
nyeri, sulit menelan dan nafas terasa
sesak.
Selain itu pasien juga mengaku spasme
yang terjadi secara tiba-tiba tanpa ada
rangsangan

PEMERIKSAAN FISIK
Trismus (+) <1
Rhisus sardonikus (+)
Opistotonus (+)
Defans muscular (+)
Tanda vital
Suhu
: 37,90C
Nadi
: 100x/menit, reguler
Nafas
: 26 x/menit, reguler
Tekanan darah
: 140/90 mmHg

ANALISA KASUS

O\

TEORI
3 GRADING
Derajat penyakit tetanus menurut modifikasi
dari klasifikasi Abletts :
Grade I (ringan)
Trismus ringan sampai sedang, kekakuan
umum, spasme tidak ada, disfagia tidak ada
atau ringan, tidak ada gangguan respirasi.
Grade II (sedang)
Trismus sedang dan kekakuan jelas, spasme
hanya sebentar, takipneu dan disfagia ringan
Grade III (berat)
Trismus berat, otot spastis, spasme spontan,
takipneu, apnoeic spell, disfagia berat,
takikardia dan peningkatan aktivitas sistem
otonomi
Grade IV (sangat berat)
Derajat III disertai gangguan otonomik yang
berat meliputi sistem kardiovaskuler, yaitu
hipertensi berat dan takikardi atau hipotensi
dan bradikardi, hipertensi berat atau
hipotensi berat. Hipotensi tidak berhubungan
dengan sepsis, hipovolemia atau penyebab

KASUS

Pada kasus merupakan

Tetanus Grade III (berat)
Trismus berat, otot
spastis, spasme spontan,
takipneu, apnoeic spell,
disfagia berat, takikardia
dan peningkatan aktivitas
sistem otonomi

N
O

ANALISA KASUS
TEORI

KASUS

TATALAKSANA

Pada kasus ditemukan :

Hemoglobin
14,1
Temuan laboratorium :
Hematokrit 43.0
Eritrosit
4.84
- Lekositosis ringan
Leukosit
9.4
- Trombosit sedikit meningkat
Trombosit 326
- Glukosa dan kalsium darah normal

- Cairan serebrospinal normal tetapi Lab : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

tekanan dapat meningkat

- Enzim otot serum mungkin meningkat
- EKG dan EEG biasanya normal
-

Kultur

anaerob

dan

pemeriksaan

mikroskopis nanah yang diambil dari luka

dapat

membantu,

tetapi

Clostridium

tetani sulit tumbuh dan batang gram

positif berbentuk tongkat penabuh drum
seringnya tidak ditemukan. - Kreatinin
fosfokinase

dapat

meningkat

karena

ANALISA KASUS

TEORI
5 TATALAKSANA
Penatalaksanaan tetanus berupa :
1. Eradikasi bakteri kausatif :
Penggunaan antibiotic metronidazole
500mg per oral atau IV selama setiap
6 jam selama 7-10 hari.
2. Netralisasi toksin yang belum terikat
:
Imunisasi pasif dengan HTIG 500 unit
atau ATS dengan dosis 10.000 IU
diberikan IM
3. Terapi suportif selama fase akut:
Diazepam 0,5-10 mg/kg untuk dewasa
atau sebagai berikut
Spasme ringan : 5-20 mg po setiap 8
jam bila perlu
Spasme sedang 5-10 mg i.v bila perlu,
tidak melebihi dosis 80-120mg dalam
24 jam atau dalam bentuk drip
Spasme berat 50-100mg dalam 500 ml
dextrose 5% dan diinfuskan dengan
kecepatan 10-15mg/jam diberikan/24
jam

KASUS

Pada kasus telah ditatalaksana

dengan :
Medikamentosa
Oksigen 3 L
Pemasangan NGT, Folley
Kateter
Infus RL : D5% 2:2 20 tetes per
menit
Injeksi metronidazol 3 x 500mg
Injeksi iv diazepam V
ampul/drip
Intramuskular ATS 20.000 IU
Injeksi ceftriaxon 1x2 gram
Debridement Luka

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Definisi Tetanus adalah penyakit yang mengenai sistem

saraf yang disebabkan oleh tetanospasmin yaitu
neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.

Clostridium tetani

Etiologi

Waktu inkubasi 7 hari (range 3 21 hari)

Pewarnaan pus dari infeksi

anaerob campuran. Setidaknya
tampak 3 jenis Clostridia pada
pewarnaan.

Gambaran mikro elektron dari

bentuk vegetatif sel Clostridium
tetani

Virulensi & Patogenositas

Eksotoksin :
Tetanus toxin /
tetanospasmin
Tetanolisinfungsinya
belum diketahui

spora masuk melalui luka suasana anaerob bentuk vegetatif C.tetani

toksin

Tetanospasmin awalnya berikatan dengan saraf tepi motorik.

Diangkut melalui akson melewati celah sinaps hingga mencapai CNS

(retrograde)

Hambat pelepasan NT inhibitor (glisin dan GABA) spasme otot

generalisata

Sumber lain menyebutkan bahwa toksin dihasilkan dan disebarluaskan

melalui pembuluh darah dan limfatik.

GEJALA KLINIS
Rigiditas Otot
Rahang lockjaw
Wajah risus sardonicus
Leher, faringeal disfagia
Abdomen perut papan
Punggung opistotonus

Spasme Otot
Nyeri
Diprovokasi atau spontan
Komplikasi ruptur tendon, dislokasi sendifraktur, respiratory arrest

Ketidakstabilan Otonom
Bradikardi / takikardi
Hipotensi / hipertensi
Hipersalivasi
Hiperhidrosis
Stasis lambung dan ileus

Risus sardonicus,
gambaran alis tertarik ke
atas, sudut mulut tertarik
keluar dan ke bawah, bibir
tertekan kuat.

The back muscles are

more powerful, thus
creating the arc backward
OposthotonusbySir
CharlesBell,1809.

Cephalic tarsal position

Tipe Tetanus
lokal, sefalik, umum, neonatal
Tetanus lokal: kontraksi otot terus menerus di area
anatomi yang sama dengan area luka, mereda setelah
beberapa minggu, sangat jarang berakibat fatal, gejala
lebih ringan daripada tetanus tipe umum walaupun
biasanya tetanus lokal mendahului tetanus umum.

Tetanus Sefalik : timbul akibat infeksi telinga atau

cedera pada kepala, gejala yang timbul berupa kontraksi
otot wajah.

JARANG

Tipe Tetanus
lokal, sefalik, umum, neonatal
Tetanus Umum :
-

Pola descending : lockjaw kekakuan leher disfagia

kekakuan otot abdomen dan punggung
Spasme berlangsung selama 3 4 minggu, penyembuhan
dapat mencapai berbulan-bulan
Kematian terjadi bila spasme melibatkan otot pernapasan

Tetanus Neonatal:
-

Bentuk dari tetanus tipe umum yang terjadi pada neonatus

tanpa imunitas pasif karena ibu belum melakukan imunisasi
preventif
Biasanya bersumber dari infeksi umbilikus akibat
penggunaan alat persalinan yang tidak steril
LEBIH
SERING !

DIAGNOSIS

Berdasarkan dari anamnesis dan gejala klinis pasien khas

tetanus.
Adanya luka yang mendahului
Kejang tetanik, disfagia, risus sardonicus, opistotonus
Uji spatula (+)

Laboratorium :
Kultur C.tetani dari area luka, namun hasil yang negatif
tidak menyingkirkan diagnosis (hanya 2/3 yang positif) /
false negative)
Antibodi tetanus
Tes lainnya untuk menyingkirkan DD (meningitis, rabies,
keracunan strichnine, perdarahan subarachnoid)
SGOT, CPK, Urin

TATALAKSANA
2

Netralisasi toksin
yang tidak terikat

Eliminasi sumber
tetanospasmin

3
Suporti
f

ELIMINASI TETANOSPASMIN
Debridement luka
Antibiotika
Metronidazole IV / oral
500 mg / 6 jam selama 7-10 hari

Penicillin Procain IV
1,2 juta U tiap 8 jam selama 5 hari
50.000 100.000 U/kgBB/hari (anak)

Tetracycline
50 mg/kgBB/hari tiap 6 jam selama 10 hari

NETRALISASI TOKSIN
Antitoksin
HTIG IM
Dosis total 3.000 10.000 U
500 U

ATS

100.000 200.000 U
Hari I 50.000 U IV
Hari II 60.000 U IV
Hari III 40.000 U IV

Thwaites CL, Yen LM. Tetanus. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM, editors. Textbook of Critical Care. 5th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2005.p.1401-4.
Mahadewa TGB, Maliawan S. Diagnosis & Tatalaksana Kegawat Daruratan Tulang Belakang.Jakarta: CV Sagung Seto;2009.
5. Edlich RF, Hill LC, Mahler CA, Cox MJ, Becker DG, Horowitz JH, et al. Management and prevention of tetanus. Niger J Paed. 2003;13(3):13954.

Obat sedatif
Diazepam
0.1 0.3 mg/kgBB/kali dengan interval 2-4 jam sesuai
gejala klinis
Phenobarbital (gangguan otonom)
120-200 mg IV
Chlorpromazine
50 150 mg tiap 4-8 jam IM
Atracurium / Vecuronium + IPPV
Magnesium sulfat (gangguan otonom)
Loading dose 5 g (atau 75 mg/kgBB) IV
Lanjut 1 3 g/jam sampai spasme terkontrol /
konsentrasi serum 2-4 mmol/L

Edlich RF, Hill LC, Mahler CA, Cox MJ, Becker DG, Horowitz JH, et al. Management and prevention of tetanus. Niger J Paed. 2003;13(3):139-54.
10. Farrar JJ, Yen LM, Cook T, Fairweather N, Binh N, Parry J, et al. Neurological aspects of tropical disease: tetanus. J Neurol Neurosurg
Psychiatry.2000;69:292-301.

KOMPLIKASI
Laryngospasm
Fraktur
Hipertesi
Infeksi

nosokomial
Pulmonary embolism
Aspirasi
Kematian

PROGNOSIS
Prognosis tetanus ditentukan berdasarkan beratringannya gejala, masa inkubasi, status imunisasi.